社区获得性肺炎基地

1、社区获得性肺炎CAPcommunity-acquired pneumonia 肺炎的分类：1.解剖分类：大叶性、小叶性、间质性2.病因分类：感染性、非感染性理化因素、过敏3.患病环境分类：社区获得性肺炎、医院获得性肺炎概述社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在院外罹患的感染性肺本质含肺泡壁炎症，包括具有明确埋伏期的病原体感染而在入院后平均埋伏期内发病的肺炎。概述CAP是威胁人类安康的常见感染性疾病之一其致病原的组成和耐药性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。在中国每年因CAP死亡的约12.5万人，占CAP患者的

2、5%。虽然抗生素广泛应用，新的抗生素不断问世，但是CAP的病死率并无明显下降，仍是感染性疾病死亡的首要原因。CAP曾被称为“人类死亡的船长。因此，CAP仍然是临床需要重视的呼吸系统疾病。男，30岁发热5天，咳嗽3天体温最高38.5，畏寒，咽痛，咳嗽 咳痰查体： T：36.2，双肺音粗，未及干湿罗音院前03.30第1天04.01第2天04.02第5天04.05WBC6.93.6N%55.251CRP13.2PCTPCT0.05肺炎支原体肺炎支原体1:320胸片右肺中叶肺炎右肺中叶肺炎右肺中叶肺炎右肺中叶肺炎胸CT右肺中叶、下叶炎症治疗可乐必妥2天可乐必妥问 题1. 假如病人要求在门诊治疗，你认为

3、是否可以？2. 如你是主管医师，你怎样来选择抗生素用药？3.如何确定何时可以出院？社区获得性肺炎的诊断1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病症加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛3.肺实变体征和或湿性啰音4.WBC10*109/L或7mmol/L3、R- respiratory rate呼吸频率30次/分4、B- blood pressure低血压收缩压65岁CURB-65评分系统每一项到达标准得1分2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICU得分 死亡率%4 405 57PSI评分系统PSI评分系统包括居住地、合并症、体格检查、实验室检查等指标PSI评分系统指标指标得分得分指标指标得分得分护

4、理之家居住10体温125次/min10肝病20脉搏125次/min10充血性心力衰竭10PH7.3530肾脏病10BUN30mg/dL(1mmol/L) 20 脑血管疾病10Na+130mmol/L20神志改变20Glu250mg/d(14mmol/L)10呼吸30次/min20PaO260mmHg10收缩90mmHg20胸腔积液10PSI评分系统当分值小于等于90时，病人可以在社区或门诊治疗分值大于等于91时，说明病情严重，必须住院治疗。得分分级死亡率%130526.7重症社区获得性肺炎 IDSA/ATS 2007主要标准主要标准需要进展有创机械通气需要进展有创机械通气感染性休克，需要应用血

5、管活性药物感染性休克，需要应用血管活性药物次要标准次要标准呼吸频率呼吸频率30次次/分分低氧血症：低氧血症：PaO2/FiO2250mmHg多肺叶浸润多肺叶浸润意识模糊意识模糊/定向力障碍定向力障碍WBC4*109/L血小板计数血小板计数100*109/L低体温核心体温低体温核心体温30次/分3.PaO260mmHg,或PaO2/FiO2300，需要机械通气4.动脉收缩压90mmHg6.X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%7.少尿：尿量20ml/h,或65岁存在以下根底疾病或相关因素之一：A12存在以下异常体征之一：A6存在以下实验室和影像学异常之一：A7CAP住院治疗标

6、准根底疾病或相关因素：A123.慢性心、肾功能不全10. 器官移植术后CAP住院治疗标准异常体征：A61.呼吸频率30次/分2.脉搏120次/分3.收缩压90mmHg4.体温20*109/L或4*109，或中性粒细胞计数1*109/L；呼吸空气时PaO260mmHg、PaO2/FiO250mmHg；血肌酐106umol/L或尿素氮7.1mmol/L；血红蛋白90g/L或血细胞比容0.30；血浆白蛋白25%的地区，假如病人没有根底疾病，可考虑用2.推荐的药物。CAP的经历性抗生素选择推荐住院普通病房治疗呼吸奎诺酮类强烈推荐，证据等级I内酰胺类+大环内酯类强烈推荐，证据等级ICAP的经历性抗生素选

7、择推荐本卷须知以上推荐需根据当地社区获得性肺炎的病原学流行和耐药情况进展调整；左氧氟沙星每日推荐的剂量750mg在我国尚未获得批准，国内有每日500mg的剂量可用。CAP的经历性抗生素选择推荐住院ICU治疗A.-内酰胺类药物头孢噻肟、头孢曲松、氨比西林/舒巴坦结合阿奇霉素强烈推荐，证据等级II或氟喹诺酮强烈推荐，证据等级I；青霉素过敏者，推荐呼吸奎诺酮+氨曲南B. 假单胞菌属感染：使用抗肺炎链球菌，抗假单胞菌活性的-内酰胺类药物哌拉西林/三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，或者美罗培南结合环丙沙星或左氧氟沙星或者上述-内酰胺类药物+氨基糖甙类/阿奇霉素或者上述-内酰胺类药物+氨基糖甙类/抗肺炎球菌的氟喹诺酮类C.对CA-MRSA感染：加用万古霉素或利奈唑胺。 小 结 确定致病菌的种类是决定选择抗生素的前提。 细菌培养和药敏试验结果是最常用确实定致病菌种类的方法，但其需要较长培养时间、培养阳性率低下等缺陷限制了其使用，因此经历性选择抗生素对于临床医师来说非常重要。u抗生素选择的经历来自于对病原体微生物、抗生素药物及感染性疾病的深化认识加强根底知识学习u来自于部分地区最新的循证医学的证据注意理解知识进展u也来自于自己大量的临床理