肺部感染性疾

1、 肺炎学时数：学时数：4 4学时学时掌握肺炎的分类和诊断程序分级治疗重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗理解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断讲授目的和要求肺炎pneumonia是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症细菌性肺炎是最常见的肺炎第一节 肺炎概述病因和发病机制发生肺炎决定因素发生肺炎决定因素： 病原体 宿主因素病原体病原体入侵途径入侵途径:空气吸入血行播散邻近部位蔓延定植菌分 类 一解剖分类1、大叶性肺炎lobar pneumonia肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔Cohn孔肺泡肺段肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影2、小叶性肺炎lobular pneumo

2、nia即支气管肺炎bronchopneumonia炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体无实变体征 X线显示沿肺纹理分布的交融性斑点状阴影，肺下叶常受累3、间质性肺炎interstitial pneumonia以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿呼吸道病症较轻，异常体征较少X线显示为一侧或双侧肺下部的不规那么条索状密度增高阴影右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎右中叶肺炎CT片肺窗片肺窗二病因分类 1、细菌性肺炎2、非典型病原

3、体所致肺炎军团菌、支原体和衣原体等3、病毒性肺炎腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等4、肺真菌病白色念珠菌、曲菌等5、其他病原体所致肺炎立克次体、弓形体等6、物理、化学及过敏性肺炎三患病环境分类 按发生环境可分为：按发生环境可分为： 1 1、社区获得性肺炎、社区获得性肺炎community accquired pneumoniacommunity accquired pneumonia， CAP CAP 2 2、医院获得性肺炎、医院获得性肺炎hospital accquired pneumoniahospital accquired pneumonia， HAP HAP1、社区获得性肺炎CAPC

4、AP是指在医院外罹患的感染性肺本质炎症包括具有明确埋伏期的病原体感染而在入院后平均埋伏期内发病的肺炎DiagnosisCAP的临床诊断根据1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病症加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)湿性罗音。4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。2、医院获得性肺炎HAP HAP是指患者入院时不存在

5、，也不处于埋伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌50%：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌30%金黄色葡萄球菌10%免疫受损宿主ICH医院获得性肺炎定义患者住院患者住院48小时或以上出现肺的浸润，符合细菌性肺炎的表现小时或以上出现肺的浸润，符合细菌性肺炎的表现, 并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等。新近肺炎表现加发热、白细胞增高、脓性气道分泌物新近肺炎表现加发热、白细胞增高、脓性气道分泌物 临床诊断各项指标均无特异性临床诊断各项指标均无特异性依临床标准诊断依临床标准诊断HAP的符合率约的符合率约2/3左右

6、左右CAPCAP常见致病原构成常见致病原构成菌名菌数 检出率流感嗜血杆菌239.87%肺炎链球菌2611.16%卡他莫拉菌52.15%肺炎克雷伯杆菌 125.15%金黄色葡萄球菌 114.72%绿脓假单胞菌31.29%肺炎衣原体4820.60%肺炎支原体146.01%嗜肺军团菌73.00%其他2611.16%未检出31.76%单细菌感染38.63%单非典感染15.45%混合感染14.16%单细菌感染混合感染单非典感染未检出不同年龄层不同年龄层CAPCAP病原菌检出率差异的比较病原菌检出率差异的比较评估严重程度 重症肺炎的诊断标准主要标准 需行机械通气治疗 感染性休克需要血管收缩剂次要标准 1.

7、呼吸频率 30 次 / 分 2. 3.Pa02/Fi0220mg/dL 6.白细胞减少 。符合1项主要指标或3项次要指标 确定病原体 1 1、痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：、痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理： (1)(1)采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应搜集和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应搜集3 3次清晨痰

8、标本；对于通常细菌，要先将标本进展细胞次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进展细胞学挑选，学挑选，1 1次即可。次即可。2)2)送检：尽快送检，不得超过送检：尽快送检，不得超过2 h2 h。延迟送检或待处理标本应置于。延迟送检或待处理标本应置于44保存保存( (疑为肺炎链球菌感染不在此列疑为肺炎链球菌感染不在此列) )，保存标本应在，保存标本应在24 h24 h内处理。内处理。(3)(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检挑选合格标本实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检挑选合格标本( (鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞102525个个/ /低倍视低倍视野，或二者比例野，或二者比例1

9、2.5)12.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准用标准4 4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。检测结果诊断意义的判断：(1)(1)确定确定：血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度105 cfu/ml(半定量培养+ +)、支气管肺泡灌洗液(BALF)标本104 cfu/ml(+

10、+)、防污染毛刷样本(PSB)或防污染BAL标本103 cfu/ml(+)；呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高；血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高；血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高。(2)(2)有意义：有意义：合格痰标本培养优势菌中度以上生长合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+ + +)(+ + +)；病原菌浓度；病原菌浓度107cfu/ml107cfu/ml合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致( (肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌) )；入院入院3 3天内屡次培养到一样

11、细菌；天内屡次培养到一样细菌；血清肺炎衣原体抗体滴度增高血清肺炎衣原体抗体滴度增高132132；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达13201320或间接荧光试验或间接荧光试验12561256或或4 4倍增高达倍增高达11281128。(3)(3)无意义：无意义：痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌( (如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等) )；痰培养为多种病原菌少量痰培养为多种病原菌少量(+ + +)(+ + +)生长；不符合生长；不符合(

12、1)(1)、(2)(2)中的任何一项。中的任何一项。治 疗抗感染治疗是最主要的环节经历性治疗+抗病原菌治疗4872小时后应对病情进展评价序贯治疗常见病原体抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。第二代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。需要住院患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴

13、性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或第二代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类重症患者肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；碳青霉烯类；青霉素过敏选用新喹诺酮联合氨基糖苷CAP初始治疗后评价和处理1.初始治疗后4872 h应对病情和诊断进展评价。有效治疗反响首先表现为体温下降，呼吸道病症亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡病症改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。假如病症改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来安康状况良好者可以出院服药2.初始治疗72 h后病症无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染如结核分支杆菌、