遵循基层指南加强血压管理

1、 遵循基层指南，加强血压管理遵循基层指南，加强血压管理?中国高血压基层管理指南?要点解读目录目录高血压病的流行和防治现况高血压病的流行和防治现况 1 1Click to add title in here 2遵循基层指南，促进血压达标3从血压管理理念变迁解读?指南?更新要点中国国情和特点中国国情和特点开展中国家，经济开展不平衡，医疗资源不平衡我国每年新增高血压1000万，现患高血压亿我国是脑卒中高发地区，卒中/心梗发病比例= 5 : 1；治疗高血压的主要目的是预防脑卒中我国为高盐饮食人群每人12g盐/日，高钠低钾是特点高血压伴糖尿病、血脂异常的患者增多治疗控制率偏低治疗控制率偏低不达标是中国高

2、血压治疗的痛点不达标是中国高血压治疗的痛点高血压知晓、治疗、控制三率仍然较低，加强中国高血压患者血压管理刻不容缓基层医生是高血压防治的主力军基层医生是高血压防治的主力军城镇社区城镇社区40%我国亿高血压患者应就诊区域分布；我国亿高血压患者应就诊区域分布；50%分布在乡村分布在乡村亿人亿人亿人亿人3千万人千万人我国高血压防治的主要任务我国高血压防治的主要任务l进步人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目的是减少心脑血管病的发生和死亡l高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层施行落实目录目录高血压病的流行和防治现况 1遵循基层指南，促进血压达

3、标32 2从血压管理理念变迁解读从血压管理理念变迁解读? ?指南指南? ?更新要点更新要点l1 1、治疗策略：从治疗到管理、治疗策略：从治疗到管理l2 2、血压监测：从诊断到评估、血压监测：从诊断到评估l3 3、降压治疗：从复杂到简单、降压治疗：从复杂到简单高血压治疗策略的变迁：从治疗到管理高血压治疗策略的变迁：从治疗到管理l回忆高血压指南的变迁，可以看到高血压治疗策略由治疗到管理的变迁关注血压数值本身关注降压质量和远期心脑血管事件的降低更关注疾病本身的管理，全方位的参与高血压指南更新年中国基层指南更新的最大亮点：中国基层指南更新的最大亮点：标题由标题由 “ “防治改为防治改为“管理管理l?年

4、基层版中国高血压防治指南?更名为年?中国高血压基层管理指南?，重点在于从“防治到“管理的更改，这种调整是对高血压防治大趋势的顺应中国高血压防治指南年基层版中国高血压基层管理指南年修订版指南更新指南更新我国部分社区综合防治高血压成效显著我国部分社区综合防治高血压成效显著u社区卫生效劳中心(CHSC)在我国初级慢性病管理中具有重要作用。 自2007年，高血压病人管理被纳入每家CHSC的根本效劳工程，规定对于高血压患者每人每年面对面随访4次，对于体检人群每年随访1次u成都玉林CHSC社区安康效劳工程：2004年启动，纳入3389例高血压患者9年间丧失3.3%经过社区安康效劳工程管理，整体收缩压和舒张

5、压的控制率逐年上升假设能持续管理3325个月，血压控制率从32%进步到85%血压控制率（%）9年间血压控制率年l1 1、治疗策略：从治疗到管理、治疗策略：从治疗到管理l2 2、血压监测：从诊断到评估、血压监测：从诊断到评估l3 3、降压治疗：从复杂到简单、降压治疗：从复杂到简单 高血压的预防高血压的预防面对公众，开展政策、创立支持性环境、改面对公众，开展政策、创立支持性环境、改变不良行为和生活习惯，针对高血压及其危变不良行为和生活习惯，针对高血压及其危险因素开展安康教育，防止高血压发生。倡险因素开展安康教育，防止高血压发生。倡导人人知晓自己的血压。导人人知晓自己的血压。进步人群高血压知晓率指南

6、更新要点进步人群高血压知晓率指南更新要点指南更新指南更新l中国和世界高血压日活动主题是“知晓您的血压。l世界高血压联盟建议该主题至少保存至2018年，以强调使所有成年人都定期测量他们的血压，可见，让每一个居民解自身血压极其重要。 普通人群与易患人群的筛查要求普通人群与易患人群的筛查要求 普通人群普通人群 筛查筛查 安康成年人每安康成年人每2 2年至少测量年至少测量1 1次血压，最好每年测量次血压，最好每年测量1 1次次医疗机构对医疗机构对3535岁以上患者实行首诊血压测量制岁以上患者实行首诊血压测量制度度充分利用各种时机性筛查充分利用各种时机性筛查( (单位体检、普查等单位体检、普查等 易患人

7、群筛查易患人群筛查易患人群具有危险因素的人群易患人群具有危险因素的人群一般要求每半年测量血压一般要求每半年测量血压1 1次次提倡家庭自测血压提倡家庭自测血压利用各种时机性筛查测量血压利用各种时机性筛查测量血压指南要点指南要点3 3种不同血压测量方法的特点种不同血压测量方法的特点测量方式病情诊断预测后果正常高线（mmHg）评估长期疗效血压节律血压变异价格操作方便诊断白大衣性或隐蔽性高血压诊室诊室血压血压是是140/90是否是（长时）便宜是不能家庭家庭血压血压是是135/85是否是（长时）便宜是能动态动态血压血压是是135/85（白昼）受限是是（短时）较贵否能家庭自测标准化的血压测量要点家庭自测标

8、准化的血压测量要点家庭自测血压值一般低于诊所血压值，正常上限：135/85mmHg，相对应于诊所血压140/90mmHg。治疗目的135/85 mmHg。对新诊断的高血压，建议连续监测血压7天，每天早晚各1次，每次测量2 3遍取平均值；去掉第1天血压值，取后6天血压平均值作为治疗参考。血压稳定后，建议每周固定1天自测血压，于早上起床后1小时，服降压药前测坐位血压。血压不稳定或未达标的，建议增加家庭血压测量的频率。指南要点指南要点根据危险分层 将低危、中危、高危患者分为一、二、三级管理。根据不同级别，不同工程，定期进展随访和监测，其频率各不一样l 测量前30 分钟不吸烟、饮酒或喝咖啡，排空膀胱，

9、至少休息5分 钟，测量时保持安静，不讲话l 坐位靠在椅背上，双脚自然平放，上臂与胸壁成40角放于桌上l 裸露上臂，将型号合适的袖带紧贴缚在上臂肱动脉上，袖带下缘 应在肘弯上2.5cm ，松紧以能插入12 指为宜。袖带必须与心脏 保持同一水平l 老年人、糖尿病患者及体位性低血压情况者，应加测站立位血压l 每次连续测量血压23 遍，每遍间隔1min，取后两遍血压的平 均值。因为首遍测量血压数值往往偏高。标准化的血压测量方法要点标准化的血压测量方法要点指南要点指南要点l1 1、治疗策略：从治疗到管理、治疗策略：从治疗到管理l2 2、血压监测：从诊断到评估、血压监测：从诊断到评估l3 3、降压治疗：从

10、复杂到简单、降压治疗：从复杂到简单简化管理目的值指南更新要点简化管理目的值指南更新要点l将血压调整140/90目的值之下更利于简化临床医生对高血压患者的管理，同时也保证患者的远期心血管获益。指南更新指南更新一般高血压患者140/90mmHg140/90mmHg老年（65岁）高血压患者150/90mmHg如能耐受可140/90mmHg一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可适当降低。普通高血压患者140/90mmHg年轻人130/80mmHg糖尿病130/80mmHg脑血管病130/80mmHg稳定型冠心病130/80mmHg慢性肾病130/80mmHg如能耐受血压水平均可进一步降低年基层版指南年

11、基层版指南简化管理流程指南更新要点简化管理流程指南更新要点根据危险分层 将低危、中危、高危患者分为一、二、三级管理。根据不同级别，不同工程，定期进展随访和监测，其频率各不一样指南更新指南更新年基层版指南年基层版指南u 根据患者血压是否达标血压是否达标分为 一、二级管理。u 血压达标者，每3个月随访1 次。u 血压未达标者，每24周随 访1次。u 根据危险分层将低危、中危、 高危患者分为一、二、三级管理。u 根据不同级别，不同工程，u 定期进展随访和监测，其频 u 率各不一样。总结：基层指南更新要点总结：基层指南更新要点l指南标题由 “防治改为“管理l定期测量血压，将人群中的未知的高血压检测出来

12、，进步人群高血压知晓率l强调患者自我管理，积极推荐患者进展家庭血压测量l标准测量血压，推荐使用经国际标准认证合格的上臂式自动电子血压计l高血压治疗的血压目的是小于140/90mmHgl随访中根据血压是否达标决定随访频率：血压达标者3个月随访一次，未达标者2-4周随访一次治疗策略：从治疗到管理血压监测：从诊断到评估降压治疗：从复杂到简单指南更新指南更新目录目录高血压病的流行和防治现况 1 1Click to add title in here 2 2从血压管理理念变迁解读?指南?更新要点3 3遵循基层指南，促进血压达标遵循基层指南，促进血压达标指南更新：降压目的为降低卒中发生指南更新：降压目的为

13、降低卒中发生指南更新指南更新u高血压治疗基本目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。我国是脑卒中高发区，治疗高血压的主要目标是预防脑卒中预防脑卒中。简化危险分层工程内容简化危险分层工程内容项目项目高血压分级高血压分级危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害临床疾患临床疾患分层项目内容l1级：140-159/90-99l2级：160-179/100-109l3级：180/110l年龄l吸烟l血脂异常l早发心血管病家族史l肥胖l左心室肥厚l颈动脉内膜增厚，斑块l肾功能受损l脑血管病l心脏病l肾脏病l周围血管病l视网膜病变l糖尿病指南要点指南要点根据心血管总体危险量化根据心血管总体

14、危险量化估计预后危险度分层表估计预后危险度分层表其它危险因素、靶器官损害和疾病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或 DBP90-992级高血压SBP160-179或 DBP100-1093级高血压SBP180或 DBP110：无其它危险因素低危中危高危：1-2个危险因素中危中危高危：3个危险因素、靶器官损害并存的临床疾患高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；本基层指南将?中国高血压防治指南?中的高危和很高危合并为高危。指南要点指南要点何时启动药物降压治疗何时启动药物降压治疗危险分层危险分层治疗措施高危患者高危患者立即开始服降压药立即开始服降压药，并坚持健康的生活方式低危

15、、中危患者低危、中危患者改善生活方式改善生活方式并监测血压及其它危险因素1-个月，血压值如果降到正常，就暂时不需要服降压药；若血压仍血压仍140/90mmHg140/90mmHg则开始服降压药初诊断的高血压患者，要根据CVD危险分层来决定何时开场服用降压药指南要点指南要点用药原那么用药原那么根据危险分层 将低危、中危、高危患者分为一、二、三级管理。根据不同级别，不同工程，定期进展随访和监测，其频率各不一样指南要点指南要点小剂量开场小剂量开场 采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反响最小。对反响最小。对2 2级以上的高血压患者，起级以上的高血压患者，起始也可以

16、用常规剂量。新增始也可以用常规剂量。新增尽量用长效药尽量用长效药为了有效地防止靶器官损害，要求每天为了有效地防止靶器官损害，要求每天24h24h内血压稳内血压稳定于目的范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效定于目的范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续能持续24h24h的长效药物。的长效药物。结合用药结合用药为使降压效果增大而不增加不良反响，可以采用为使降压效果增大而不增加不良反响，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药结合治疗。两种或多种不同作用机制的降压药结合治疗。个体化治疗个体化治疗根据患者详细情况选用更合适该患者的降压根据患者详细情况选用更合适该患者的降压药。药。基层指南推荐促进

17、血压达标的四大措施基层指南推荐促进血压达标的四大措施指南强调指南强调尽量使用结合治疗或复方制剂尽量使用结合治疗或复方制剂尽量使用长效药尽量使用长效药加强随访管理加强随访管理 前面提及前面提及 及时调整治疗措施加量或加另一种药及时调整治疗措施加量或加另一种药尽量使用结合治疗或复方制剂尽量使用结合治疗或复方制剂指南推荐的促进血压达标措施1.结合治疗可使80%以上的病人达标，而单药治疗只能控制40%-50%的病人血压2.结合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理3.减少或抵销不良反响4.两种互补的降压药低剂量结合应用，最大程度血压控制，而不良反响最少5.不同峰效应时间的药物结合有可能延长降压作用时间

18、结合用药优势明显结合用药优势明显160/100mmHg160/100mmHg患者起始结合治疗患者起始结合治疗l 对2级或2级以上高血压或高于目的血压20/10mmHg的高危患者，可起始用小剂量结合治疗或复方制剂指南要点指南要点指南要点指南要点结合用药方式结合用药方式 采取各药的按需剂量配比处方，其优 点是可以根据临床需要调整品种和剂量 采用固定配比复方制剂，其优点是使 用方便，有利于进步患者的治疗依从性 高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病机制之间亲密联络，五类主要的降压药物作用机制却各不一样。Osamu Iimura. Current Hypertension Repo

19、rts, 2000;2:421-422 交感神经系统肾素-血管紧张素系统盐-体液内皮系统单片固定复方制剂作用多种降压机制单片固定复方制剂作用多种降压机制硫酸双肼屈嗪硫酸双肼屈嗪利血平利血平氢氯噻嗪氢氯噻嗪氨苯蝶啶氨苯蝶啶扩张小动脉血管扩张小动脉血管肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统减少水钠潴留减少水钠潴留阻断中枢兴奋性传导阻断中枢兴奋性传导防止钾离子丧失防止钾离子丧失传统固定配比复方降压制剂，配方科学合理传统固定配比复方降压制剂，配方科学合理以复方利血平氨苯蝶啶片以复方利血平氨苯蝶啶片O号为例号为例硫酸双肼屈嗪（12.5mg）利血平（0.1mg）血管扩张剂交感神经抑制剂降压作

20、用较强，起效快，维持时间短降压作用温和，起效慢，维持时间长舒张压降低较多，收缩压降低较少收缩压降低较多，舒张压降低较少使心率加快使心率减慢使血浆肾素活性增强使血浆肾素活性降低有水钠潴留作用，影响降压有水钠潴留作用，影响降压2 2、利尿药协同降压，降低根底降压药用量，减轻副作用、利尿药协同降压，降低根底降压药用量，减轻副作用氢氯噻嗪（12.5mg）氨苯蝶啶（12.5mg）作用于远曲小管及髓袢升支皮质部作用于远曲小管上皮细胞排K、H潴K、HOO号组分及作用机理号组分及作用机理O O号降压有效率、达标率均优于氨氯地平号降压有效率、达标率均优于氨氯地平纳入患者n=216 ，随访8周，北京降压北京降压O

21、O号组号组 vs.苯磺酸氨氯地平组北京降压O号与氨氯地平治疗原发性高血压的临床比照研究报告降压总有效率：O号组91.8%，氨氯地平组82.1%，两组相比P 血压降至140/90mmHg者，两组比例相似，未达统计学意义血压降至130/85mmHg者，O号组比例高于氨氯地平，P OO号在新发高血压治疗中的临床应用号在新发高血压治疗中的临床应用u【患者】女，【患者】女，4848岁。岁。 u【主诉】【主诉】 发现高血压病发现高血压病5 5年，血压波动。年，血压波动。 u【现病史】患者【现病史】患者5 5年前查体发现血压高，测量值为年前查体发现血压高，测量值为150/100 mm Hg150/100 m

22、m Hg，后几次复测血，后几次复测血 压均高，被诊断压均高，被诊断为为“高血压病，未服药，血压波动较大。近日由于工作压力大，逐高血压病，未服药，血压波动较大。近日由于工作压力大，逐 渐出现活动后心悸、头晕，双渐出现活动后心悸、头晕，双下肢轻度浮肿。下肢轻度浮肿。 u【既往史、个人史及家族史】否认糖尿病史，无烟酒嗜好，父亲患高血压及脑卒【既往史、个人史及家族史】否认糖尿病史，无烟酒嗜好，父亲患高血压及脑卒中。中。OO号在新发高血压治疗中的临床应用号在新发高血压治疗中的临床应用u【查体查体】 BP 170/100 mm Hg，HR 88 次/分，BMI 26.7 kg/m2。一般情况好，双肺呼 吸

23、音清，心界不大，心率88次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音及 额外心音。腹软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿，双侧足背动脉搏动好。 u【辅助检查辅助检查】 血总胆固醇6.3 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2 mmol/L，甘油三酯 2.8 mmol/L。空腹血糖5.3 mmol/L，糖化血红蛋白6.5%。l 复方利血平氨苯蝶啶片(O号)1片/次，1次/日。诊断诊断治疗治疗l高血压病(2级，中危)。 诊断与治疗诊断与治疗病例分析：病例分析：二级以上高血压患者应启动结合治疗二级以上高血压患者应启动结合治疗l2级高血压患者的特点为血压波动不平稳，伴有头晕心悸，双下肢浮肿。此类患

24、者将有 漫长的高血压病程，可以坚持血压长期、平稳控 制达标，同时抗高血压药物治疗方案有效、平安、经济、依从性好，才能使患者通过血压的控 制，获得降低心脑血管事件的最终目的。 l根据以上分析，患者的抗高血压药物治疗方案原那么应包括起始结合治疗，药物中最好含有影响容量的利尿剂，药物应具有长效平稳的特性。l复方利血平氨苯蝶啶片(O号)为固定复方降压药物，组方中含有2种利尿剂氢氯噻嗪和氨苯喋啶，药理作用既到达利尿降压，同时 2种利尿剂对血钾电解质的相反作用抵消了彼此的不良反响；组方中的利血平通过中枢部位 抑制、降低肾素活性等机制降压，起效平和， 作用时间长。l研究显示，复方利血平氨苯蝶啶片(O号)降压

25、的谷峰比值为77%，可以满足降压平稳持久的要求，针对该患者血压波动的特点个体化治疗用药恰到好处。互动环节互动环节尽量使用长效药尽量使用长效药指南推荐的促进血压达标措施药物的维持与调整药物药物的维持与调整药物( (一一) ) 指南要点指南要点长期维持治疗长期达标，不要随意调换药物 加量或加服另一种降压药结合治疗或服 用固定复方制剂更换其它种类降压药。如：心动过速者慎用CCB；高血钾者停用ACEI或ARB可将药物适当减量血压稳定血压控制不良或不稳轻度中、重度无不良反响无不良反响出现不良反响出现不良反响药物的维持与调整药物药物的维持与调整药物( (二二) ) 药物服用一般频率药物服用一般频率l长效降

26、压药一般每早服用1次，中效降压药或短效降压药一般每 天用23次，一天多次服用的药物宜全天均衡时间服用。l对夜间及凌晨血压增高的患者可调整用药时间或在睡前加用中 长效药物；建议尽量选用长效降压药，服用方便，每天1次，有 利于改善治疗依从性，有利于稳定控制血压。长期随访的药物调整长期随访的药物调整l 长期随访中不可随意中断治疗。l 如出现血压偏低者，可谨慎减少降压药剂量，观察血压变化。l 如出现低血压或伴明显头晕者，可减量或暂停用药，并密切监 测血压,如血压上升，要调整剂量，继续治疗。季节对药物的影响季节对药物的影响l 对12级高血压患者，在夏季酷暑或冬季严寒时期，可根据血 压的情况适度调整降压药

27、物治疗方案。l 炎热季节血压较低者，可减少药物剂量或暂停联合治疗中的一 种药；l 寒冷季节血压升高者，可增加药物剂量或加另外一种药。指南要点指南要点 确诊高血压确诊高血压血压160/100mmHg 低危，中危患者血压血压160/100mmHg 高危患者伴心脑血管病或糖尿病高危患者伴心脑血管病或糖尿病对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药治疗中血压未达标，可原药加量或加另

28、外一种药降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考指南要点指南要点指南推荐指南推荐指南推荐长效降压药的使用方式指南推荐长效降压药的使用方式长效降压药一般每早服用1次对夜间及凌晨血压增高的患者可调整用药时间或在睡前加用中长效药物；建议尽量选用长效降压药，服用方便，每天1 次，有利于改善治疗依从性、稳定控制血压。 什么是长效降压药物什么是长效降压药物长效降压药物应该能够在24小时内持续有效降压，从而防止在剂量末清晨血压控制不良导致的心脑血管事件。长效制剂的指标根据：谷峰比值长效制剂的指标根据：谷峰比值美国FDA规定一天一次给药的长效降压药物，其谷/峰比值必须大于。

29、OO号谷峰比值号谷峰比值7777，每日，每日1 1片片2424小时平稳降压小时平稳降压uO号的谷峰比值大于FDA规定的50%，属长效降压药，24小时平稳降压。北京降压O号24小时平稳降压OO号是传统单片复方制剂中唯一长效制剂号是传统单片复方制剂中唯一长效制剂复方降压片复方降压片复方罗布麻复方罗布麻珍菊降压片珍菊降压片北京降压北京降压OO号号组方成分组方成分利血平利血平0.032 mg0.1 mg可乐定可乐定0.03 mg氢氯噻嗪氢氯噻嗪3.2 mg1.6 mg5 mg12.5 mg氨苯蝶啶氨苯蝶啶12.5 mg肼苯哒嗪肼苯哒嗪3.2 mg1.6 mg12.5 mg异丙嗪异丙嗪1.05 mg成分

30、数量成分数量9 种成分10种成分5 种成分4 种成分服药次数服药次数每日2-3次每日3次每日2-3次每日每日1 1次次依从性依从性【患者】女，52 岁。发现高血压 15 年，右侧肢体乏力1个月【 现病史】 患者15年前偶尔发现血压增高，达160/100mmHg，诊断为高血压。因服用多种降压药有不适而未能坚持用药(应用卡托普利后咳嗽，应用尼群地平后双踝部水肿)，后改为珍菊降压片等药物。血压波动于130160/90 110 mmHg。1个月前无明显诱因出现右侧肢体麻木、乏力，连续发作但逐渐加重，有时伴有头晕、头痛【既往史、个人史、家族史】否认糖尿病、冠心病、高脂血症史。有高血压家族史。无不良生活习

31、惯【体格检查】身高160 cm，体重 75 kg，体重指数 29.3 kg/m2。右上肢血压164/98 mmHg，四肢血压分布对称。心率90次/min，心律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。右侧肢体肌力5-级，肌张力正常。两侧病理征(-)OO号在高血压合并脑卒中患者治疗中的临床应用号在高血压合并脑卒中患者治疗中的临床应用OO号在高血压合并脑卒中患者治疗中的临床应用号在高血压合并脑卒中患者治疗中的临床应用【辅助检查】心电图：窦性心律，心电图正常范围。血生化：丙氨酸氨基转移酶(ALT)23 IU/L；天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 35 IU/L；空

32、腹血糖 (FBG)5.2 mmol/L；餐后2h血糖(2hPBG) 6.24 mmol/L；甘油三酯；总胆固醇；低密度脂蛋白(LDL)3.26 mmol/L；高密度脂蛋白 (HDL) 1.05 mmol/L；血清尿酸(UA) 216 mmol/L；血肌酐(Cr)71.7 mmol/ L。头颅CT：左侧基底节区腔隙性脑梗死。超声心动图：左房稍大，左室舒张功能减退，LVEF：78%。颈动脉超声：左侧颈动脉内膜增高，IMT约1.3 mm，双侧颈总动脉及颈内动脉多发动脉粥样硬化斑块，密度回声不均。双侧肾动脉超声未见异常诊断与治疗诊断与治疗【诊断】高血压病(2级，极高危)；腔隙性脑梗死；周围动脉粥样硬化

33、症；高脂血症 【治疗】入院后考虑患者为高血压，缺血性脑血管病，病情不稳定，给予尼莫地平静脉滴注改善脑循环， 并适度降压。肠溶阿司匹林100mg每晚1次抗栓，辛伐他汀20mg每晚1次抗动脉粥样硬化，并选择复方利血平氨苯蝶啶片降压，1片/d。患者住院1周后病情稳定且血压平稳，出院。 随访治疗2周时血压138/88 mmHg，4周时血压132/84mmHg，无肢体麻木、乏力， 8 周时血压130/80mmHg，12周时血压128/80mmHg。患者自述对目前的口服药物无不良反响，耐受性好，且经济负担能承受病历分析：高血压合并脑卒中应选用长效降压药物病历分析：高血压合并脑卒中应选用长效降压药物l该患者

34、有高血压史15年，此次因缺血性脑血管病发病就诊，经初步检查发现患者血压未控制，存在腔隙性脑梗死，并有周围动脉粥样硬化症、颈动脉粥样硬化斑块、高脂血症。 l大量循证医学证据说明：脑梗死首要的危险因素为高血压，降低高血压患 者的血压程度是减少心脑血管事件的根本。所以对于该患者应该在积极改善脑供血的同时，严格控制血压程度。 l经评估，患者血压达2级，故应给予结合用药；降压要求24 h内血压稳定于目的范围内，故应使用每天仅给药1次而药效能持续24 h的长效药物； 因考虑患者既往不能耐受血管紧张素转 换酶抑制剂(ACEI)类药物咳嗽的不良反响和钙通道阻滞剂(CCB)类药物下肢水肿的不良反响，应选择不含两

35、者成分的药 物，选择了 复方利血平氨苯蝶啶片(降压O号)。后者为复方制剂，其组分不含CCB和ACEI，具有长效降压作用、降压效果可靠、经 济性好、使用方便，可改善治疗的依从 性，可作为基层降压药的一种选择。及时调整药物及时调整药物指南推荐的促进血压达标措施药物的维持与调整药物药物的维持与调整药物( (一一) ) 指南要点指南要点长期维持治疗长期达标，不要随意调换药物 加量或加服另 一种降压药结合治疗或服 用固定复方制剂更换其它种类降压药。如：心动过速者慎用CCB；高血钾者停用ACEI或ARB可将药物适当减量血压稳定血压控制不良或不稳轻度中、重度无不良反响无不良反响出现不良反响出现不良反响药物的

36、维持与调整药物药物的维持与调整药物( (二二) ) 药物服用一般频率药物服用一般频率l长效降压药一般每早服用1次，中效降压药或短效降压药一般每 天用23次，一天多次服用的药物宜全天均衡时间服用。l对夜间及凌晨血压增高的患者可调整用药时间或在睡前加用中 长效药物；建议尽量选用长效降压药，服用方便，每天1次，有 利于改善治疗依从性，有利于稳定控制血压。长期随访的药物调整长期随访的药物调整l 长期随访中不可随意中断治疗。l 如出现血压偏低者，可谨慎减少降压药剂量，观察血压变化。l 如出现低血压或伴明显头晕者，可减量或暂停用药，并密切监 测血压,如血压上升，要调整剂量，继续治疗。季节对药物的影响季节对

37、药物的影响l 对12级高血压患者，在夏季酷暑或冬季严寒时期，可根据血 压的情况适度调整降压药物治疗方案。l 炎热季节血压较低者，可减少药物剂量或暂停联合治疗中的一 种药；l 寒冷季节血压升高者，可增加药物剂量或加另外一种药。指南要点指南要点 确诊高血压确诊高血压血压60岁，血压控制不满意且在2-3级的中重度老年单纯收缩期高血压患者，SBP160-200mmHg，DBP60-85mmHg，共83例。拜新同组28例，拜新同+O号组28例，拜新同+海捷亚组27例拜新同与北京降压拜新同与北京降压O号或海捷亚合用治疗老年性单纯性收缩期高血压疗效观察号或海捷亚合用治疗老年性单纯性收缩期高血压疗效观察O O

38、号对号对ISHISH患者的生化指标无不良影响患者的生化指标无不良影响O号对血脂、电解质、血清尿酸、血糖等生化指标均无不良影响号对血脂、电解质、血清尿酸、血糖等生化指标均无不良影响降压降压 0 号治疗老年单纯收缩期高血压的疗效和平安性评价号治疗老年单纯收缩期高血压的疗效和平安性评价OO号结合依那普利治疗号结合依那普利治疗中重度原发性高血压降压效果好中重度原发性高血压降压效果好复方利血平氨苯蝶啶结合依那普利治疗中重度原发性高血压效果复方利血平氨苯蝶啶结合依那普利治疗中重度原发性高血压效果 方法及入组：方法及入组：中重度高血压病例，均服用单剂依那普利2周，5-10mg，2次/d，服药后SBP140-

39、180mmHg或DBP90-110mmHg，共66例。 治疗组：服用依那普利扬子江+O号，清晨6-8点服用1片； 对照组：依那普利+硝苯地平缓释片国药，早晚各10mg，连服2周，血压未达标者剂量加倍；疗程8周OO号在高血压合并糖尿病中的临床应用号在高血压合并糖尿病中的临床应用 u【患者】女，75岁u【主诉】血压升高2年，连续头晕、头痛3 du【现病史】2年前体检时发现血压为180/100mmHg，连续口服卡托普利，血压波动在 160170/ 8290 mmHg。3d 前患者无明显诱因出现头晕、头痛，以晨起后病症明显，无四肢活动障碍，在家自测血压为180/110 mmHg，继续口服卡托普利25

40、mg， 3 次/d，头晕、头痛病症改善不明显。患者口干、多饮u【既往史、个人史、家族史】糖尿病病史4年，饮食控制，未规律服药。不喜运动。哥哥有高血压、脑卒中史OO号在高血压合并糖尿病中的临床应用号在高血压合并糖尿病中的临床应用 u【查体】 T 35.6，BP 170/100 mmHg，HR 81 次/min，身高156cm，体重61Kg，BMI 25 kg/m2。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音。腹软，肝脾未及。双下肢无水肿。四肢肌力正常， 双小腿痛觉减退。双足背动脉可触及u【辅助检查】心电图：窦性心律，V14 导联波低平

41、。餐后2 h血糖8.6 mmol/L， 肝功能、肾功能及凝血4项均正常。胸片：心肺膈未见异常。心脏彩超：左室 舒张功能降低【诊断】高血压病(3级，极高危)；2型糖尿病，糖尿病周围神经病变 【治疗经过】首诊：改善生活方式，清淡饮食，控制每日饮食总热量的摄入，限制钠盐 摄入，限制碳水化合物的摄入，多吃蔬 菜水果。饮食采取加餐制，每日早、 中、晚 3 次正餐，正餐之间加水果加餐，睡前喝一小杯酸奶防止出现夜间低血糖。药物治疗：卡托普利 1 片/d，3 次/d，复方利血平氨苯蝶啶片1片/d；二甲双胍0.5 g，2次/d，餐时口服；阿司匹 林100 mg，1次/d口服。嘱咐患者注意 监测血压及血糖复诊：1

42、个月后复诊，血压维持在 130/80 mmHg，空腹血糖 6.2 mmol/L， 头晕、头痛病症消失，身体乏力病症减轻，仍有细微口干病症。建议患者注意 水分的补充。复查肝功能、肾功能及凝血4项均正常OO号在高血压合并糖尿病中的临床应用号在高血压合并糖尿病中的临床应用 病例分析病例分析 l患者高血压病史2年，高血压3级，同时患有糖尿病，已出现周围神经病变，根据危险因素及靶器官损害评估该患者为高危组。需要进展积极降压、降糖治疗l患者年纪较大，餐后 2 h 血糖 8.5 mmol/L，尚处于可控范围，不需将降糖目的设定过于严格，服用二甲双胍2次/d，血糖控制较好。l指南提出：一般糖尿病患者目的血压值应在达标根底上进一步降低；而老年患者(如本例患者)是65岁的老年人，收缩压应控制在150 mmHg，如能耐受还可进一步降低。 患者服用ACEI类药物，血压仍然没得到较好的控制，结合复方利血平氨苯蝶啶片后，患者血压稳定在 130/80mmHg，到达了理想的降压目的，其他病症也有所减轻，说明