第二节心力衰竭病人的护理

1、慢性心衰慢性心衰根本病因和常见诱因根本病因和常见诱因身体状况身体状况用药护理及安康指导用药护理及安康指导急性心衰急性心衰临床表现及抢救要点临床表现及抢救要点教学要求教学要求心力衰竭心力衰竭定义定义： 各种心脏病各种心脏病心肌收缩力下降 心排血量减少 肺循环淤血体循环淤血是一组临床综合征不仅局限于心脏病的根底 心室功能的决定因素每搏输出量前负荷收缩性心输出量心率 - 左心室收缩的协调性 - 左室壁的完整性 - 瓣膜功能完好后负荷分类：急性心衰慢性心衰：最终归宿，主要死因全心衰右心衰 左心衰按发生部位按起病急缓 病因急性心力衰竭 急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组

2、织器官灌注缺乏和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。 流行病学20%的急性心衰是首次就诊的急性心衰是首次就诊预后差，住院病死率预后差，住院病死率3%，3年病死率年病死率30%，5年病死率年病死率60%。出现肺水肿的病死率更高出现肺水肿的病死率更高正确及时的抢救是进步生存率的唯一途径正确及时的抢救是进步生存率的唯一途径 急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿，开展极为迅速，且非常危险。病人突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰(可有也可无)。 呼吸频率常达每分钟3040次

3、，心尖区可闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。严重者出现心源性休克甚至死亡。 左心衰竭临床病症和体征一般护理 1体位 立即协助病人取坐位，双腿下垂。 2氧疗 给予高流量68L/min鼻导管吸氧，经50%乙醇湿化吸入。假如病人不能耐受，可降低乙醇浓度至30%或给予间歇吸入。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。抢救措施抢救配合 迅速开放静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反响。 1吗啡 遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应用1次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压下降等不良反响。推注 2利尿剂

4、 遵医嘱静脉注射呋塞米，4h后可重复1次。观察尿量和血压变化。严密观察出入量，保证出量入量500-1000ml 3血管扩张剂 遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉输液，每5min测量1次血压，有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整药物剂量，维持收缩压在100mmHg左右。 硝普钠含氰化物，连续使用不应超过24h。因其见光易分解，应现配现用，避光输入。 4洋地黄制剂 适用于快速心房颤抖或有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。遵医嘱毛花苷丙缓慢静脉注射，首剂，2h后可酌情再给。 5氨茶碱 可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。参加5%葡萄糖20ml内缓慢静脉注射。 6. 主动

5、脉球囊反搏术：延长抢救时间一大学生，男。一大学生，男。18岁，因胸痛胸闷心悸气促，岁，因胸痛胸闷心悸气促，3小时入院，近一周咳嗽，入院前一天发热。体察：小时入院，近一周咳嗽，入院前一天发热。体察：BP60/40mmhg，神清，面色苍白，双肺，神清，面色苍白，双肺-，心率，心率132次次/分，律齐，心音低钝。急诊心电图室性心动过速，频率分，律齐，心音低钝。急诊心电图室性心动过速，频率135次次/分。心肌酶，肌钙蛋白均明显增高。立即静注胺碘酮分。心肌酶，肌钙蛋白均明显增高。立即静注胺碘酮150mg，再，再450mg静脉泵入。无效心室率静脉泵入。无效心室率130次次/分。血压仍分。血压仍60/30m

6、mhg， 心内科会诊医生认为血压太低，提出并使用多巴胺提升血压，立即予多巴胺心内科会诊医生认为血压太低，提出并使用多巴胺提升血压，立即予多巴胺20mg静脉注射，静注多巴胺后室速率静脉注射，静注多巴胺后室速率立即升至立即升至210次次/分，再予静注利多卡因分，再予静注利多卡因100mg次，无效，然后次，无效，然后150焦耳双向波除颤，心律未恢复。焦耳双向波除颤，心律未恢复。5分分钟后室颤死亡。钟后室颤死亡。慢性心力衰竭根本病因：原发心肌损害心脏负荷过重缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病容量负荷前负荷过重压力负荷后负荷过重感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因感染：呼吸道感染是最常见、

7、最重要的诱因心律失常：主要为快速室率的房颤心律失常：主要为快速室率的房颤过度劳累、情绪冲动过度劳累、情绪冲动饮食未控制饮食未控制血容量增加：量和速度和根底血容量增加：量和速度和根底水电酸碱失衡水电酸碱失衡妊娠分娩妊娠分娩治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等慢性心力衰竭(一)、诱因：慢性心力衰竭二、身体状况：左心衰：肺淤血心排量降低右心衰：体循环静脉淤血压力增高全心衰：左右 病症：左心衰：肺淤血心排量降低1.呼吸困难 2.咳嗽、咯痰、咯血： 痰多为白色浆液性泡沫状、偶见痰中带血丝；扩张的血管破裂大咯血。3.心排量缺乏： 乏力、疲倦、

8、嗜睡、少尿等。 体征：心脏体征： 根底心脏病体征、心脏扩大 HR、奔马律、P2亢进分裂、交替脉肺部体征：两肺底湿啰音中下肺底湿啰音 两肺满布干湿啰音或哮鸣音病症：右心衰：体循环静脉淤血脏器淤血胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿增多体征：体征： 1. 颈静脉征：颈静脉征： 颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、 肝颈静脉返流征更具特征性。肝颈静脉返流征更具特征性。 2.肝大和压痛：肝大和压痛： 3.水肿：右心衰典型体征水肿：右心衰典型体征 4. 心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流

9、性杂音肝颈静脉怒张肝肿大全心衰竭 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，病症改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的病症和体征 。级别体力活动静息状态症状（疲劳、心悸、气喘或心绞痛等）级不受限无症状一般体力活动不引起心功能代偿期级轻度受限无症状日常体力活动引起度或轻度心衰级明显受限无症状低于日常体力活动引起度或中度心衰级丧失有症状任何体力活动均加重度或重度心衰NYHA-纽约心脏病协会心功能分级六分钟步行试验六分钟步行试验 要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测

10、定6min的步行间隔 。 间隔 150m 为重度心功能不全； 150-425m 为中度心功能不全； 426-550m 为轻度心功能不全。 本试验用以评价心脏的储藏功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。 三心理三心理-社会状况社会状况 心力衰竭病人由于长期的疾病折磨和体力活动受限，影响正常工作和生活，常使病人焦虑不安、内心力衰竭病人由于长期的疾病折磨和体力活动受限，影响正常工作和生活，常使病人焦虑不安、内疚、绝望，甚至恐惧。家属和亲人可因长期照顾病人而无视病人的心理感受。疚、绝望，甚至恐惧。家属和亲人可因长期照顾病人而无视病人的心理感受。 X X线检查：心影大小、肺淤血、线检查：心影大小、肺淤血、k

11、erleyBkerleyB线线超声心动图：心脏构造等，射血分数超声心动图：心脏构造等，射血分数有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。四实验室检查：治疗目的：治疗目的：缓解病症；缓解病症；进步生活质量；进步生活质量；阻断神经内分泌激活阻断神经内分泌激活和心室重塑；和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命。延长病人寿命。治疗原那么：治疗原那么：积极治疗原发病，积极治疗原发病，控制诱因；控制诱因；减轻心脏负荷；减轻心脏负荷；增强心肌

12、收缩力。增强心肌收缩力。五治疗要点：常用药物v1 1、利尿剂排钾、保钾、利尿剂排钾、保钾v2 2、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI )( ACEI )v3 3、洋地黄类药物、洋地黄类药物v4 4、受体阻滞剂受体阻滞剂v5 5、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂ARBARB气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水 钠潴留有关活动无耐力 与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒护理诊断：气体交换受损措施： 1休息与体位 2给氧:2 4 L/min 3使用血管扩张剂 4减少机体耗氧 5呼吸状况监测护理措施： ACEI：治疗心衰的基石和

13、首选药物：治疗心衰的基石和首选药物 作用机制：作用机制： 抑制心肌重塑，改善预后抑制心肌重塑，改善预后 代表药物：卡托普利、贝那普利、培哚普利等代表药物：卡托普利、贝那普利、培哚普利等 适应症：所有病人除非有禁忌症或不能耐受适应症：所有病人除非有禁忌症或不能耐受 应无限期、终生应用应无限期、终生应用 禁忌症：双侧肾动脉狭窄；禁忌症：双侧肾动脉狭窄；Scr3mg/dl 高血钾；低血压高血钾；低血压 不良反响：咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。不良反响：咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦、颉沙坦等。血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦、颉

14、沙坦等。体液过多措施： 1水肿的评估 2饮食护理：低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多餐，不宜过饱。钠盐应低于5g。 3使用利尿剂的护理 4输液护理: 15-30 d/min为宜 5皮肤护理利尿剂：治疗心衰最常用药物机制：抑制Na、Cl重吸收水钠潴留 静脉回流、肺淤血 前负荷 适应症：所有心衰伴液体潴留者常用制剂：类别 名称作用部位每天剂量不 良 反 应排钾类 HCT 速尿远曲小管近端25-100mg低血钾高血糖Henle袢升支20-100mg低血钾 保钾类 螺内酯远曲小管远端20-100mg高血钾v应用利尿剂时应注意：应用利尿剂时应注意：v1、记录、记录24h出入量，定期测

15、量体重和腹围；出入量，定期测量体重和腹围；v2、监测电解质变化；、监测电解质变化；v3、结合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食、结合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食 v 物，或静脉补钾，防止低血钾；物，或静脉补钾，防止低血钾；v4、尽量防止夜间适用利尿剂。、尽量防止夜间适用利尿剂。活动无耐力措施： 1评估心功能状态 2制定活动目的方案级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必 须防止剧烈活动和重体力劳动。级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休 息，可不影响轻体力工作和家务劳动。级：严格限制一般的体力活动，每天有充分休息时间， 但日常生活可以自理或在别人协助下自理。级：

16、绝对卧床休息，取舒适体位，生活由别人照顾。可 在床上做肢体被动运动。 措施： 1预防洋地黄中毒 2观察洋地黄中毒表现 3洋地黄中毒的处理 潜在并发症：洋地黄中毒 具有增强心肌收缩力和减慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，为最常用的强心药物。适应症：中、重度以收缩性功能不全为主的病人。禁忌症：洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、 中、重度房室传导阻滞等病人。洋地黄类药物应用用药本卷须知：严格遵医嘱用药；血药浓度维持在老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并严密观察；禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等结合应用，增加毒性；静脉给药时，用葡萄糖稀释

17、后注射15min，注意观察心率和心律变化；心率低于60次/分应暂停给药，并报告医生。中毒反响：中毒反响：心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律。心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律。胃肠道病症：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。胃肠道病症：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。神经系统病症：黄视、绿视最具特异性神经系统病症：黄视、绿视最具特异性1、立即停用洋地黄；2、停排钾利尿剂；3、补充钾盐；4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠； 5、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。中毒的处理： 保保 健健 指指 导导1 1疾病知识指导：女性避孕，心功能疾病知识指导：女性避孕，心功能、级可妊娠。级可妊娠。2

18、2饮食指导：低盐、少食多餐、预防便秘。饮食指导：低盐、少食多餐、预防便秘。3 3生活指导生活指导4 4用药指导：洋地黄漏服，不应补服，以免中毒。用药指导：洋地黄漏服，不应补服，以免中毒。5 5自我监护指导自我监护指导6 6定期门诊随访定期门诊随访v主诉及病史主诉及病史 患者男性，患者男性，63岁，因活动后气喘岁，因活动后气喘2年，加重伴乏力年，加重伴乏力1周，于年周，于年12月月29日入院。患者日入院。患者2年前出现快走年前出现快走或过度劳累后气喘，连续出现夜间睡眠憋气，休息或坐起后气喘病症缓解。近或过度劳累后气喘，连续出现夜间睡眠憋气，休息或坐起后气喘病症缓解。近1个月上述病症加重，当地医个

19、月上述病症加重，当地医院诊断为慢性心功能不全院诊断为慢性心功能不全,给予口服地高辛给予口服地高辛0.125 mg，1次次/天。入院前天。入院前7天患者自行将剂量增至天患者自行将剂量增至0.5 mg，2次次/天。增加剂量后，患者感病症较前加重，夜间睡眠不能平卧，全身乏力，食欲差，并伴胃部不适，恶心、呕天。增加剂量后，患者感病症较前加重，夜间睡眠不能平卧，全身乏力，食欲差，并伴胃部不适，恶心、呕吐，遂入院。吐，遂入院。v入院检查入院检查 查体示体温查体示体温36.0 ，呼吸，呼吸20 次次/分，血压分，血压110/ 58 mmHg，心率，心率34 次次/分，律不齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及分，律不

20、齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及3/6级收缩期及舒张期杂音，双下肢轻度级收缩期及舒张期杂音，双下肢轻度水肿。实验室检查示，钾水肿。实验室检查示，钾2.9 mmol/L，地高辛血清浓度，地高辛血清浓度5.0 ng/ml。心电图检查示。心电图检查示度房室传导阻滞，频发室度房室传导阻滞，频发室性期前收缩，二联律，心室率性期前收缩，二联律，心室率57次次/分。彩色多普勒超声心动图检查示主动脉瓣中重度狭窄伴中重度关闭分。彩色多普勒超声心动图检查示主动脉瓣中重度狭窄伴中重度关闭不全，升主动脉增宽，左心功能不全，左心室射血分数不全，升主动脉增宽，左心功能不全，左心室射血分数30%。 诊疗经过诊疗经过 诊断为地高辛中毒；心脏瓣膜病，主动脉瓣重度