下消化道出血(lower-gastrointes课件

1、下消化道出血下消化道出血( )瑞安市中医院孙余挺定义定义()u 下消化道出血指屈氏()韧带以下的消化道，包括小肠，大肠引起的出血u 小肠出血比大肠出血少见，但诊断较为困难u近年来由于检查手段増多及治疗技术的提高，下消化道出血的病因诊断率有了明显提高，急性大出血病死率亦有所下降 病因肿瘤恶性肿瘤有癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维肉瘤等良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤、囊性淋巴管瘤、粘液瘤等息肉腺瘤性息肉幼年性息肉及幼年性息肉病综合征肠道原发疾病肠道原发疾病 . .炎症性病变炎症性病变 p 引起出血的感染性肠炎有肠结核、肠伤寒、菌痢及其他细菌性肠炎等p 寄生虫感染

2、有阿米巴、血吸虫、兰氏贾弟鞭毛虫所致的肠炎，由大量钩虫或鞭虫感染p抗生素相关性肠炎、坏死性小肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等p非特异性肠炎有溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠非特异性孤立溃疡等 . ， . ， . 血管病变血管病变 n 血管瘤n 毛细血管扩张症n静脉曲张(门静脉高压所引起可位于直肠、结肠和回肠末段)n血管畸形(其中结肠血管扩张常见于老年人，为后天获得，常位于盲肠和右半结肠，可发生大出血)p憩室(其中小肠 憩室)p肠重复畸形p肠气囊肿病(多见于高原居民)p肠套叠p肛门病变 p痔p肛裂肠壁结构性病变肠壁结构性病变 . ( ).全身疾病累及肠道全身疾病累及肠道 白血病和出血疾病风湿性疾病如系

3、统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、 病等尿毒症性肠炎恶性组织细胞病下消化道出血的最常见原因下消化道出血的最常见原因u 大肠癌和大肠息肉u 肠道炎症性病变，其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血u不明原因出血( )是指常规内镜检查(胃镜和结肠镜)不能确定出血来源的持续或反复消化道出血，多为小肠的肿瘤、 憩室和血管病变 诊断除外上消化道出血除外上消化道出血 u 下消化道出血多为血便或暗红色大便，不伴呕血u 上消化道大出血亦可表现为暗红色大便u遇此类情况，应常规作胃镜检查除外上消化道出血u高位小肠及右半结肠出血，如血在肠腔停留较 久亦可呈柏油样病史(年齢 )老年患者以

4、大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎多见儿童以 憩室、幼年性息肉、感染性肠炎、血液病多见下消化道出血的定位及病因诊断下消化道出血的定位及病因诊断出血前病史 .结核病、血吸虫病、腹部放疗史可引起相应的肠道疾病.动脉硬化、口服避孕药可引起缺血性肠炎.在血液病、风湿性疾病病程中发生的出血应考虑原发病引起的肠道出血粪便颜色和性状 血色鮮红，附于粪表面多为肛门、直肠、乙状结肠病变，便后滴血或喷血常为痔或肛裂右侧结肠出血为暗红色或猪肝色，停留时间长可呈柏油样便小肠出血与右侧结肠出血相似，但更易呈柏油样便粘液脓血便多见于菌痢、溃疡性结肠炎，大肠癌特别是直肠、乙状结肠癌有时亦可出现粘液脓血便伴随症状 伴有发热见于

5、肠道炎症性病变，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及风湿性疾病引起的肠出血亦多伴发热伴不完全性肠梗阻症状常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌,往往伴有不同程度腹痛不伴有明显腹痛的多见于息肉、未引起肠梗阻的肿瘤、无合并感染的憩室和血管病变管病变体格检查体格检查 p 皮肤粘膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张；浅表淋巴结有无肿大p 腹部检查要全面细致，特别注意腹部压痛及腹部包块p一定要常规检查肛门直肠，注意痔、肛裂、瘘管；直肠指检有无肿物实验室检查实验室检查 u 血、尿、粪便及生化检查u 疑伤寒者作血培养及肥达试验u疑全身性疾病者作相应检查u疑结核者作结核菌素试验 影像学检查结肠镜检查结

6、肠镜检查u 是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法u 其优点是诊断敏感性高、可发现活动性出血、结合活检病理检查可判断病变性质 线钡剂造影线钡剂造影 n 线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变，一般主张进行双重气钡造影n 其优点是普及，患者较易接受n缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症性病变容易漏诊，有时无法确定病变性质优势优势扫描速度快扫描速度快图像质量高图像质量高检查费用较低检查费用较低病变更加直观病变更加直观更易为医生和患者所接受更易为医生和患者所接受 缺点缺点电离辐射电离辐射 次检查放射剂量次检查放射剂量 优势优势多参数序列扫描多参数序列扫描多平面图像显示多平面图像显示无电离辐射无电离辐

7、射病变活动期评价病变活动期评价缺点缺点扫描速度慢扫描速度慢不易为医生和患者所接受不易为医生和患者所接受禁忌症相对多禁忌症相对多 节段性肠壁增厚节段性肠壁增厚肠壁分层肠壁分层溃疡溃疡梳样征梳样征淋巴结淋巴结瘘管和脓肿瘘管和脓肿狭窄狭窄脂肪爬行征脂肪爬行征：亮腔技术：亮腔技术：黑腔技术：黑腔技术适用于: 内镜检查 和 线钡剂造影不能确定的不明原因出血因严重出血或其他原因不能进行内镜检查者方法： 锝标记的患者自体红细胞，然后腹部扫描，出血速度 时，出血部位溢出形成浓染区，由此可判断出血部位特点：创伤少，存在假阳性和定位错误，用于初歩出血定位本检查对 憩室合并出血有重要诊断价值，异位胃粘膜对锝有浓集作

8、用放射性核素扫描放射性核素扫描适用于: 内镜检查和 线钡剂造影不能确定的不明原因出血因严重出血或其他原因不能进行内镜检查者出血量 时，可以发现造影剂在出血部位溢出，有比较准确的定位价值选择性腹部血管造影选择性腹部血管造影小肠镜检查小肠镜检查 n 明确出血部位n 内镜下活检n内镜下治疗胶囊内镜检查胶囊内镜检查u 患者吞服胶囊内镜后u 内镜在胃肠道拍摄的图像通过无线电发送至体外接收器进行图像分析u初歩研究显示其阳性检出率高于小肠镜检查吞棉线试验吞棉线试验 u 约 米长的白色棉线，让患者吞入u 末端固定在患者衣领u该检查可检出上段空肠以上的出血u 小时后拉出棉线，测量门歯至胆染 距离和血染距离，可大

9、致推测出血部位手术探查手术探查 u 各种检查不能明确出血u 持续大出血危及患者生命u有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶下消化道出血的诊断歩骤下消化道出血的诊断歩骤 n 症状、体征n 实验室检查n 线小肠钡剂造影检查n结肠镜全结肠检查p不明原因消化道出血，出血停止期：p小肠钡灌双重气钡造影是诊断的主要手段p有条件可作小肠镜p胶囊内镜检查；p不明原因消化道出血在出血发作期：p应及时作 锝标记红细胞静脉注射腹部核素扫描p腹腔动脉造影，以期发现出血部位及病p出血不止危及生命者行手术探查，探查时可辅以术中内镜检查下消化道出血的诊断歩骤下消化道出血的诊断歩骤

10、 治疗原则治疗原则u 补充血容量u 抗休克u病因治疗u止血治疗n禁食，卧位休息n保持呼吸道通畅，必要时吸氧n立即建立输液通道n心电监护，监测、尿量及神志变化n观察便血与黒粪情况n备血、査、红细胞压积与n必要时行中心静脉压测定一般治疗一般治疗紧急输血指征: 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快失血性休克血红蛋白低于 或 血细胞比容低于 补充血容量补充血容量p临床表现：、尿量、口渴、颈静脉充盈p 补足颈静脉充盈良好p 不足颈静脉完全塌陷p中心静脉压：正常 p 输液过量p尿量：正常人每小时尿量p 达到入量足够p 仍少补液不足补液量是否充分的判断指标补液量是否充分的判断指标 药物治疗 左半结肠出血凝血酶保留灌肠 血管活性药物应用 血管加压素维持静点 生长抑素维持静点 如作动脉造影，可在造影完成后动脉滴注血管加压素 , 对右半结肠及小肠出血止血效果优于静脉给药治疗治