肺癌诊疗规范

1、中国原发性肺癌诊疗标准年版国家卫生和方案生育委员会国家卫生和方案生育委员会? ?中国原发性中国原发性肺癌诊疗标准肺癌诊疗标准( (年版年版)?)?专家委员会专家委员会? ?中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志? ?年年1 1月第月第3737卷第卷第1 1期期 专家委员会专家委员会 参谋：孙燕中国医学科学院参谋：孙燕中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院内科北京协和医学院肿瘤医院内科 赫捷中国医学科学院赫捷中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院胸外科北京协和医学院肿瘤医院胸外科主任委员：支修益首都医科大学宣武医院胸外科主任委员：支修益首都医科大学宣武医院胸外科 石远凯中国医学科学院石远凯中国医学科学院 北京

2、协和医学院肿瘤医院内科北京协和医学院肿瘤医院内科 于金明山东省肿瘤医院放疗科于金明山东省肿瘤医院放疗科委员委员: :略略 一.概述 二.早期筛查 三.诊断与分期 四.手术治疗 五.放射治疗 六.化疗与靶向治疗 七.肺癌的分期治疗形式 八.诊疗流程与随访.目录 CONTENTS概述述n原发性肺癌以下简称肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一原发性肺癌以下简称肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一n全国肿瘤登记中心年发布的数据显示，年我国新发肺癌病例万全国肿瘤登记中心年发布的数据显示，年我国新发肺癌病例万男性万，女性万，居恶性肿瘤首位男性首位，女性第男性万，女性万，居恶性肿瘤首位男性首位，女性第2 2位位) )，

3、占恶性肿瘤新发病例的，占恶性肿瘤新发病例的19.59%19.59%男性男性23.03%23.03%，女性，女性14.75%14.75%。发病率与死亡率n我国肺癌发病率为万男性万，女性万我国肺癌发病率为万男性万，女性万n肺癌死亡率为万男性万，女性万肺癌死亡率为万男性万，女性万n肺癌死亡人数为万男性万，女性万肺癌死亡人数为万男性万，女性万) )，占恶性肿瘤死因的，占恶性肿瘤死因的24.87%24.87%男性男性26.85%26.85%，女性，女性21.32%21.32%。高危人群早期筛查n高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，进步治愈率高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，进步治愈

4、率。n低剂量低剂量CT(LDCT)CT(LDCT)发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4-104-10倍，可倍，可以检出早期周围型肺癌。以检出早期周围型肺癌。n国际早期肺癌行动方案数据显示，国际早期肺癌行动方案数据显示，LDCTLDCT年度筛查能发现年度筛查能发现85%85%的的I I期周围型肺癌，术后期周围型肺癌，术后1010年预期生存率达年预期生存率达92%92%。NCCN指南肺癌筛查风风险评评估因素n吸烟史如今和既往吸烟史如今和既往n氡暴露史氡暴露史n职业史职业史n患癌史患癌史n肺癌家族史肺癌家族史n疾病史慢阻肺或肺结核疾病史慢阻肺或肺结核n烟雾接触史被动吸烟

5、暴露烟雾接触史被动吸烟暴露风风险状态态分组n高危组：年龄高危组：年龄55745574岁，吸烟史岁，吸烟史3030包年，戒烟史包年，戒烟史1515年年1 1类类; ;或年龄或年龄5050岁，吸烟史岁，吸烟史2020包年，另外具有被动吸包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素烟除外的项危险因素2B2B类类n中危组：年龄中危组：年龄5050岁，吸烟史或被动吸烟接触史岁，吸烟史或被动吸烟接触史2020包年包年，无其他危险因素，无其他危险因素n低危组：年龄低危组：年龄5050岁，吸烟史岁，吸烟史2010%10%肿瘤细胞量才可诊断肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤n细胞内黏液物质的鉴别宜进展黏卡

6、、细胞内黏液物质的鉴别宜进展黏卡、AB-PASAB-PAS特殊染色特殊染色n可疑累及胸膜时应进展弹力纤维特殊染色确认可疑累及胸膜时应进展弹力纤维特殊染色确认病理诊断 n对于晚期对于晚期NSCLCNSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌, ,应在诊应在诊断的同时常规进展表皮生长因子受体断的同时常规进展表皮生长因子受体(EGFR)(EGFR)基因突变和间变基因突变和间变性淋巴瘤激酶性淋巴瘤激酶(ALK)(ALK)交融基因等检测。交融基因等检测。n检测前应有送检标本的质控包括亚型确认及样本量确认检测前应有送检标本的质控包括亚型确认及样本量确认。n检测标本类型包括活检

7、组织、细胞学标本和细胞蜡块，检检测标本类型包括活检组织、细胞学标本和细胞蜡块，检测方法推荐使用获国家食品药品监视管理总局批准的检测测方法推荐使用获国家食品药品监视管理总局批准的检测方法或试剂。方法或试剂。病理报告 n诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型、累及范围支气诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型、累及范围支气管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺内播散灶、管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺内播散灶、淋巴结转移情况等、切缘及必要的特殊染色、免疫组淋巴结转移情况等、切缘及必要的特殊染色、免疫组化结果或分子病理检测结果。化结果或分子病理检测结果。n包含的信息应满足临床分期的需要，并给出包含的信息应

8、满足临床分期的需要，并给出pTNMpTNM分期。分期。临床分期 (IASLC ,第7版, )nT1:T1:肿瘤最大径肿瘤最大径3cm3cm 周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及 叶支气管以上叶支气管以上( (即没有累及主支气管即没有累及主支气管) ) T1a (2cm); T1a (2cm); T1b (2cm 3cm); T1b (2cm 3cm);nT2:T2:肿瘤最大径肿瘤最大径3cm 3cm 7cm7cm 累及主支气管，但距隆突累及主支气管，但距隆突2cm2cm 累及脏层胸膜累及脏层胸膜 扩散到肺门造成肺不张或阻塞性肺炎扩散到肺门造成肺不

9、张或阻塞性肺炎( (不累及全肺不累及全肺) ) T2a (3cm 5cm); T2a (3cm 5cm); T2b (5cm T2b (5cm 7cm);7cm);临床分期 (IASLC ,第7版, )nT3:T3:肿瘤大小任意，直接侵及以下任何部位肿瘤大小任意，直接侵及以下任何部位n 胸壁胸壁( (含上沟瘤含上沟瘤) )、膈肌、纵隔胸膜、壁层心包、膈肌、纵隔胸膜、壁层心包 距隆突小于距隆突小于2cm2cm未累及隆突未累及隆突 全肺的肺不张或阻塞性炎症全肺的肺不张或阻塞性炎症 同一叶内有肿瘤转移灶同一叶内有肿瘤转移灶 肿瘤肿瘤7cm7cmnT4:T4:无论肿瘤大小，侵及以下部位无论肿瘤大小，侵

10、及以下部位 纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突 原发灶同侧肺不同肺叶内有肿瘤转移灶原发灶同侧肺不同肺叶内有肿瘤转移灶临床分期 (IASLC ,第7版, )nN N分期分期 N1 N1：转移至同侧气管旁和：转移至同侧气管旁和/ /或同侧肺门淋巴结和原发肿瘤或同侧肺门淋巴结和原发肿瘤 直接侵及肺内淋巴结直接侵及肺内淋巴结N2N2：转移至同侧纵隔和：转移至同侧纵隔和/ /或隆突下淋巴结或隆突下淋巴结N3N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜 角肌或锁骨上淋巴结角肌或锁骨上淋巴结nM M分期分期

11、 M1a: M1a: 即恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移结节、即恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移结节、 对侧肺出现转移结节对侧肺出现转移结节 M1b: M1b: 胸腔以外远处转移胸腔以外远处转移TNM分期 (IASLC ,第7版, ) IA IA T1a, b T1a, b N0 N0 M0 M0 IB IB T2a T2a N0 N0 M0 M0 IIA IIA T1a, bT1a, bN1 N1 M0 M0 T2a T2a N1 N1 M0 M0 T2b T2b N0 N0 M0 M0 IIB IIB T2b T2b N1 N1 M0 M0 T3 T3 N0 N0 M0 M0 II

12、IA IIIA T1, T2T1, T2N2 N2 M0 M0 T3 T3 N1, N2 N1, N2 M0 M0 T4 T4 N0, N1 N0, N1 M0 M0 IIIB IIIB T4 T4 N2 N2 M0 M0 T anyT anyN3 N3 M0 M0 IV IV T anyT anyT anyT anyM1a,bM1a,bSCLC临床分期 n非手术治疗非手术治疗SCLCSCLC的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法限期和广泛期分期方法n承受外科手术的局限期承受外科手术的局限期SCLCSCLC患者采用患者采用IASLC IASLC

13、 年第七版分期标准年第七版分期标准 治疗 n手术治疗n放射治疗 n化疗与靶向靶向治疗手术治疗原那么 n解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。治愈肺癌的重要方法。n肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。n应力争完全性切除，以期到达完好地切除肿瘤，减少肿瘤转移应力争完全性切除，以期到达完好地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，和复发， 并且进展精准的病理并且进展精准的病理TNMTNM分期，力争分子病理分型，分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。指导术后

14、综合治疗。手术治疗n全面的治疗方案和必要的影像学检查临床分期检查，特别全面的治疗方案和必要的影像学检查临床分期检查，特别是准确的是准确的N N分期分期) )均应当在手术治疗前完成。充分评估决定手均应当在手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。术切除的可能性并制订手术方案。n尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保存尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保存有功能的正常肺组织。有功能的正常肺组织。n电视辅助胸腔镜外科电视辅助胸腔镜外科(VATS)(VATS)是近年来已经成熟的胸部微创手是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，在没有手术禁忌证的情况下，推荐使用术

15、技术，在没有手术禁忌证的情况下，推荐使用VATSVATS及其他及其他微创手段。微创手段。n根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术肺叶切除、支气管根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术。及血管袖状肺叶切除或全肺切除术。n假如身体状况不允许，那么行亚肺叶切除，其中首选解剖性肺假如身体状况不允许，那么行亚肺叶切除，其中首选解剖性肺段切除，也可行楔形切除。段切除，也可行楔形切除。手术适适应证证nI I、期和部分期和部分AA期期(T1-2N2M0(T1-2N2M0；T3N1-2M0T3N1-2M0；T4N0-1M0T4N0-1M0可可完全性切除完全性切除NSCL

16、CNSCLC和和I I期期SCLCSCLCT1-2N0M0)T1-2N0M0)。n部分部分期期NSCLCNSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。移者。n临床高度疑心肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，临床高度疑心肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。可手术探查。放射治疗n根治性放疗根治性放疗n姑息放疗姑息放疗n辅助放疗辅助放疗n预防性放疗预防性放疗放射治疗原那么n根治性放疗适用于根治性放疗适用于KarnofskyKarnofsky功能状态评分功能状态评分7070分的患者分的患者, ,包括包括因医源性或因医源性或/ /和个人因素不

17、能手术的早期和个人因素不能手术的早期NSCLCNSCLC、不可切除的部、不可切除的部分晚期分晚期NSCLCNSCLC和局限期和局限期SCLCSCLC。n姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于疗。对于NSCLCNSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进展术后单发脑转移灶手术切除患者可以进展术后全脑放疗，广泛期全脑放疗，广泛期SCLCSCLC的胸部放疗。的胸部放疗。n辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性(R1(R1和和R2)R2)的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术的患者；外科探

18、查不够的患者或手术切缘近者；对于术后后pN2pN2阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究。阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究。n预防性放疗适用于全身治疗有效的预防性放疗适用于全身治疗有效的SCLCSCLC患者全脑放疗。患者全脑放疗。同步放化疗适适用范围n不能手术的不能手术的AA及及BB期患者，建议同步放化疗。方案为期患者，建议同步放化疗。方案为EPEP方案足叶乙甙方案足叶乙甙+ +顺铂、顺铂、NPNP方案长春瑞滨方案长春瑞滨+ +顺铂顺铂和含紫杉类方案。假如患者不能耐受，可以行序贯化放和含紫杉类方案。假如患者不能耐受，可以行序贯化放疗疗n承受放化疗的患者，潜在毒副反响会增大，治疗前应当告承

19、受放化疗的患者，潜在毒副反响会增大，治疗前应当告知患者。放疗设计和施行时，应当注意对肺、心脏、食管知患者。放疗设计和施行时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能防止因毒副反响处和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能防止因毒副反响处理不当导致的放疗非方案性中断理不当导致的放疗非方案性中断n承受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监承受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗测和支持治疗n采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术，建议在具有优良的放射物理技术条件下，开展立体放疗

20、技术，建议在具有优良的放射物理技术条件下，开展立体放射治疗射治疗(SBRT)(SBRT)。n放疗靶区勾画时，推荐增强放疗靶区勾画时，推荐增强CTCT定位或定位或PET-CTPET-CT定位。可以参考定位。可以参考PET-CTPET-CT的肿瘤生物影像，在增强的肿瘤生物影像，在增强CTCT定位影像中勾画肿瘤放疗靶定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。区。NSCLC的放疗n I I期期NSCLCNSCLC患者因医学条件不合适手术或回绝手术时患者因医学条件不合适手术或回绝手术时, ,大分大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐SBRTSBRT。n分割原那么应是大剂量、少

21、分次、短疗程，分割方案可根据分割原那么应是大剂量、少分次、短疗程，分割方案可根据病灶部位、间隔病灶部位、间隔 胸壁的间隔胸壁的间隔 等因素综合考虑，通常给予总等因素综合考虑，通常给予总剂量剂量100Gy100Gy。n制订制订SBRTSBRT方案时，应充分考虑、慎重评估危及器官组织如脊方案时，应充分考虑、慎重评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。NSCLC的放疗n对于承受手术治疗的对于承受手术治疗的NSCLCNSCLC患者，假如术后病理手术切缘阴性患者，假如术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性而纵隔淋巴结阳性

22、pN2pN2期，除了常规承受术后辅助化疗外期，除了常规承受术后辅助化疗外，建议加用术后放疗，建议加用术后放疗， 建议采用先化疗后序贯放疗的顺序。建议采用先化疗后序贯放疗的顺序。n对于切缘阳性的对于切缘阳性的pN2pN2期肿瘤，假如患者身体答应，建议采用期肿瘤，假如患者身体答应，建议采用术后同步化疗。术后同步化疗。 对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开场。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开场。NSCLC的放疗n对于不能手术的对于不能手术的-期期NSCLCNSCLC患者，应当给予适形放疗结患者，应当给予适形放疗结合同步化疗。合同步化疗。n对于有临床治愈希望的患者，在承受放疗或同步放化疗时，通对于有临床治

23、愈希望的患者，在承受放疗或同步放化疗时，通过更为适形的放疗方案和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗过更为适形的放疗方案和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。时间的中断或治疗剂量的降低。n对于有广泛转移的对于有广泛转移的 期期NSCLCNSCLC患者，部分患者可以承受原发患者，部分患者可以承受原发灶和转移灶的放射治疗以到达姑息减症的目的。灶和转移灶的放射治疗以到达姑息减症的目的。n当患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用当患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用SBRTSBRT技术治疗残存技术治疗残存的原发灶和或寡转移灶，争取获得潜在根治效果。的原发灶和或寡转移灶，争取获得潜在根

24、治效果。SCLC的放疗n放化疗综合治疗是局限期放化疗综合治疗是局限期SCLCSCLC的标准治疗。的标准治疗。n局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2 2个周期诱导个周期诱导化疗后行同步化放疗。假如患者不能耐受，也可行序贯化放疗化疗后行同步化放疗。假如患者不能耐受，也可行序贯化放疗。n局限期局限期SCLCSCLC的放射治疗应当尽早开场，可以考虑与第的放射治疗应当尽早开场，可以考虑与第1 1或第或第2 2个个周期化疗同步进展。周期化疗同步进展。n假如病灶宏大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也假如病灶宏大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也可以考

25、虑在第可以考虑在第3 3个周期化疗时同步放疗。个周期化疗时同步放疗。n对于广泛期对于广泛期SCLCSCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以进步肿瘤控制率，延长生存期。放疗也可以进步肿瘤控制率，延长生存期。SCLC预防性脑照脑照射n局限期局限期SCLCSCLC患者，在胸内病灶经治疗到达完全缓解后推荐行预防患者，在胸内病灶经治疗到达完全缓解后推荐行预防性脑照射。性脑照射。n到达部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。到达部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。n广泛期广泛期SCLCSCLC在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低在化疗有效的情况下，行预防

26、性脑照射亦可降低SCLCSCLC脑转移发生的风险。脑转移发生的风险。n预防性脑照射推荐时间为预防性脑照射推荐时间为, ,所有化放疗完毕后所有化放疗完毕后3 3周左右进展，之前周左右进展，之前应行增强脑核磁检查以排除脑转移。应行增强脑核磁检查以排除脑转移。n建议全脑放疗剂量为建议全脑放疗剂量为25Gy25Gy，2 2周内分周内分1010次完成。次完成。晚晚期肺癌患者的姑息姑息放疗n原发灶或转移灶导致的部分压迫病症原发灶或转移灶导致的部分压迫病症n骨转移导致的疼痛骨转移导致的疼痛n脑转移导致的神经病症脑转移导致的神经病症n可以采用低分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更可以采用低分割照射技

27、术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解病症迅速地缓解病症药药物治疗 n化疗化疗 姑息化疗姑息化疗 辅助化疗辅助化疗 新辅助化疗新辅助化疗 n分子靶向治疗分子靶向治疗晚晚期NSCLC患者的药药物治疗 n含铂两药方案是标准的一线化疗方案含铂两药方案是标准的一线化疗方案n在化疗根底上可结合血管内皮抑素在化疗根底上可结合血管内皮抑素nEGFREGFR基因敏感突变或基因敏感突变或ALKALK交融基因阳性患者，可以有针对性地选交融基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗择靶向药物治疗n目前可选用的治疗药物见目前可选用的治疗药物见( (表表2 2、3) 3) 一线药药物治疗晚晚期NSCLC患者的

28、药药物治疗维持维持治疗n对一线治疗到达疾病控制对一线治疗到达疾病控制( (完全缓解、部分缓解和稳定完全缓解、部分缓解和稳定) )的患者的患者，可选择维持治疗。，可选择维持治疗。n目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞非鳞癌和吉西他滨。非鳞癌和吉西他滨。n有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞非鳞癌。非鳞癌。n对于对于EGFREGFR基因敏感突变患者可以选择表皮生长因子受体酪基因敏感突变患者可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)(EGFR-T

29、KI)进展维持治疗。进展维持治疗。晚晚期NSCLC患者的药药物治疗 n二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR -TKIEGFR -TKI。nEGFREGFR基因敏感突变的患者，假如一线和维持治疗时没有应用基因敏感突变的患者，假如一线和维持治疗时没有应用EGFR-EGFR-TKITKI，二线治疗时应优先应用，二线治疗时应优先应用EGFR-TKIEGFR-TKI。n对于对于EGFREGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗( (表表4) 4) 二线药药物治疗晚晚期NSCLC患者的药药物治疗 晚晚

30、期NSCLC患者的药药物治疗 n可选择可选择EGFR-TKIEGFR-TKI或参加临床试验或参加临床试验 三线药药物治疗不能手术切除的部分晚期NSCLCNSCLC的治疗n推荐放疗、化疗结合，根据详细情况可选择同步或序贯化推荐放疗、化疗结合，根据详细情况可选择同步或序贯化放疗。放疗。术后辅助辅助化疗n完全切除的完全切除的期期NSCLCNSCLC患者，推荐含铂两药方案术后辅助化疗患者，推荐含铂两药方案术后辅助化疗4 4个周期。个周期。n具有高危险因素的具有高危险因素的lBlB期患者可以考虑选择性地进展辅助化期患者可以考虑选择性地进展辅助化疗。高危因素包括：分化差、神经内分泌、除外分化好疗。高危因素

31、包括：分化差、神经内分泌、除外分化好的神经内分泌癌、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径的神经内分泌癌、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径4cm4cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。n辅助化疗一般在术后辅助化疗一般在术后3434周开场，患者术后体力状况需根本恢周开场，患者术后体力状况需根本恢复正常。复正常。新辅助辅助化疗n对可切除的对可切除的期期NSCLCNSCLC患者可选择患者可选择2 2个周期的含铂两药方案行术前个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。短程新辅助化疗。n手术一般在化疗完毕后手术一般在化疗完毕后2-42-4周进展。周进展。SCLC患者的药药物治疗n

32、局限期局限期SCLCSCLC患者推荐化疗、手术和放疗为主的综合治疗。患者推荐化疗、手术和放疗为主的综合治疗。n 一线化疗方案推荐一线化疗方案推荐EPEP方案或方案或ECEC方案足叶乙甙方案足叶乙甙+ +卡铂卡铂n广泛期广泛期SCLCSCLC患者推荐化疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐患者推荐化疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐EPEP方案、方案、ECEC方案或方案或lPlP方案顺铂方案顺铂+ +伊立替康或伊立替康或ICIC方案卡铂方案卡铂+ +伊立伊立替康替康n3 3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。n3636个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉

33、西他滨或紫杉个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。醇治疗。n6 6个月后疾病进展者可选择初始治疗方案。个月后疾病进展者可选择初始治疗方案。常用的SCLC化疗方案案化疗的原那么nKarnofskyKarnofsky功能状态评分功能状态评分602ecog2分的患者不宜进展化疗分的患者不宜进展化疗。n白细胞白细胞3.03.0109/L109/L，中性粒细胞，中性粒细胞1.51.5109/L109/L， 血小板血小板66109/L109/L，红细胞，红细胞221012/L1012/L，血红蛋白的患者原那么上，血红蛋白的患者原那么上不宜化疗。不宜化疗。n肝、肾功能异常，实验室指标超过

34、正常值上限的肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值上限的2 2倍，或倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。化疗的原那么 在化疗过程中，假如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：在化疗过程中，假如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗治疗2 2个周期后病变进展，或在化疗周期的休息期间病情恶化者，应个周期后病变进展，或在化疗周期的休息期间病情恶化者，应当停顿原方案治疗，酌情选用其他化疗方案或治疗方式。当停顿原方案治疗，酌情选用其他化疗方案或治疗方式。出现美国国家癌症研究所常见不良反响事件评价标准版出现美国国家癌症研究所常见不良反响事件评价标

35、准版33级不良反响，对患者生命有明显威胁时，应当停药，并级不良反响，对患者生命有明显威胁时，应当停药，并在下次治疗时改用其他方案。在下次治疗时改用其他方案。NSCLC的分期治疗形式 I 期NSCLC的治疗n首选外科手术治疗首选外科手术治疗n完全切除的完全切除的IAIA、IBIB期期 NSCLC NSCLC肺癌患者不推荐常规应用术后辅肺癌患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。n具有高危险因素的具有高危险因素的IBIB期患者可以选择性地考虑进展辅助化疗。期患者可以选择性地考虑进展辅助化疗。n切缘阳性的切缘阳性的I I期肺癌推荐再次手术。期肺癌推

36、荐再次手术。n任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗结合放疗任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗结合放疗n对于有严重的内科合并症、高龄、回绝手术的患者可采用大分割对于有严重的内科合并症、高龄、回绝手术的患者可采用大分割根治性放射治疗。根治性放射治疗。 期NSCLC的治疗n首选外科手术治疗首选外科手术治疗n完全性切除的完全性切除的期期NSCLCNSCLC患者推荐术后辅助化疗。患者推荐术后辅助化疗。n当肿瘤进犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除当肿瘤进犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2cm,2cm,受侵肋骨切

37、除受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤长度至少应当距肿瘤5cm5cm。n切缘阳性的切缘阳性的期肺癌推荐再次手术期肺癌推荐再次手术n任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗结合放疗。任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗结合放疗。 期NSCLC的治疗n期期NSCLCNSCLC亦称为部分晚期亦称为部分晚期NSCLCNSCLCn多学科综合治疗是多学科综合治疗是期期NSCLCNSCLC的最正确选择的最正确选择n部分晚期部分晚期NSCLCNSCLC分为可切除和不可切除两大类分为可切除和不可切除两大类可切除的部分晚期NSCLCNSCLCnT3NlT3Nl期的期的NSCLCNSCLC，首选手术治疗，术后行辅助化疗。，首选手术治疗，术后行辅助化疗。nN2N2期期NSCLCNSCLC，单组纵隔淋巴结肿大并且直径，单组纵隔淋巴结肿大并且直径3cm22分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗。分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗。n目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的根据。目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的根据。 期NSCLC的全身治疗n二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EG