根本原因分析与纠正措施5大技能培训

1、根本问题分析与纠正措施紫日包装紫日包装 质量技术部：孙国强质量技术部：孙国强 1、什么是问题n当现状与标准或者期望发生了差距，及遇到了问题错误和缺陷。n因为错误是造成缺陷的原因，因此可以通过因为错误是造成缺陷的原因，因此可以通过消除或控制错误来预防缺陷的出现。消除或控制错误来预防缺陷的出现。错误错误缺陷缺陷把离合器当做刹车追尾忘记锁门家中被盗漏关煤气饭烧糊了三个先决命题n人们的错误是自然的事件，所有的人都犯错人们的错误是自然的事件，所有的人都犯错误，无意识的错误不仅是可能的，而且是不误，无意识的错误不仅是可能的，而且是不可防止的可防止的n机器亦然机器亦然n同样的方法，同样的方法，同样的时间和同

2、样的时间和同样的地点，同样的地点，不同的人不同的人n同样的方法，同样的方法，同样的人和同同样的人和同样的地点，不样的地点，不同的时间同的时间n同样的方法，同样的方法，同样的人，不同样的人，不同的地点，不同的地点，不同的时间同的时间n同样的方法，同样的方法，不同的人，不不同的人，不同的地点，不同的地点，不同的时间同的时间错误是如何发生的？1.遗忘：有时当我们不集中精神时我们会忘记事情。遗忘：有时当我们不集中精神时我们会忘记事情。出门时忘记了锁门或关煤气。出门时忘记了锁门或关煤气。2.理解错误：有时在我们熟悉情况前得出错误结论理解错误：有时在我们熟悉情况前得出错误结论时会出错。例如，当不熟悉自动变

3、换器的人踏在时会出错。例如，当不熟悉自动变换器的人踏在刹车上时会认为是离合器。刹车上时会认为是离合器。3.识别错误：有时我们由于看太快或由于太远看不识别错误：有时我们由于看太快或由于太远看不清楚会错误判断局势。例如，将清楚会错误判断局势。例如，将1美圆的钞票误美圆的钞票误认为认为10美圆。美圆。4.新手错误：有时我们由于缺乏经验而产生错误。新手错误：有时我们由于缺乏经验而产生错误。例如，新工人不知操作程序或刚开始熟悉。例如，新工人不知操作程序或刚开始熟悉。5.意愿错误：有时当我们在特定的环境下决定不理意愿错误：有时当我们在特定的环境下决定不理睬某些规那么时会发生错误。例如，由于在视线睬某些规那

4、么时会发生错误。例如，由于在视线内没有车时闯红灯过街。内没有车时闯红灯过街。错误是如何发生的？6.疏忽错误：有时我们会心不在焉并犯错误而疏忽错误：有时我们会心不在焉并犯错误而不知道它们是如何发生的。例如，有些人无不知道它们是如何发生的。例如，有些人无意识的穿过街道而没有注意到亮着红灯。意识的穿过街道而没有注意到亮着红灯。7.迟钝的错误：有时当我们的行动由于判断的迟钝的错误：有时当我们的行动由于判断的延迟而缓慢时我们会犯错误。例如，学习开延迟而缓慢时我们会犯错误。例如，学习开车的人踩刹车较慢。车的人踩刹车较慢。8.缺乏标准导致的错误：有时由于缺乏指引或缺乏标准导致的错误：有时由于缺乏指引或工作标

5、准时会发生错误。例如，由于单个工工作标准时会发生错误。例如，由于单个工人的判断力而出现的测量错误。人的判断力而出现的测量错误。9.意外错误：当设备运行状况与预期不符时会意外错误：当设备运行状况与预期不符时会发生错误。例如机器可能在无警示的情况下发生错误。例如机器可能在无警示的情况下故障。故障。10.成心错误：有些人成心制造错误。犯罪和破成心错误：有些人成心制造错误。犯罪和破坏就是例子。坏就是例子。线是平行的吗能看到什么看到什么了什么方向旋转看法不一样为什么会有黑点前后移动一下谁更高一些。他是谁。在动吗。请说出以下问题的原因和根本原因 8千多个婴儿出现肾结石病症。美国出现金融海啸汶川发生8级地震

6、案例分析n小王与朋友到一家酒店聚餐，在吃饭过程中朋友们发现其左脸有黑手印。其擦了脸后继续吃饭但一会小王左脸又有黑手印。朋友们很奇怪。开始调查返现小王的左手有黑灰，朋友们很快乐发现问题点了。洗手后大家又开始吃饭但一会小王左脸又有黑手印。同时发现小王的左手又有黑灰了，大家开始非常奇怪到底那来的黑灰呢。经过大家调查发现旁边的小李黑西服上有黑灰，小王的左手总放小李的黑西服肩上。大家很快乐终于发现问题了。但一会小王左脸又有黑手印了。旁边的小李黑西服上又有黑灰了，大家又继续查找原因。发现效劳员在上水时水壶的底部碰到小李黑西服的肩部，大家终于找到问题的根本原因了。n1、为什么没有直接找到根本原因。n2、如果

7、你是酒店经理如何实施纠正措施。n3、小王的脸还会有灰吗。n4、如何采取预防措施n什么是纠正措施n纠正措施：为消除已经发生的不合格或者其他不期望情况的原因所采取的措施。n备注一个不合格可以有假设干个原因n 采取纠正措施是为了防止再次发生，而采取预防措施是为了防止发生。n纠正措施与纠正是有区别的n纠正：为消除已经发生的不合格所采取的措施n预防措施;以前已经发生过、或者通过分析现象、数据即将发生的不合格所采取的措施。有效地解决体系审核中发现的问题，是管理工有效地解决体系审核中发现的问题，是管理工作的一个重要内容，它要求管理人员具备分作的一个重要内容，它要求管理人员具备分析问题和解决问题的技能。析问题

8、和解决问题的技能。要从根本上解决问题，就必须对出现问题的原要从根本上解决问题，就必须对出现问题的原因进行深入细致的分析，仅仅分析产生问题因进行深入细致的分析，仅仅分析产生问题的直接原因是不够的，必须找出发生问题的的直接原因是不够的，必须找出发生问题的根本原因，找到问题的根源所在，采取纠正根本原因，找到问题的根源所在，采取纠正措施，杜绝同样的问题再发生。措施，杜绝同样的问题再发生。我们只有知道产生问题的我们只有知道产生问题的“根本原因，才能根本原因，才能制订对策，才能握有解决问题的制订对策，才能握有解决问题的“金钥匙。金钥匙。那么，应该如何对一个问题进行分析呢？首那么，应该如何对一个问题进行分析

9、呢？首先必须弄清什么是直接原因，什么是根本原先必须弄清什么是直接原因，什么是根本原因。因。根本原因的意义 产生纠正和/或临时行动； 产生纠正行动和/或永久行动； 纠正行动和永久行动的结果，产生预防行动我们的现状：PDCA循环QC小组8D6西格玛n1、问题描述调查n2、临时控制措施n3、根本问题分析n4、纠正措施n5、预防措施n6、验证阶段2、事件分析流程2、事件调查：收集证据、人员访谈4、分析确定人的故障或设备 故障 任务分析（适用于人因事件） 屏障分析（适用于人因事件） 变化分析5、分析故障发生的原因，构建原 因因素图（对设备，也叫故障情 景重建） 故障树分析法（故障模式分析） 变化分析、屏

10、障分析6、分析确定根本原因和原因因素7、相关影响分析：其他可能受影响的项目8、制定纠正措施9、纠正行动实施跟踪10、检查纠正行动的有效性3、构建事件时序图（主要用于人因事件）1、事件描述、确定调查范围以车子为例 适当地描述问题今天早上，在我开车上班的时候，车子停在了去上班的半途中。没有其他人受到影响。描述问题的方法1. 只以数据说话只以数据说话:我们可以依次区分和测量我们的能力方法, 期待的结果和实际的结果给我们线索这让我们知道什么是可能和不可能的原因我们知道可以向谁询问信息, 以及这个人在整个过程的作用我们可以在时间上关联系列事件我们可以依次区分和测量我们的能力我们知道要调查什么为什么它是重

11、要的？为什么它是重要的？答复答复(以停车为例以停车为例)问题问题1HOW MNCH有多少件相关的缺陷有多少件相关的缺陷?有多少产品有多少产品, 零件零件? 缺陷本钱缺陷本钱?通过驾驶汽车HOW 怎样发现的呢怎样发现的呢?什么方法? (测量 补充)上班的半途中WHERE在哪里发现的呢在哪里发现的呢?库存? 装配线? 来料检查?我, 最终用户WHO谁发现这个缺陷谁发现这个缺陷?施耐德? 客户? 生产线/质量监控人员?今天早上WHAT TAME什么时候发生的呢什么时候发生的呢?日期、时间、班次、频次我不能按时上班了WHY 为什么这是个问题为什么这是个问题?这关系到使用者或顾客车子停住了WHAT 问题

12、是什么问题是什么?发生了什么事?2. 总是比较良品和不良品总是比较良品和不良品:3. 被标准被标准; 被指引。被指引。WHICH真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE 4P TM TRIP UNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE 4P TM TRIP UNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日

13、期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。不良发生在84707(BASE 4P TM TRIP UNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。问题是什么?W真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE 4P TM TRIP UNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日

14、期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。不良发生在84707(BASE 4P TM TRIP UNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。为什么这是个问题?W真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE 4P TM TRIP UNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功

15、能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。不良发生在84707(BASE 4P TM TRIP UNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。什么时候发生的?W真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE 4P TM TRIP UNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产

16、品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。不良发生在84707(BASE 4P TM TRIP UNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。谁发现这个缺陷?W真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE 4P TM TRIP UNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响

17、到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。不良发生在84707(BASE 4P TM TRIP UNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。在哪里发现的呢?W真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE 4P TM TRIP UNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺

18、影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。不良发生在84707(BASE 4P TM TRIP UNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。有多少件相关的缺陷?H真实的问题描述案例不良发生在84707(BASE 4P TM TRIP UNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零

19、件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。没有说明。我们猜测是外观检查发现的，但不能确定。不良发生在84707(BASE 4P TM TRIP UNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。怎样发现的呢?还有其他吗真实的问题描述案例Alex:你好! 经过我们昨天的沟通,已经确认是250A母线零相侧螺

20、丝间距不正确,导致弹簧支架不能安装(见图)。根据最后提出的解决方案,我们需要为客户提供六副特殊长度的弹簧支架鱼叉板。这个工程工期紧张,而且因为这件事情,已经耽误了一段时间工期,客户现在非常急迫,要求我们在明、后天一定要将新的弹簧支架鱼叉板送到现场。Best Regards许良俊 问题是什么?真实的问题描述案例Alex:你好! 经过我们昨天的沟通,已经确认是250A母线零相侧螺丝间距不正确,导致弹簧支架不能安装(见图)。根据最后提出的解决方案,我们需要为客户提供六副特殊长度的弹簧支架鱼叉板。这个工程工期紧张,而且因为这件事情,已经耽误了一段时间工期,客户现在非常急迫,要求我们在明、后天一定要将新

21、的弹簧支架鱼叉板送到现场。Best Regards许良俊 问题是什么?真实的问题描述案例Alex:你好! 经过我们昨天的沟通,已经确认是250A母线零相侧螺丝间距不正确,导致弹簧支架不能安装(见图)。根据最后提出的解决方案,我们需要为客户提供六副特殊长度的弹簧支架鱼叉板。这个工程工期紧张,而且因为这件事情,已经耽误了一段时间工期,客户现在非常急迫,要求我们在明、后天一定要将新的弹簧支架鱼叉板送到现场。Best Regards许良俊 为什么这是个问题?真实的问题描述案例Alex:你好! 经过我们昨天的沟通,已经确认是250A母线零相侧螺丝间距不正确,导致弹簧支架不能安装(见图)。根据最后提出的解

22、决方案,我们需要为客户提供六副特殊长度的弹簧支架鱼叉板。这个工程工期紧张,而且因为这件事情,已经耽误了一段时间工期,客户现在非常急迫,要求我们在明、后天一定要将新的弹簧支架鱼叉板送到现场。Best Regards许良俊 什么时候发生的呢?说明不准确。我们猜测是之前检查发现的，但不能确定。真实的问题描述案例Alex:你好! 经过我们昨天的沟通,已经确认是250A母线零相侧螺丝间距不正确,导致弹簧支架不能安装(见图)。根据最后提出的解决方案,我们需要为客户提供六副特殊长度的弹簧支架鱼叉板。这个工程工期紧张,而且因为这件事情,已经耽误了一段时间工期,客户现在非常急迫,要求我们在明、后天一定要将新的弹

23、簧支架鱼叉板送到现场。Best Regards许良俊 谁发现这个缺陷?没有说明。我们猜测是安装队检查发现的，但不能确定。真实的问题描述案例Alex:你好! 经过我们昨天的沟通,已经确认是250A母线零相侧螺丝间距不正确,导致弹簧支架不能安装(见图)。根据最后提出的解决方案,我们需要为客户提供六副特殊长度的弹簧支架鱼叉板。这个工程工期紧张,而且因为这件事情,已经耽误了一段时间工期,客户现在非常急迫,要求我们在明、后天一定要将新的弹簧支架鱼叉板送到现场。Best Regards许良俊 在哪里发现的呢?没有说明。我们猜测是安装现场发现的，但不能确定。真实的问题描述案例Alex:你好! 经过我们昨天的

24、沟通,已经确认是250A母线零相侧螺丝间距不正确,导致弹簧支架不能安装(见图)。根据最后提出的解决方案,我们需要为客户提供六副特殊长度的弹簧支架鱼叉板。这个工程工期紧张,而且因为这件事情,已经耽误了一段时间工期,客户现在非常急迫,要求我们在明、后天一定要将新的弹簧支架鱼叉板送到现场。Best Regards许良俊 怎样发现的呢?附图说明。我们非常赞赏这种方式。真实的问题描述案例Alex:你好! 经过我们昨天的沟通,已经确认是250A母线零相侧螺丝间距不正确,导致弹簧支架不能安装(见图)。根据最后提出的解决方案,我们需要为客户提供六副特殊长度的弹簧支架鱼叉板。这个工程工期紧张,而且因为这件事情,

25、已经耽误了一段时间工期,客户现在非常急迫,要求我们在明、后天一定要将新的弹簧支架鱼叉板送到现场。Best Regards许良俊 有多少件相关的缺陷?没有说明。我们只能从要求提供6副支架猜测是6件不良，但我们不能确定紧记: 一个问题的正确适当的描述是问题解决的一半6W2H什么是根本原因n根本原因：就是因果链中最深层次的我们了解状况 目标措施结果解决问题层次我发烧了退烧吃退烧药临时退烧，4个小时后再次发烧针对表象发烧的原因咽喉炎症消炎并退烧退烧药加抗生素消炎几天后不再反复发烧，病愈了，但气候变化上火等因素又发炎发烧了治标身体免疫力差 增强身体免疫力吃辽参和身体锻炼身体抵抗力增加治本问题根本原因的技

26、能和训练n1、根本原因分析的要点n2、五大技能之一因果图n3、五大技能之二五个为什么n4、五大技能之三关联图1、根本原因分析的要点n1、头脑风暴n2、有打破沙锅问到底的精神n3、对末端因素进行确认以确定真正的原因-根本原因什么是头脑风暴n是一种团队智慧的技术n原那么如果我们拥有的想法越多、种类越多我们就越容易找到答案n例如：如何解决高压电线上的积雪。头脑风暴一下n原那么只提出方法不做判断。每一项都记录在案。强调数量不是质量。鼓励借鉴别人的想法。n n步骤n1、目的目标n2、想法说出n3、记录n4、讨论n注意规那么不可以跑题练习对不符合报告中的原因分析对不符合报告中的原因分析, 从人、机、料、法

27、、环、测从人、机、料、法、环、测(5M1E)6个方面展开个方面展开工具一：工具一： 鱼刺图鱼刺图5M1E通常可从以下几点分析通常可从以下几点分析:人人Man/Manpower：与之相关人员是否清楚要求：与之相关人员是否清楚要求?意意识如何识如何?熟练程度等；熟练程度等； 机器机器Machine：与之使用的设备、设施是否满足？维：与之使用的设备、设施是否满足？维护保养状况如何？护保养状况如何？材料材料Material：材料的成分、物理性能和化学性能等；：材料的成分、物理性能和化学性能等； 方法方法Method：文件是否有规定清楚：文件是否有规定清楚?是否可行是否可行?是否是否有制定相应的记录表格

28、有制定相应的记录表格?是否可行是否可行?测量测量Measurement：工作地的温度、湿度、照明和清：工作地的温度、湿度、照明和清洁条件等；洁条件等； 环境环境Environment：测量时采取的方法是否标准、正：测量时采取的方法是否标准、正确；确； 方法因素环境因素测量因素人员因素机器设备因素材料因素问题5M1E常用方法常用方法 鱼刺图鱼刺图运用运用5M1E分析例一：分析例一：运用运用5M1E分析例二：分析例二：3练习n微生物超标n38盖体碎屑工具方法二：工具方法二： 5个为什么个为什么5Why什么是什么是5Why分析？分析？ 简单说就是深度分析法，也被称作为什么简单说就是深度分析法，也被称

29、作为什么为什么为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因分析，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链。它的根源会引起恰当地定义问题。果关系链。它的根源会引起恰当地定义问题。 5个为什么分析有助于解决零星的缺陷引发的问题。个为什么分析有助于解决零星的缺陷引发的问题。常被用作一个解决实际问题过程的一局部，即根源常被用作一个解决实际问题过程的一局部，即根源调查。调查。 它是一个系统的方法，如果前面提出的答案无法被认它是一个系统的方法，如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因的话，继续为是在第一步中写下的问题的根本原因的话，继续问问“为什么，并找出答案。连续提问并答

30、复，直为什么，并找出答案。连续提问并答复，直到认为问题的根本原因已被识别。到认为问题的根本原因已被识别。五个为什么五个为什么 问五次为什么问五次为什么系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问题根源，找出长期的对策。于揭示问题根源，找出长期的对策。问题问题解决方法解决方法 （一劳永逸（一劳永逸）Why Why Why Why Why Why Why Why Why Why D8D8D7D7D6D6D5D5D4D4D3D3D2D2D1D1D0D0采用采用问题问题解决方法解决方法“快速解决快速解决不采用不采用 传统的方法传统的方法 系统方法系统方法现象

31、现象( (可感觉可感觉, ,可衡可衡量量) )一次因一次因( (近因近因) )N N次因次因( (根因根因) )问题表象问题表象直接原因直接原因(中间原因中间原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY被发现的问题被发现的问题找到问题症结找到问题症结问问“为为什什么么? ?评评估估答答案案1.1.被发现的问题被发现的问题2.2.分析：连续问分析：连续问 “为什么为什么？ 问题会问题会发生并记录答案发生并记录答案3.3.批判性的评定答案并断定它或它们是批判性的评定答案并断定它或它们是否代表根本原因否代表根本原因 4.4.如果答案是如果

32、答案是“是是：停止：停止5.5.如果答案是如果答案是“否否 : : 重复周期重复周期根本原因解决法根本原因解决法工具：工具：5 5个为什么个为什么 根本原因根本原因 可见原因可见原因深层原因深层原因中层原因中层原因 浅层原因浅层原因问问 题题 1-1-为什么？为什么？1-原因原因 2-2-为什么？为什么？2-原因原因 3-3-为什么？为什么？3-原因原因 4-4-为什么？为什么？4-原因原因 5-5-为什么？为什么？根根 源源如果前面提出的答案无法被认为是在第如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因的话，继续问一步中写下的问题的根本原因的话，继续问“为什么，并找出答案。为什

33、么，并找出答案。连续提问并答复，直到认为问题的连续提问并答复，直到认为问题的根本原因已被识别。根本原因已被识别。5Why5Why经典案例经典案例问题：为什么机器停止运转问题：为什么机器停止运转丰田公司大野奈一丰田公司大野奈一机器不能运转了机器不能运转了1为什么，机器会停止呢为什么，机器会停止呢/ 因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝。因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝。2为什么电量会超过负荷呢？为什么电量会超过负荷呢？ 因为轴承局部的润滑不够。因为轴承局部的润滑不够。案例案例1-漏油漏油5Why5Why经典案例经典案例案例案例1-漏油漏油5Why5Why经典案例经典案例3为什么润滑不够？为什么润

34、滑不够？ 因为润滑泵吸不上油来。因为润滑泵吸不上油来。4为什么吸不上油来为什么吸不上油来? 因为油泵轴磨损、松动了。因为油泵轴磨损、松动了。 5为什么会产生磨损？为什么会产生磨损？ 因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。 如上述所言，内因保险丝断掉一事，就必须如上述所言，内因保险丝断掉一事，就必须对现场提出各种对策。对现场提出各种对策。 案例案例1-漏油漏油5Why5Why经典案例经典案例案例案例1-漏油漏油5Why5Why经典案例经典案例问题：问题：“A“A车间地板上有一滩油车间地板上有一滩油 案例案例2-漏油漏油地板上有一滩油地板上有一滩油 为什么机器

35、会漏油？为什么机器会漏油？ 衬垫非预期磨损衬垫非预期磨损 为什么为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求？新采购的衬垫质量水平没有达到要求？采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本 为什么采购的时候只考虑报价呢？为什么采购的时候只考虑报价呢？一台机器漏油了一台机器漏油了为什么衬垫会非预期为什么衬垫会非预期磨损磨损 ？采购的时候只采购的时候只考虑考虑报价报价为什么地上会有油？为什么地上会有油？ 新采购的衬垫质量水平没有达到要求新采购的衬垫质量水平没有达到要求案例案例2-漏油漏油5Why5Why经典案例经典案例5Why5Why经典案例经典案例对策：调整绩效考核指标

36、。对策：调整绩效考核指标。案例案例2-漏油漏油质量合格率质量合格率成本降低率成本降低率错误使用错误使用5why的案例的案例5why的分析不是随意进行的，必须是朝的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，个方向，5why就可能会走上死胡同。就可能会走上死胡同。错误使用错误使用5why5why的案例：的案例：一个员工工作时间摔了一跤一个员工工作时间摔了一跤错误使用错误使用5why的案例的案例1、为什么摔跤？为什么摔跤？ - 因为地面滑因为地面滑2、为什么地面滑？、为什么地面滑？ -因为地面有水因为地面有水3、为什么有水？、为什么有

37、水？ - 因为喝水水洒了因为喝水水洒了4、为什么水洒了？、为什么水洒了？ - 因为纸水杯掉地了因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？、为什么纸水杯掉地了？ -因为没有杯托因为没有杯托6、为什么没有杯托？、为什么没有杯托？ -因为总务小妹休息了没拿出来因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？、为什么总务小妹休息了？ -因为总务小妹感冒了因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？、为什么总务小妹感冒了？n如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。要想分析出真

38、正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。错误使用错误使用5why的案例的案例上述分析错在何处？上述分析错在何处？找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的比方顾客的原因。的比方顾客的原因。1.为什么滑倒了为什么滑倒了 因为没看到地上有水因为没看到地上有水2.为什么没看到地上有水为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？、为什么仰头走路，没有防范意识？.思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。思维方式的差异，有些喜欢找

39、借口，这些借口就是那些不可控的原因。1、问到第二个、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水去除。时，可以采取纠正措施了，将水去除。2、第一个至第四个、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤，如果他走路小心大意摔跤，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。绕道走。3、第五个、第五个W的答复存在逻辑错误。的答复存在逻辑错误。 A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？、没有杯托一定会

40、导致纸杯掉地上吗？5why原因追究例子原因追究例子-1螺栓螺栓松松了了WhyWhyWhyWhy加强系紧加强系紧螺栓螺栓对策对策不好的分析不好的分析現象現象设备盖设备盖子子落掉了落掉了 好的分析好的分析螺栓的螺栓的直徑變更直徑變更M8-M12M8-M12螺栓的螺栓的直徑太小直徑太小螺栓螺栓松松了了系紧系紧扭扭力太少力太少设备盖设备盖子子落掉了落掉了5why原因追究例子原因追究例子-2現象現象Why1Why1Why2Why2Why3Why3没有清扫没有清扫对策对策加强清扫加强清扫 没有清扫没有清扫沒有清掃沒有清掃規劃規劃不容易清掃不容易清掃不容易摘下不容易摘下機器外殼機器外殼纠正措施应考虑：纠正措

41、施应考虑： 随后的纠正措施应该能够消除识随后的纠正措施应该能够消除识别的别的“根本原因分析根本原因分析 能够消除引起系统失效的如何和能够消除引起系统失效的如何和为什么，防止再发生为什么，防止再发生 与给客户，员工，组织和社会造与给客户，员工，组织和社会造成的风险相适应成的风险相适应整改措施通常需要包括整改措施通常需要包括:1)对该现象予以改正对该现象予以改正/补充补充/重新做重新做.2)对相关人员进行培训教育对相关人员进行培训教育.3)完善相关文件完善相关文件/记录记录(需要时需要时,指原因中谈到指原因中谈到文件文件/记录的问题时记录的问题时).4)全面清查同类事件，予以全面改进。全面清查同类

42、事件，予以全面改进。练习n1、印刷样盖拿错n2、4#压盖机原料用错什么是关联图什么是关联图 关联图是解决关系复杂，因素之间相互关联的原因与结果的单一问题或多个问关联图是解决关系复杂，因素之间相互关联的原因与结果的单一问题或多个问题的图示技术。是根据逻辑关系理清复杂关系，整理语言文字资料的一种方法。题的图示技术。是根据逻辑关系理清复杂关系，整理语言文字资料的一种方法。关联图的根本形式：关联图的根本形式：13134 48 83 37 72 2原因原因1 19 95 5101011116 61212问题问题图中：图中： 或或 表示结果、问题或目的。其内容用短语在框中写清楚。表示结果、问题或目的。其内

43、容用短语在框中写清楚。 或或 表示原因或手段，其内容用短语在框中写清楚。表示原因或手段，其内容用短语在框中写清楚。 箭头从原因箭头从原因 结果，或手段结果，或手段 目的，表示因果关系。目的，表示因果关系。工具方法三：关联图工具方法三：关联图Relafion Diagram关联图的根本类型关联图的根本类型1 1、中央集中型、中央集中型14144 411113 310109 92 2因素因素1 15 56 612127 78 81313问题问题1 1问题问题2 22 2、单侧聚集型、单侧聚集型14144 411113 310109 92 2因素因素1 15 56 612127 78 81313问问

44、题题1 1问问题题2 2关联图应用实例关联图应用实例 某企业地处郊区，饮用地下深井水，环境条件也不好，夏季苍蝇多，某企业地处郊区，饮用地下深井水，环境条件也不好，夏季苍蝇多，食堂条件一般。去年夏季因患肠道病减员较多，影响生产，行政科今年初食堂条件一般。去年夏季因患肠道病减员较多，影响生产，行政科今年初成立成立QCQC小组，围绕如何预防肠道病，减少夏季因患肠道病而减员开展活动。小组，围绕如何预防肠道病，减少夏季因患肠道病而减员开展活动。小组成员针对夏季易患肠道病这个问题，运用头脑风暴法，共提出原因小组成员针对夏季易患肠道病这个问题，运用头脑风暴法，共提出原因1212条：条：饮食不干净饮食不干净苍

45、蝇太多苍蝇太多交叉感染交叉感染喝生水喝生水剩饭菜变质剩饭菜变质炊具不干净炊具不干净饭前不洗手饭前不洗手睡觉受夜寒睡觉受夜寒卫生习惯不好卫生习惯不好水质净化不好水质净化不好使用病人用过的碗筷使用病人用过的碗筷生拌菜带病菌生拌菜带病菌由于原因之间有交叉影响，因此由于原因之间有交叉影响，因此绘制绘制了中央集中型关联图了中央集中型关联图剩饭菜变质剩饭菜变质炊具不干净炊具不干净生拌菜生拌菜带病菌带病菌饮食不干净饮食不干净苍蝇太多苍蝇太多夏季易患夏季易患肠道病肠道病睡觉受夜寒睡觉受夜寒水质净化水质净化不好不好喝生水喝生水卫生习惯卫生习惯不好不好饭前不洗手饭前不洗手交叉感染交叉感染使用病人使用病人用过的碗筷

46、用过的碗筷应用关联图要注意的问题应用关联图要注意的问题1 1、因素之间没有互相缠绕时，不要使用关联图。、因素之间没有互相缠绕时，不要使用关联图。2 2、语言文字必须简洁。、语言文字必须简洁。3 3、在关联图中如何识别末端因素：、在关联图中如何识别末端因素： 从上面案例中，在标明因果关系后，图中共出现三种情况从上面案例中，在标明因果关系后，图中共出现三种情况 A A、箭头只进不出、箭头只进不出问题最终结果；问题最终结果； B B、箭头有进有出、箭头有进有出中间环节；中间环节； C C、箭头只出不进、箭头只出不进末端因素原因的根源。末端因素原因的根源。4 4、检查所有末端因素，是否均已到可直接采取

47、对策的程度，如果、检查所有末端因素，是否均已到可直接采取对策的程度，如果 还不具体，还不能直接采取对策，那么仍需往下展开分析。还不具体，还不能直接采取对策，那么仍需往下展开分析。5 5、在所有末端因素中逐条确认客观证据，数据说话以识别主、在所有末端因素中逐条确认客观证据，数据说话以识别主 要原因。要原因。分析原因常用的方法有因果图、系统图与关联图，特点比较：方法名称适用场合原因之间联系展开层次因果图针对单一问题进行原因分析原因之间没有交叉影响一般不超过四层系统图针对单一问题进行原因分析原因之间没有交叉影响没有限制关联图对单一问题进行原因分析原因之间有交叉影响没有限制对两个以上问题进行原因分析部

48、分原因把两个以上的问题纠缠在一起附：附：3、制定有效纠正措施的根本技能以及训练n指定措施从哪里入手！n制定纠正措施的目的：防止再发n指定纠正措施的切入点：n 治病治本根本原因工具方法四：POKA-YOKE工具方法5-PDCA循环n什么是PDCAnPPlan-方案，根据任务的目标和要求，制定科学的方案；nDDo)-执行，实施方案；nCCheck)-检查，检查方案实施的结果与目标是否一致；nAAction)反响，处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里。nPDCA循环作为全面质量管理体系运转的根本方法，其实施需要

49、搜集大量数据资料，并综合运用各种管理技术和方法。如以下图所示，一个PDCA循环一般都要经历以下4个阶段(图1所示)、8个步骤图2所示。如下图：PDCA8个步骤n 分析现状，发现问题； 确认问题n 收集和组织数据n 设定目标和测量方法n 分析问题中各种影响因素；n 2.1 寻找可能的影响因素并验证n 分析影响问题的主要原因；n 比较并选择主要的、直接的影响因素 针对主要原因，采取解决的措施； 寻找可能的解决方法 测试并选择 4.3 提出行动方案和相应的资源 Why-为什么要制定这个措施？What-到达什么目标？Where-在何处执行？Who- 由谁负责完成？When-什么时间完成？ How-怎样

50、执行？PDCA8个步骤n 执行，按措施方案的要求去做； 按照既定的方案执行措施 (协调和跟进)n 5.2 收集数据n 检查，把执行结果与要求到达的目标进行比照；n 6.1 结果同目标相符吗?n 6.2 每项措施的有效性如何?n 6.3 哪里还存在着距离?n 6.4 我们学到了什么?确认措施的标准化确认措施的标准化确认新的操作标准确认新的操作标准 标准化，把成功的经验总结出来，制定相应的标准； 采取措施以保证长期的有效性 将新规那么文件化：设定程序和衡量方法 分享成果 重复解决方法 (交流好的经验) 把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去解决。 8.1 总结这一PDCA循环中尚未解决

51、的问题，把它们转到下一个PDCA循环 PDCA循环的特点循环的特点1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环PDCA循环的特点循环的特点PDCA循环有以下四个明显特点n阶梯式上升 PDCA循环不是停留在一个水平上的原地踏步的循环，而是在不断解决问题的过程中，水平逐步上升的过程。如以下图所示：PDCA循环的特点循环的特点(2)2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平PDCA循环有以下四个明显特点n统计的工具 PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法。作为推开工作、发现问题和解决问题的有效工具，典型的模式被称为四个阶段、八个步骤和七种工具。n分为四个

52、阶段分别是：P、D、C、A。本章小结nPDCA循环原理工具工具问题陈述5W + 1H流程图方案 步骤 1.1确认问题输入: 管理层设定和提出的最初的问题提示提示不要将问题表述成了原因不要将问题表述成了原因防止问题式的或方案式的表述防止问题式的或方案式的表述尽可能用事实去定义问题尽可能用事实去定义问题是不是急待解决的或实际存在的问题是不是急待解决的或实际存在的问题?目的目的 对问题进行切实可行的定义过程过程1. 评审现有的描述问题的数据评审现有的描述问题的数据2. 收集团队的反响收集团队的反响 其它实际数据其它实际数据3. 如果可能，去调查一下问题如果可能，去调查一下问题4. 完整的描述完整的描

53、述 - 何事何事/何地何地/何人何人/何时何时/如何如何5. 确认如果问题得到解决，情况会有确认如果问题得到解决，情况会有什么什么 变化变化输出输出何事何事: 问题描述问题描述 有什么现象？有什么现象？何地何地 发现了问题发现了问题?何人何人 同这个问题有关同这个问题有关?何时何时 从何时开始从何时开始? 重复发出重复发出?为何为何 问题是重要的问题是重要的?如何如何 用用%, 个数个数, PPM, 时间等术语量化时间等术语量化清晰的问题定义清晰的问题定义 (记录在工程记录上记录在工程记录上)流程图流程图方案: 步骤 1.2收集和组织数据目标n收集数据以便更好地理解问题过程过程用头脑风暴法收集

54、所需要的数据用头脑风暴法收集所需要的数据画流程图画流程图准备数据收集方案准备数据收集方案 (何人何人/ 何事何事/ 何时何时/ 如何如何)执行方案执行方案用直观的形式组织数据用直观的形式组织数据 (图表图表, 曲线曲线, 排列图排列图)分析组织好的数据分析组织好的数据输出输出 (步骤步骤1.3的输入的输入)n所有描述问题的图表所有描述问题的图表n对问题完整的描述对问题完整的描述提示提示要明白你为什么要作这些图形要明白你为什么要作这些图形 “要防止没有目的地滥用要防止没有目的地滥用图表图表 戴明戴明工具工具数据收集方案数据收集方案检查表检查表排列图排列图控制图控制图直方图直方图流程图流程图其他图

55、形其他图形Upper control limitAverageLower control limitOut of controlTimeUnit控制图控制图用于数据采集及分析的工具DefectMOTUWETHFRTotalA3B1C5D15E18Total17866542Week/March 2-6Resp. Supervisor: GlenDEFECTS IN FINAL ASSEMBLY检查表检查表0246810121416EDCABRanking of problems (number of events)Frequency(defects/week)排列图排列图用于数据采集及分析的工具

56、 (续)0246810121416181234567891011直方图直方图流程图流程图DEBCGFA其它图形其它图形检查表收集和组织数据作用作用什么样的事实或数据形式可以什么样的事实或数据形式可以帮助我们更好地理解发生的帮助我们更好地理解发生的问题及造成的原因问题及造成的原因 ?如何将我们对问题的看法转化如何将我们对问题的看法转化为事实？为事实？检查表用于活动起始时捕获事检查表用于活动起始时捕获事实数据实数据. 检查表由员工根据检查表由员工根据数据收集方案填写，来描述数据收集方案填写，来描述情况情况.缺陷MOTUWETHFR合计A3B1C5D15E18合计合计l17866542周周/Marc

57、h 2-6负责主管：负责主管：xxx最终装配工位的缺陷情况最终装配工位的缺陷情况排列图描述问题的相对重要性0246810121416EDCAB各类问题的排列各类问题的排列 (事件的数目事件的数目)频数 (缺陷/周)缺陷各类问题的排列各类问题的排列 (成本成本)返工成本/周, 以美元计缺陷024681 01 21 41 6DCEAB作用作用问题的各个局部的相对问题的各个局部的相对重要性如何重要性如何?问题解决的出发点应该问题解决的出发点应该是什么是什么 ? 我们应该将我们应该将注意力放在什么地方注意力放在什么地方 ?控制图了解在一个工序中的变异情况作用作用在质量诊断方面，可以用来在质量诊断方面，

58、可以用来度量过程的稳定性，即过度量过程的稳定性，即过程是否处于统计控制状态程是否处于统计控制状态 ?在质量控制方面，可以用来在质量控制方面，可以用来确定什么时候需要对过程确定什么时候需要对过程加以调整，而什么时候那加以调整，而什么时候那么需使过程保持相应的稳么需使过程保持相应的稳定状态定状态?在质量改进方面，可以用来在质量改进方面，可以用来确认某过程是否得到了改确认某过程是否得到了改进进 ? 上控限上控限中心线中心线 下控限下控限超出控制界限超出控制界限时间时间单位单位控制图偶波 Vs. 异波直方图描写质量特性数据的分布状态作用 某个具体影响出现的频率是多少? 分布的形状如何 是正态分布还是某

59、些其它统计分布 ? 超出规格的频率是多少 ? 考察工序能力，估算生产过程不合格品率，了解工序能力对产品质量的保证情况。0246810121416181234567891011组组 距距频频 数数其他图表分析和表述不同类型的数据趋势图趋势图柱状图柱状图ABCDEFG饼分图饼分图DEBCGFA作用作用 随着时间的变化，数据呈现什么样的趋势或形态 ? 均值随着时间变化了吗 ? 结果随时间变化吗？具有周期性吗？ 同类似情况相比，某个时段、班次或操作活动是不是有更多的问题发生 ? 雷达图雷达图方案 步骤 1.3设定目标和测量方法过程根据数据分析，确认问题陈述和相关联的目标时间/本钱/质量和测量方法同管理

60、层确认目标目标目标清晰地界定和确认目标输出输出 (= 步骤步骤2的输入的输入)管理层认可的、可测量的目标举例说明举例说明何事何事: 对产品对产品A59，有，有2个客户报揭发现屏幕花缺陷。个客户报揭发现屏幕花缺陷。何地何地: 花痕是在客户的最终检查们发现的，未包装。在射线管厂的检查花痕是在客户的最终检查们发现的，未包装。在射线管厂的检查中未发现花痕。中未发现花痕。何人何人: 客户客户X和和Y , 货仓货仓? 运输运输? 包装包装?何时何时: 对客户对客户X是老问题了是老问题了, 对客户对客户Y，自，自9月份以来是第一次发现月份以来是第一次发现多少多少: 客户客户X是是500ppm, 9月份跳到月