呼吸机培训新生儿呼吸模式

1、医科大学第一附属医院儿科2015年6月 新生儿呼吸治疗的发展对新生儿医学贡献最大 新生儿肺部疾病的肺病理生理学改变的明确阐释为治疗提供了坚实的基础 新生儿尤其是低出生体重儿需机械通气的人数远高于儿科及成人 2526wks >90%需要呼吸机治疗2930wks6070%需要呼吸机治疗 极低、超低出生体重儿存活率的提高与机械通气的开展密切相关 低出生体重儿呼吸系统解剖、生理功能均不成熟 潮气量小、吸气时气流速度慢、呼吸频率快、解剖死腔大、肺泡数量少、大小不匀、肺泡间缺乏侧支通道 中枢对呼吸驱动、调节不成熟 新生儿呼吸衰竭常见病因新生儿呼吸窘迫综合症（RDS）新生儿肺炎胎粪吸入综合症（MAS）

2、早产儿呼吸暂停发育肺生理学 拉斯定律叶定律公式 死腔的计算 通气血流比斯定律 Laplace Law P = T/ R拉叶定律 Poiseuille's law L=长度 ; =血液黏度 ; r=半径,计算血流的速率公式:一定质量的理想气体，在温度不变的情，其P1V1=P2V2同体积成反比。 用公式表示： 每分通气量(MV): VT x f =P/F 比值(PaO2/FiO2)ml/min氧合指数 OI = FiO2 ×MAP ×100 /PaO2 肺顺应性C=V/P正常婴儿3-5mL/cmH2O：PaO2 氧和，PaCO2 呼吸衰竭：通气 呼吸暂停：需要正压通气C

3、O2的排出 呼吸机设计的初衷是 影响CO2的排出的主要因素：潮气量及呼吸频率 氧合不一定要通过机械通气解决 可进行气体交换的肺泡面积，肺容量 Fi02 通气血流比 CPAP：提高肺容量，保留功能残气量 提高Fi02 增加肺血流量：肺动脉扩张药，如NO吸入 通气时的策略应根据病因、病理生理、病程、临床特征、患儿呼吸状态而定 目的是既达到机械通气的治疗作用，又要尽量避免因辅助通气所引起的肺、脑损害 完全机械通气VCV, PCVA CMV, PRVC、 VAPSV 部分机械通气IMV, SIMV, PSV,CPAP 其他附加模式PEEP, PAUSE, SIGHHFV, HFV+ CMV, IRVD

4、LV, ASV、MMV，PAV 特殊通气模式n 四类：指令（）、辅助、支持和呼吸依据：由什么触发通气，由什么限制吸气流速， 由什么进行通气切换nn “触发”机器定时（通气）或患者用力启动（辅助、支持或通气）。“限制”通过设置流量（可变）或设置（流量可变）进行。“切换”通过设置容量、时间或流量进行n 指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量n 呼吸机完全代替患者的呼吸,患者的呼吸方式（RR、Vt、I:E和Flow）完全由呼吸机n 呼吸机提供全部呼吸功气触发，现，各波形形态（上升前无负向波出上升坡度，峰压，下降坡度以及吸气时间）一致，为时间指令性通气CV适应症 严重呼吸抑制或呼吸暂停，

5、如麻醉、中枢神经系统功能、或过量等 最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳 可分为“定压”和“”两大类 定压通气以气道压来管理通气，当吸气达预设时，吸气停止，转为呼气。故定压通气时，气道压是参数，而通气容量是从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关。实际上，许多通气模式如PCV、PA-CV、PSV、P-SIMV+PSV等，都是在定压通气基础上改进的。PPIPFtVTPEEPtn 减少病儿呼吸功n 肺泡快速充盈气体分布，通气血流比值，氧合nn 可气道压n 潮气量不，有赖于病儿肺顺应性n 若气道阻力及肺顺应性发生变化，可致潮气量不气。及导致通气不足或过度通 VCV时呼吸机送气

6、达预设容量后停止送气，依靠肺胸的弹性回缩力呼气。通气时，气道压是从属变化的，故应监测气道压并设置限。通气了VCV，VA-CV、IMV和SIMV的基础PPIPPausePEEPttFITVTF×IT模式（PC)模式(VC) 容量哪一种模式的呼吸机先出现并用于临床？ 吸气峰压PIP：预设、固定 潮气量TV ：通过调节PIP间接调节TV, TV 变化大，易发生容量伤 影响TV的因素：患儿呼吸情况、气漏、肺顺应性、 气道阻力 预设TV, 减少容量伤 减少低碳酸血症及高碳酸血症 减少BPD及PVL的发生CO2的排出 更好更直接潮气量，率及BPD发生率 降低新生儿 减少气胸、严重IVH的发生 缩

7、短机械通气的时间Clin Perinatol39 (2012) 513523 使用PS时可引起气道梗阻，VC模式可自动调整PIP 达到预设的潮气量呼吸调整PIP达到预设的潮气量， 可根据患儿的尤其是患儿用力吸气时PIP甚至可以为“0” 更符合的新生儿的生理逻辑，更适合于早产儿 适于撤机时使用，可根据患儿肺顺应性的，降低PIP 潮气量的准确性？ 吸气潮气量：指进入导管的气体量，可更潮气量，但不能补偿气漏 呼气潮气量：指出肺的气体量，可排除气漏的影响，更反应肺泡的通气量CochraneDatabaseSystRev 2010;(11):CD003666 患者吸气用力时依靠气道压的降低（触发）或流量

8、的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。 应用关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当n 预设潮气量过大或呼吸过快可导致通气过度设置于-0.5至1.5cmH2O水平，设置于13L/min 。触发灵敏度触发敏感度流量触发敏感度n过高可导致自动切换（Self-Cycling）n AV为部分通气支持，患者吸气用功约占通常呼吸功的20%30%n AV靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助。常与模式联用-时间曲线上升前出现负向波，说明机械通气由患者吸气用力触发。 结合AV和CV的特点，通气靠患者触发，CV的预设频率为备用n A-CV模式大多以容量

9、切换型通气来实行，应用容量切换A-CV时，需预设触发敏感气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型n 近年来已有呼吸机以切换型通气来实现A-CV Control: 机器驱动Paw Assist:驱动Paw Assist/Control: 机器及驱动Pawn 呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或许患者），在两次指令通气间歇期，允呼吸n 以容量切换方式实施指令通气，需预设：潮气量（VT）、流速或（和）吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发敏感度n 以切换方式实行指令通气。需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度指令通气的输送不管患者的吸气用力情况，故在指令通气上升前负向拐弯波，两次

10、指令通气间可见低幅波动的波形。呼吸 指令通气之外的呼吸没有得到机械辅助，持久应用可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗。为克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH20的吸气支持。n 保证患者最低通气要求的同时患者呼吸n 合理使用可以锻炼患者呼吸能力，促进脱机n 人机不协调的问题仍然n 适用于有一定渡脱机的患者呼吸能力或准备过呼吸支持完全通气SIMV时，指令通气的输送与患者的吸气用力同步，在气用力引起的负向波上升前常有患者吸 降低平均气道压 呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时·脱·机V/Q比例 应用SIMV，呼吸易与呼吸机协调，减少对剂的需要 增加患者

11、的舒适感 能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生 根据患者需要，可提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性n A/C和SIMV，在有呼吸时只要病人呼吸频率超过设定最低呼吸频率，在A/C时就都会是PIMB，而在SIMV就都是PIMB+SPONTn 呼吸机上显示都是20次/分，设定的最低频率都是10次/分n A/C模式这20次都是PIMB，即A（Assisted)，没有C (Controlled)n 20次/分时呼吸周期是3秒，最低频率10次/分的周期是6秒，每次触发都在VIMB之前发生，因此就都是A 设定呼吸机频率10次/分呼吸机的实际工作频率患者呼吸频率A-CMVSIMV101

12、0010临床应用时，选择A/C还是SIMV是经常争论话题n 机械通气是为呼吸衰竭提供通气支持，即便换能衰竭最终也会合并通能衰竭（呼吸肌无力），机械通气作用之一让呼吸衰竭的呼吸肌得到充分休息选择A/C完全正确。只要参n 故刚上机数设置合理，A/C模式与同步完全没有问题，并不什么“只要有呼吸就要用SIMV，用A/C就会发生人机对抗” 的说法n 要是参数设置不对，SIMV模式下也会发生人机对抗 患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏 提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。

13、 同步性能良好，PIP和Pmean较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者决定，潮气量取决于支持水平和患者的吸气用力。每次通气前有触发波，触发后迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。n 当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，故呼吸力学不或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。呼吸中枢驱动受抑制或不应用PSV的患者也应避免n 为保证PSV时的安全，必须设置“窒息通气”作后备SIMV和PSV的区别 SIMV和PSV同为最常用的部分通气支持，但前者是间歇性地为患者提供通气辅助

14、功，而后者每次呼吸均提供通气辅助功，而且辅助功是在患者吸气用力的基础上提供的，因此更适合患者的吸气需要，人-机协调性也更好。目前通气模式下的问题容量u 气道模式 VC可变，在气道模式 PCu 气道峰压固定，在气道阻力或肺顺应性改变阻力增加或肺顺应性降低的情力过高容易导致气道压的情量不能保证潮气u 流速波形为方波或递增u 为达到目标潮气量，波，感觉不适需要经常调整水平，增作量优势整合VC气道峰压，减少肺损伤容量VC预设潮气量， 保证通气效率PRVC模式集合了两种通气模式的优点 PRVC兼具定压型通气和通气两种模式的特点。以PCV模式来实施， 通过不断调整PC水平达预定潮气量 人-机协调好，可减少

15、或避免应用肌肉松弛剂剂或 潮气量恒定，可保障呼吸力学不患者的通气安全，避免应用PCV时应密切监测潮气量和频繁调整吸气的需要 吸气流速波型为涡流，从而减少但预设吸气波，气道阻塞时可减少消耗，降低吸气峰压。水平不能太低，否则可因微电脑自动调整吸气到预设潮气量的范围太小而难以达PRVC模式的临床应用需要严格气道压，同时又要保证通气效率时，如支急性肺损伤等哮喘、血液动力学不的患者气道阻力及顺应性变化较大时肺保护性通气策略 PRVC模式持续监测患儿的肺顺应性和气道阻力，自动调节气道及流速，以最低的PIP，达到预设的目标潮气量 应用PRVC模式较VC模式比可降低PIP，提高CO2 清除率 评估呼吸衰竭的功能，呼吸能力和重要脏器 患儿和体重不同的个体条件，选择疗效最佳，对患儿产生不良影响最少的通气模式 衡量通气模式是否适宜的重要指标：呼吸与机械通气是否协调，是否达到预期的氧合水平，各项机械参数是否安全范围 原发病，病情好转，咳嗽及排痰呼