高血压糖尿病患者管理与评估

1、浏阳市疾控中心 罗亮 高血压、糖尿病患者管理与评估管理与评估妊娠糖尿病1.实行35岁人群首诊病人测量血压。2. 排除其他引起血压升高的因素，非同日3次3.建议高危人群每半年至少测量1次血压。糖尿病诊断标准：仍采糖尿病诊断标准：仍采用用WHO1999年标准年标准糖尿病管理口诀：61778111 3.建议高危人群每1年至少测量1次空腹血糖。1、有糖调节受损史;2、年龄 4 0岁; 3、超重或肥胖 B M I 2 4 k g / m 2，或中心性肥胖男性腰围90cm，女性腰围85cm;4、静坐生活方式。5、家族史一级亲属中有2型糖尿病患者;6、有宏大儿出生体重4kg消费史，妊娠糖尿病史;7、高血压血

2、压140/90mmHg)，或正在承受降压治疗;8、血脂异常HDL-C35mg/dl及TG200mg/dl)，或正在承受调脂治疗;9、心脑血管疾病患者;10、有一过类固醇糖尿病病史者;11、多囊卵巢综合征患者;12、长期承受抗精神病和或抗抑郁症药物治疗的患者。 1.随访：每个季度至少1次面对面随访。注意：任意2次随访间隔不应超过3个月。2.体检：每年1次，年度体检可以视同1次面对面随访但应录随访表，否那么不算。3.随访表设计的内容按要求填写完好。 v1、体重超重和肥胖；v2、饮酒过量；v3、膳食因素高盐饮食；v4、年龄和性别；v5、吸烟；v6、地区差异；v7、精神心理因素；v8 、遗传； 1.合

3、理的膳食，减少食盐的摄入2.减肥、控制体重3.戒烟、限酒4.适当进展体育锻炼5.控制情绪冲动和精神紧张6.规律作息7.合理选择非药物治疗8.坚持服用降压药物 高血压患者运动处方高血压患者运动处方以健身为主要目的以健身为主要目的运动强度：中小强度运动强度：中小强度运动类型：有氧运动运动类型：有氧运动运动时间：建议每天至少运动时间：建议每天至少3030分钟分钟运动频率：每周运动频率：每周3 3天以上天以上运动前后应有充分的准备和完毕活动至少运动前后应有充分的准备和完毕活动至少5-105-10分钟低强度的运动分钟低强度的运动推荐运动方式：步行推荐运动方式：步行. 每日盐的摄入不超过6克膳食成分以谷类

4、为主低脂低胆固醇饮食：限制动物性食物、油炸食物食用油以植物油为主保证新颖蔬菜水果的摄入量最好不饮烈性酒保持饥饱适当 1.与糖尿病患者有血缘关系者；2.女性有妊娠期糖尿病史或生过宏大儿者；3.年龄大于45岁者：占糖尿病人群的80%；4.脑力工作负担重及常年不参加体力劳动者；5.肥胖人士：85%有肥胖史；6.高血压、高血脂、冠心病和痛风者；7.出生时为低体重儿。 1.小便频密及尿量增多 2.容易口渴 3.容易疲倦 4.食量增大 5.体重下降 6.女性阴部容易受念珠菌感染，引致阴部瘙痒 7.视网膜血管病变，引致视力模糊 8.足部麻木、刺痛或无力 9.伤口容易发炎，经久不愈 1.加强安康教育:认识糖尿

5、病的危害,尤其是并发症的严重性2.婴幼儿时期要防止病毒感染(风疹.腮腺炎.柯萨奇)3.控制体重(肥胖胰岛素受体功能下降,胰岛素不敏感)4.饮食低脂低糖5.加强运动,调节情绪,防止应急状态6.学会自我监测血糖7.药物治疗控制总能量摄入。注意营养平衡，多吃高纤维食物，例如蔬菜、水果、未经精制的全麦面包、糙米等不要暴饮暴食，以免积聚过多热量令身体肥胖限制糖、甜食、酒、盐的摄入量减少高脂肪、高胆固醇食物在方案施行运动之前，应征求医生的意见一般以适量、全身、节奏性的工程为好，如漫步、快走、慢跑、骑自行车、太极拳等运动时注意足部保护，鞋袜舒适防止一个人单独运动注意低血糖的预兆：虚弱无力、出汗、颤抖、心悸、

6、头痛、头晕、精神不集中等，口袋中备好糖块 糖尿病患者运动处方糖尿病患者运动处方运动强度运动强度 有氧运动有氧运动 中小强度，中小强度，4-7 Kcal/min4-7 Kcal/min； 运动时的心率运动时的心率: 40-70%: 40-70%最大心率；最大心率； 自我感觉：有一点累、稍累自我感觉：有一点累、稍累力量运动阻力训练力量运动阻力训练 一次最大阻力的一次最大阻力的40-5040-50糖尿病患者运动处方糖尿病患者运动处方运动持续时间运动持续时间 1 1型糖尿病：型糖尿病：15-3015-30分钟分钟/ /天天 2 2型糖尿病：型糖尿病：30-60-12030-60-120分钟分钟/ /天

7、天 阻力训练：阻力训练：10101515次重复次重复运动频率运动频率 每周每周 5-7 5-7 天天 阻力训练：每周阻力训练：每周 2-3 2-3 天天糖尿病患者运动处方糖尿病患者运动处方适宜运动量的主要标志：适宜运动量的主要标志：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响谈话运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响谈话早晨起床时无不适感早晨起床时无不适感无持续的疲劳感和其他病症无持续的疲劳感和其他病症 减少久坐时间，每小时起来动一动。减少久坐时间，每小时起来动一动。糖尿病患者运动处方糖尿病患者运动处方如何运动才平安？如何运动才平安？遵守自己的步调，循序渐进遵守自己的步调，循序渐进不做剧烈的运动不做剧烈的运

8、动定时定量：饭后定时定量：饭后1小时较好，忌运动量忽高忽低小时较好，忌运动量忽高忽低按时测量尿糖或血糖：运动前后各按时测量尿糖或血糖：运动前后各1次，运动后尿糖阴性，血糖稳定次，运动后尿糖阴性，血糖稳定随身携带糖果等，防止低血糖发生随身携带糖果等，防止低血糖发生炎热或酷寒气候要防止运动炎热或酷寒气候要防止运动水分的补给要充足水分的补给要充足身体不适要休息身体不适要休息糖尿病患者运动处方糖尿病患者运动处方不宜运动的糖尿病患者：不宜运动的糖尿病患者：病情控制不佳、血糖过高、血糖波动大有急性并发症如急性感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷等有慢性并发症如心、肾功能衰竭、严重视网膜病变、植物神经病变、下肢循环

9、不良、严重高血压等运动时会有胸痛、闷气、气喘等现象不宜做运动。1、控制满意者即收缩压140且舒张压90mmHg；空腹血糖，3个月随访一次每2次随访之间间隔不大于3个月 。2、第一次控制不满意，那么结合服药规律性，进展用药指导增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物 ，2周内随访控制情况。3、对连续两次出现控制不满意或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4、每次随访均应开展安康教育， 与患者一起制定生活方式改进目的并在下一次随访时评估进展。 关于做好年国家根本公共卫生效劳工程工作的通知国卫基层发67号规定：对血压、血糖不

10、稳定的患者增加2次随访。如何理解?对血压、血糖不稳定的患者增加对血压、血糖不稳定的患者增加2 2次随访。如何理解次随访。如何理解? ?对于随访中出现血压/血糖控制不满意的。连续控制不满意：第一次控制不满意，2周内随访，连续控制不满意，建议转诊，转诊后2周内随访，之后还是不满意，可以按季度3个月随访1次即可；连续控制不满意：对于连续出现控制不满意的患者，在年度内最早出现的前两次控制不满意后各增加1次2周随访即可。不管是哪种情况的控制不满意，一年至少完成6次，可以多不可以少。假如患者不愿意服药或调改药物无效、不尊转诊建议时，年内后续随访频次可按3个月随访一次进展)。对高血压、糖尿病危急情况转诊，不

11、在此之列。1.规律服用药物规律服用药物23个月效果不满意个月效果不满意 2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制 3.血压波动很大，临床处理困难者血压波动很大，临床处理困难者 4.出现急性并发症出现急性并发症 5.新的严重的临床情况或靶器官损害新的严重的临床情况或靶器官损害 6.重度高血压的患者重度高血压的患者 7.服药后出现不能解释或处理的不良反响服药后出现不能解释或处理的不良反响 8.高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊 9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女妊娠或哺乳期有高血压的妇女 10.其他难以处理的情况

12、。其他难以处理的情况。 1、频次：每年开展一次。2、工程：65岁以上高血压、糖尿病患者按老年人体检工程执行。 对65岁以下患者，由于标准对是否要做相关辅助检查没有明确规定，所以在考核时暂时没有涉及辅助检查情况。1高血压筛查流程图高血压筛查流程图2高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图高血压糖尿病患者安康管理率=年内已管理高血压糖尿病人数/年内辖区内高血压糖尿病患者总人数100 该指标反响的是高血压糖尿病患者管理的数量。公式中分母的数据以国家平均患病率推算。目前高血压、糖尿病的成人患病率按18.8%、9.7%计算。即：辖区高血压糖尿病患者总人数=辖区18岁以上成人数X18.8%9.7%。 18

13、岁以上成人数那么按常住人口的80%估算，即：辖区18岁以上成人数=辖区常住人口数*80%。 2017年：高血压40%；糖尿病35%公式中分子指年内至少有1次随访的高血压糖尿病患者数。高血压糖尿病患者标准管理率按照要求管理的人数高血压糖尿病患者标准管理率按照要求管理的人数/年内管理患者总人数年内管理患者总人数*100%由于根本公共卫生效劳系统统计功能不完善，以及不能区分系统中的数据是否真实。实际考核过程中，采取抽查的方式计算标准管理率。即：高血压糖尿病患者标准管理率抽查的标准管理的患者数/抽查的真实的患者总数*100%2017年：高血压、糖尿病均为60%该指标反响高血压糖尿病患者管理的真实性和质

14、量。在管患者血压血糖控制率最近一次随访血压血糖达标人数在管患者血压血糖控制率最近一次随访血压血糖达标人数/已管理的患者人数已管理的患者人数*100%由于根本公共卫生效劳系统统计功能不完善，以及不能区分系统中的数据是否真实。实际考核过程中，采取抽查的方式计算控制率。即：在管患者血压血糖控制率抽查的最近一次随访血压血糖达标人数/抽查的真实的患者总数*100%2017年：高血压45%；糖尿病40%1、管理率不达标即任务数不达标；2、失访 号码错误、空号、无联络方式；3、不真实效劳对象否认承受了相关效劳或与效劳记录不相符；4、不标准随访：未随访、次数不够主要是控制不满意的患者未2周再次随访或转诊、随访信息不全、不真实体检：未体检、体检工程不全、记录不标准、不真实。?根本公共卫生效劳标准?中解释现存主要安康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体安康状况的疾病。可以多项选择。因此对于慢病患