慢性阻塞性肺疾病急性加重(中西医结合治疗)

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重一、概述慢性阻塞性肺疾病是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限通常是进行性发展和伴有肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应。据世界卫生组织评估，慢性阻塞性肺疾病也居中国疾病负担的首位。该病见于祖国医学的“咳嗽”、“痰饮”、“喘证”及“肺胀”等病之中。二、西医诊断对于有咳嗽、咳痰或气促症状和/或有危险因素的接触史者，应考虑慢性阻塞性肺疾病的诊断。通过肺功能的检查来明确诊断。在使用支气管舒张剂后，当FEV1仍低于80%的正常预计值，并且FEV1/FVC小于70%，证实有不完全可逆性气流受限的存在。危险期：慢性症状（咳嗽、咳痰），危险因素暴露史，肺功能正常；轻度慢性阻塞性肺

2、疾病：FEV1/FVC<70%，FEV1³80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰；中度慢性阻塞性肺疾病：FEV1/FVC<70%，50%£FEV1<80%预计值，有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）；重度慢性阻塞性肺疾病：FEV1/FVC<70%，30%£FEV1<50%预计值，有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）；非常严重慢性阻塞性肺疾病：FEV1/FVC<70%，FEV1<30%预计值，或FEV1<30%预计值慢性呼吸衰竭。如果患者气促加重、咳嗽和痰量增加，需要考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重。三、辨证分型（一）风寒袭肺证咳嗽声重，气促

3、喘息，咳痰多，稀薄而色白，常伴鼻塞，流清涕，恶寒，发热，无汙，舌苔薄白，脉浮紧。（二）痰热郁肺证咳嗽气息粗促，痰多粘稠色黄，咯吐不爽，常伴胸胁胀闷，面赤，身热，口干欲饮，舌苔黄腻，质红，脉滑数。（三）痰浊阻肺证咳声重浊，痰多粘腻而色白，咯吐不利，气促胸闷，每于早晨或食后则咳甚痰多，常伴呕恶纳呆，舌苔白腻，脉濡滑。（四）阳虚水泛证面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，喘咳，心悸，咯痰清稀，纳差，尿少，面唇青紫，舌苔白滑，舌胖质暗，脉沉细。四、治疗方案(一)西医治疗急性加重期：控制性氧疗是慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院的基础治疗。支气管舒张剂治疗，通常选用短效2受体激动剂，假如这类药物无快速的

4、改善，则加用抗胆碱能药物，在比较严重的慢性阻塞性肺疾病加重期，可考虑加用口服或静脉用茶碱来治疗。在慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院治疗中，可在使用支气管舒张剂的同时，加用口服或静脉用糖皮质激素。适当应用抗生素治疗。在严重的慢性阻塞性肺疾病急性加重期，当有机械通气指征时，可采用无/有创机械通气。1、通畅呼吸道在氧疗和改善通气之前，必须采取各种措施，使呼吸道保持通畅。如用多孔导管通过口腔、咽喉部，将分泌物或胃内反流物吸出。痰粘稠不易咳出，用溴已新喷雾吸入，亦可保留环甲膜穿刺塑料管，注入生理盐水稀释分泌物，或用支气管解痉剂2兴奋剂扩张支气管，必要时可给予肾上腺皮质激素吸入缓解支气管痉挛；还可用纤支镜吸

5、出分泌物。如经上述处理效果差，则采用经鼻气管插管或气管切开，建立人工气道。2、控制感染参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素。在还没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素。院外感染以革兰阳性菌占多数；院内感染则以革兰阴性菌为主。或选用二者兼顾的抗生素。常用的有青霉素类、氨基甙类、喹诺酮类及头孢类抗生素。原则上选用窄谱抗生素为主，选用广谱抗生素时必须注意可能的继发真菌感染。3、氧疗通过提高肺泡内氧分压（PaO2），增加O2弥散能力，提高动脉血氧分压和血氧饱和度，增加可利用的氧。缺氧不伴二氧化碳潴留的氧疗，可给予吸较高氧浓度（3545），纠正缺O2，通气随之改善，但晚期患者吸高浓度氧

6、效果较差。缺氧伴明显二氧化碳潴留的氧疗，其氧疗原则应给予低浓度（35）持续给氧。 4、解痉、平喘、舒张支气管常选用短效2受体激动剂特布他林或用沙丁胺醇等，抗胆碱能药物爱全乐，茶碱类等，若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞，可使用糖皮质激素。5、祛痰、镇咳对急性发作期患者在抗感染治疗的同时，可应用祛痰、镇咳药物，以改善症状。常用药物有氯化铵合剂、溴已新等。中成药止咳也有一定效果。对老年体弱无力咳痰者或痰量较多者，应以祛痰为主，协助排痰，畅通呼吸道。应避免应用强的镇咳剂，如可待因等。以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞和炎症，导致病情恶化。6、控制心力衰竭慢性阻塞性肺疾病合并心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰

7、竭的治疗有其不同之处，一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多，浮肿消退，肿大的肝缩小、压痛消失。不需加用利尿剂，但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿、强心或血管扩张药。利尿剂原则上宜选用作用轻、小剂量的利尿剂，利尿剂应用后出现低钾、低氯性碱中毒，使痰液粘稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。由于慢性缺氧及感染，患者对洋地黄类药物耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常，这与处理一般心力衰竭有所不同。强心剂的剂量宜小，一般约为常规剂量的12或23量，同时选用作用快、排泄快的强心剂。用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。低氧血症、感染等均可使心率增快，

8、故不宜以心率作为衡量强心药的应用和疗效考核指征。血管扩张剂作为减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果，但并不像治疗其他心脏病那样效果明显。有研究认为钙离子拮抗剂、中药川芎嗪等有一定降低肺动脉压效果而无副作用，长期应用的疗效还在研究中。7、合理应用机械通气随着呼吸生理和病理生理的发展，鼻和口鼻面罩、人工气道、呼吸监护和呼吸机性能的不断完善，机械通气可使呼吸衰竭患者起死回生。实践证明，机械通气治疗呼衰的成败，除与呼吸机的性能有关外，更重要的是医务人员能随时掌握呼衰患者的病理生理变化，合理应用机械通气。通过增加通气量和提供适当的氧浓度，可在一定程度上改善换

9、气功能和减少呼吸功的消耗，使呼衰患者缺O2、CO2潴留和酸碱平衡失调能得到不同程度的改善和纠正，一般不致死于呼衰。还应注意防治可能致死的气道感染、分泌物阻塞气道、高压肺创伤等并发症。即使在一些严重的呼衰合并多脏器功能衰竭的患者，经机械通气治疗后，由于改善了患者心、脑、肾、肝等脏器的供氧和机体内在环境，再给予鼻饲或静脉营养支持，为患者恢复创造条件。对轻中度神志尚清，能配合的呼衰患者，可作鼻或口鼻面罩机械通气；病情严重，神志虽清但不合作、昏迷或有呼吸道大量分泌物的患者，应及时建立人工气道，如经鼻（或口）气管插管机械通气。8、防治消化道出血对严重缺O2和CO2潴留患者，应常规给予西咪替丁或雷尼替丁口

10、服，以预防消化道出血。若出现大量呕血或柏油样大便，应输新鲜血，或胃内灌入去甲肾上腺素冰水。须静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。防治消化道出血的关键在于纠正缺O2和CO2潴留。(二)辨证论治1、风寒袭肺证治法：散寒宣肺方药：三拗汤合止嗽散加减。麻黄 杏仁 苏叶 紫菀 百部 桔梗 陈皮 半夏 白前 生甘草 可口服本院十味止咳糖浆30-50毫升，每日3次。2、痰热郁肺证治法：清热化痰方药：桑白汤加减。桑白皮 黄芩 紫菀 杏仁 枇杷叶 浙贝母 半夏 苏子 黄连 栀子 可口服本院协定方清肺饮50毫升，每日2次。3、痰浊阻肺证治法：化痰降逆方药：二陈汤合三子养亲汤加减。杏仁 苡仁 冬瓜仁 半夏 陈皮 茯

11、苓 苏子 白芥子 莱菔子 白术可口服鲜竹沥口服液，10毫升，每日3次。4、阳虚水泛证治法：温肾健脾，化饮利水方药：真武汤合五苓散加减。附子 桂枝 茯苓 白术 猪苓 泽泻 生姜 赤芍 葶苈子 椒目 五、应用策略（一）中医辨证要点第一，需要辨清虚实，慢性阻塞性肺疾病多由于年老体弱，肺、脾、肾多不足，或久病正虚，急性加重时，又可见邪实，需要四诊合参，综合判断。第二，需要分清脱闭，老年患者病情过重或发展到晚期，比较容易发生神闭或者喘脱。第三，需要辨痰浊、血瘀、气滞、正虚孰轻孰重，辨证正确是中医治疗获取疗效的关键。（二）西药用药特点长期反复住院的慢性阻塞性肺疾病患者，可选择广谱、高效的抗生素，但是应该同

12、时进行病原学检查。合理应用呼吸兴奋剂，应重视减轻胸、肺和气道的机械负荷，如分泌物的引流、支气管解痉剂的应用、消除肺间质水肿和其他影响胸肺顺应性的因素。尼可刹米是目前常用的呼吸中枢兴奋剂，增加通气量，亦有一定的苏醍作用。慢性阻塞性肺疾病急性加重，可给予糖皮质激素，但不提倡长期应用。六、疗效评判目前尚无慢性阻塞性肺疾病急性加重统一的具体疗效判定标准。根据中医症候，对咳、痰、喘、肿等症状体征分为无、轻度、中度、重度四级，按级别分别计0、1、2、3分。治疗前后各观察记录一次，采用尼莫地平法计算治疗前后各临床症状体征及总积分变化。临床控制：临床症状和体征大部分消失，积分减少95%显效：临床症状和体征明显好转，积分减少70%有效：临床症状和体征部分好转，积分减