第五六章泌尿系统男生殖肿瘤

1、赣南医学院基础医学院病理学教研室教案学科肿瘤实验诊治技术学时2 学时专业、层次临床医学-肿瘤学方向课程章节第五章 泌尿系统肿瘤第六章 男生殖系统肿瘤基本及主要参考书1. 年等，主编。实用外科病理学第 1 版2. 、，主编。中华外科病理学第 1 版3. 刘复生等，主编。肿瘤病理学第 1 版4、，主编。肾活检病理图鉴第 1 版5、，主编。临床医师诊疗全书-现代病理学手册第 1 版授课内容1、肾脏的解剖学、组织学和胚胎学，肾肿瘤的病理变化和要点。20min2、肾盂和输尿管、膀胱的组织学，上皮肿瘤的病理变化和要点。20min3、肿瘤的病理变化和要点 20min4、癌的病理变化和要点。20min教学目的

2、与要求：1、掌握肾平滑肌脂肪瘤、肾细胞癌、肾母细胞瘤、上皮癌的病理变化和要点。2、掌握细胞瘤、癌、鳞状细胞癌的病理变化和要点。3、掌握癌的临床病理分级。4、熟悉肾、膀胱的瘤样病变及良性肿瘤、的常见肿瘤病理变化和要点。5、熟悉发育异常，上皮内病变、白斑、状瘤的病理变化和要点。6、了解、的解剖学和组织学特点，其它肿瘤的病理变化和要点。讲授重点1肾平滑肌脂肪瘤、肾细胞癌、肾母细胞瘤的病理变化和要点。2、移行细胞癌病理变化和要点。3、细胞瘤、癌、鳞状细胞癌的病理变化和要点。讲授难点及疑点1. 肾细胞癌、上皮癌的病理类型的病理变化和要点。2. 肾脏、肾盂和输尿管、膀胱、的解剖学、组织学和胚胎学特点。3.

3、 癌的临床病理分级。第五章 泌尿系统第一节肾脏一、肾脏解剖学、胚胎学和组织学肾脏的正常功能和结构肾的大体结构二、肾肿瘤1、平滑肌脂肪瘤肉眼形态肿瘤边界清楚，但无包膜，质地较软，呈圆形或椭圆形，大小不等直径为 320cm。肾皮质、髓质均可发生，若发生于浅表皮质时，常隆起干肾表面。肿瘤切面呈灰黄色。肿瘤可向肾外组织生长， 部淋巴结。肾周围脂肪组织和局组织形态光镜下见肿瘤由成熟的脂肪组织、管腔扭曲而壁增厚的和呈排列的平滑肌所组成，但在不同病例或不同部位的肿瘤中，上述三者的比例极不一致。2、肾细胞癌或肾约占肾脏原发的态特点分为下列各型：1）、透明细胞癌：之 80一 90，多见于中老年人。依癌细胞的形肉

4、眼：呈黄色球性肿物，边界不清楚，或有假包膜，常见质区。坏死，位镜下：癌细胞呈大圆形或多角形，胞浆宽广而透明，含有较多的类脂和糖原，胞膜清晰胞核小而圆，位于细胞，癌细胞多数呈实性巢索状结构，间质由少量结缔组织和薄壁2）颗粒细胞癌组成。呈灰白球性肿物。具有丰富的嗜酸颗粒的胞浆。如与透明细胞癌混合以 75%为界限。如两种成分都在 25%-75%之间，则称为混合细胞癌。3）肉瘤样癌时，4）状肾细胞癌5） 集合管癌6） 嫌色细胞癌3、肾母细胞瘤教学1. 通过对肾脏、膀胱、组织学和胚胎学的讲解，让同学掌握其特殊结构及各类肿瘤病变的特点。2. 密切临床，启发学生用学过的病变来解释出现的症状、体征及检查结果。

5、3. 采用提问式、启发式教学。4. 列举实例，既能提高同学们的学习，又能培养同学们解决实际问题的能力。教具多媒体教学课件、教学彩色胶片、投影仪等。肾母细胞瘤(nephr。blastoma)又称 wilms 瘤，起源于肾内残留的后肾胚芽组织。多发生于 7 岁以下，尤其是 l3 岁的儿童，肉眼：肿瘤为单侧性，少数为双侧性或多灶性，体积12cm，边界清楚，常有假包膜形成，质软。较大，平均直径为镜下：主要为肉瘤样细胞和上皮样细胞组成，也有介于两者之间过渡形态的细胞。肉瘤样细胞小而且梭形，偶呈星状，细胞质少而边界不清，细胞核深染，细胞排列成或，它可进一步分化成横纹肌、软骨、骨或脂肪等间织；上皮样细胞体积

6、很小，呈圆形、多边形或立方形，排列呈片状、菊形团，可形成幼稚肾小管或肾小球样结构。第二节肾盂和输尿管（一）移行细胞瘤多见于中年以上的男性。临床症状主要表现为无痛性血尿。肿瘤多发生于膀胱三角区及输尿管开口处。肉眼：肿瘤体积较小，直径为 o.51cm，表面呈绒毛或细状，蒂很细，易脱落， 光镜：肿瘤多发性。的表面覆以增生的移行上皮，为 56 层，分化良好，核相罕见，且多局限于的基底部。的中心柱为富含的纤维结缔组织。若的细胞层次多、细胞异形，细胞核大且密，极性消失核相多见，则应考虑。注意：状瘤虽为良性，但其生物学行为不佳，具有术后易复发的特点，有些病例可出现多次复发，进而发生浸润性生长或转化成为状癌，

7、故多数作者将此类肿瘤同。分化性或 o 级状癌。对本瘤的治疗原则与膀胱状癌相（二）内翻性（内生性）状瘤又称 Brunnian 腺瘤，常发生于成年和老年男性患者。好发于膀胱三角区或部，单发。临床表现主要为血尿和梗阻症状。肉眼：肿瘤呈息肉状，表面光滑，常有蒂。光镜：以上皮内翻性生长为特征，瘤细胞呈卵圆形或梭形，无不典型性改变， 间质稀少，边缘瘤细胞常排列成栅状。此瘤发生在慢性增生性膀胱炎的基础上，其内生性生长的形态常与高分化移行细胞癌或浸润性癌局部切除。（三）、移行细胞癌，本瘤不肌层，属良变。治疗为单纯膀胱移行细胞癌发生于 50 一 70 岁患者，男性多见，比女性多 2 倍。苯胺染料、吸烟、多为无痛

8、性血尿。和膀胱粘膜的慢性炎症可能是膀胱癌的诱发因素。患者主诉肉眼：肿瘤形态同移行细胞状瘤，长成状，但直径多为 l 一 2cm，有蒂或基底部较宽，单个或多灶性，质脆易碎，表面可有溃疡形成。切面见肿瘤呈灰白色，可伴有坏死灶，并侵入膀胱壁组织。镜下：肿瘤细胞有间变，细胞大小不等，排列不规则，核有异形。根据其细胞形态、排列及其肿瘤的侵袭性，分为三级：级：肿瘤尚规则，但表面的移行细胞层次增加，细胞密集，核大、染色质丰富，有异形，可见核相，侵袭性少见。级：肿瘤细胞异型性大，核常形成巢团状，肿瘤有侵袭性。相多见，排列可呈状，但分布不均，级：肿瘤细胞呈高度异型性或未分化，核相多见，肿瘤坏死明显，常浸润组织。移

9、行细胞癌的三种分级方案现在常用的分级（四）、鳞状细胞癌是 Mostofi 的三级分级法。十分少见，膀胱的鳞状细胞癌占膀胱化生的基础上。的 5。多数来自有鳞状上皮肉眼：呈典型的，无蒂，呈浸润性生长，并有溃疡形成和坏死灶。光镜：与其他部位的鳞形细胞癌相同，但其分化程度较低，故其预后也较差。（五）、少见，组织来源可有三种：膀胱粘膜移行上皮的腺形化生；脐尿管残留上皮；膀胱颈或三角区内有异位的或后腺体组织。镜下：呈腺样排列，也可呈印戒细胞癌，或透明细胞癌。鉴别：除外膀胱邻近器官对膀胱壁的浸润，如男性的直扬和前列，女性的或盆腔的肿瘤等。（六）、胚胎性肉瘤又称葡苟簇肉瘤或横纹肌肉瘤，是儿童最常见的膀胱岁以下

10、的男孩。，多见于 4肉眼下： 肿瘤多呈息肉状、白色透明状，似粘液样外观，多位于膀肮底部。镜下：肿瘤占据整个固有膜，未浸润肌层。肿瘤细胞呈小梭形或星状，周围为丰富、结构疏松的粘液样间质，肿瘤细胞向横纹肌方向分化十分多见，其细胞可呈圆形、长形和网球拍状，细胞质丰富，嗜酸性，内有横纹结构。细胞核可为单个或多个，核 相多见。第四节一、解剖学和组织学男性长约 1820cm，全程可分三部分：即部、膜部和部。的组织学结构也分为三层，即粘膜层、粘膜下层和肌层。粘腔上皮的组织学类型也随部位不同而异部为移行上皮，膜部和部为复层柱状上皮， 部有上皮形成的近头舟状窝处则为复层扁平上皮。此外，在内陷，且与许多呈分支状的

11、粘液腺开口相通形成腺。腺细胞多呈柱状，细胞质内含有粘液。在球后上方有一对球腺，为管泡状腺体。女性较男性短，粗而直，全长约 35cm。壁可分为粘膜、粘膜下层、肌层和外膜层，近膀胱处粘膜为移行上皮，中段为假复层柱状上皮， 处为复层扁平上皮。二、口最常见的瘤样病变，通常由状瘤引起，常通过性接触传播病变多发生于两性的道，甚至膀胱。，有时也可累及部、和直肠，偶然累及整个尿肉眼见病灶为单个或多个呈边界清楚的菜花样光镜下见肿瘤表面为鳞形上皮覆盖，表皮突增大，向形态无异形。状结构，质脆软。组织延伸，但细胞三、癌较少见，多发生于 6070 岁老年人。临床表现为局部肿块，伴有尿频、血尿、梗阻伴症状。肉眼下：肿瘤可

12、呈状、浸润型或溃疡型。因肿瘤的起源组织可为粘膜或旁腺，光镜下：可为鳞形细胞癌、移行细胞癌和，其中以鳞形细胞癌为多见。肿瘤常沿壁蔓延或直接浸润周围组织，或沿腹股沟淋巴结转移。癌的治疗原则是男性前癌者需作部分或全切除，球部和腹部癌尚需作全膀胱切除，若伴有腹股沟淋巴结转移者还需作淋巴结清除术。对于女性癌的手术范围多数作者主张较大一点。第六章男生殖系统第一节一、解剖学和组织学位于阴囊内，主要由曲细组成。成年人的曲细。多层的有菲薄的细胞及细胞之基底膜内衬以细胞及各级细泡，并产生成熟的致使管腔消失或不明显。此外，在基底膜内侧尚可见散在于初级间的呈柱状的支持细胞，其功能有三；支持细胞；产生雌激素及少量雄激素

13、；形成基底膜。众多的曲精细管逐次融合并注入精直小管，进而形成网，并与相连，使注入：曲细之间有少量疏松的纤维组成的间质，其间可见成簇分布的激素，也可以产生一些雌膜，被膜外尚有间皮被覆。二、肿瘤（一）生殖细胞肿瘤间质细胞，它们可以产生酮和其它雄性、及皮质激素，被覆含有平滑肌的被1、管内恶性生殖细胞瘤（IGCNU）管内生殖细胞肿瘤可有特殊的分化形成，如管内胚胎性癌和管内细胞瘤。光镜下 IGCNU 由细胞瘤样细胞组成，细胞质透明，细胞核大而浓染，核仁明显，沿小管基膜排列，生成减少或缺乏，伴基膜增厚等退行变性。免疫组织化学显示胎盘样碱性磷酸酶（PLAP)对其具有特异性。部分学者认为细胞瘤是其他生殖细胞肿

14、瘤的前驱，2、细胞瘤细胞瘤约占肿瘤的 1/3-2/3，为一种由特征性的细胞质透亮、细胞界限清楚、大而一致的细胞所组成的生殖细胞肿瘤，瘤细胞类似原始的生殖细胞，由纤维间质所支持，伴有不同数量的淋巴细胞浸润和肉芽肿性反应。这种肿瘤是相对的低度恶性和高度放射敏感性。(1)典型细胞瘤：最为常见，约占细胞瘤的 80。增大，有时可达正常体积的 10 倍，肉眼： 右侧较左侧多见。85患者但 15的大小正常或较小。增大弥漫性，但偶可呈。白膜可有光泽或暗淡，光滑或粗糙，变薄或增厚。切面呈黄白色，发亮呈分叶状，质脆均质，和坏死的区域少见，肿瘤常有边界，但没有包膜，镜下：瘤组织可为界限清楚的团块或呈弥漫浸润，瘤细胞

15、较大，多边形或圆形，分界清楚，细胞质透亮或颗粒状，细胞核大深染，圆形，位于，核膜不规则，染色质呈颗粒状，核仁大而嗜碱性，12 个，核相少见。透明或颗粒状胞质小含有不同数量的糖原，间质中淋巴细胞浸润为本瘤之特点，在相邻的小管内有时可见瘤细胞。（2）间变(末分化)型指瘤组织具有多数核细胞瘤相和(或)具有相当程度异型。此型肿瘤无明显大体特征，瘤细胞核比正常大且更呈空泡状。活性增加是唯一最重要和最可靠的特征，平均每高倍光镜视野有 3 个或 3 个以上的核相。鉴别：恶性淋巴瘤：约 20%的细胞瘤可见明显的淋巴细胞浸润，伴生发中心形成，而与恶性淋巴瘤。应用免疫组织化学检测胎盘碱性磷酸(PLAP)和 LCA

16、，细胞瘤则分别为阳性和。胚胎性癌： 似实质性胚胎性癌，支持细胞瘤：细胞瘤有时可被纤维间质小梁分隔成腺泡或后者细胞分界欠清，间质缺乏淋巴细胞浸润。，而类细胞瘤有时可在周围呈栅状排列成管状结构，酷似支持细胞瘤，但脂质，PAS 染色细胞瘤异型较明显，细胞质中含糖原，而支持细胞瘤胞质中含类。(3)细胞性中老年人。细胞瘤：约占细胞瘤的 9，常发生在 40 岁以上的肉眼：肿瘤呈微黄色，质地柔软，常有粘液样、海绵和囊性变区，伴有破碎的边缘，但真正的和坏死区常很小，肿瘤可达到很大的体积，至多。镜下：瘤细胞由体积大小不一、自淋巴样细胞大小至直径约 100m 的巨细胞组成，但大多数为细胞核呈圆形伴有较多嗜伊红胞质

17、的中等大小细胞，其中有散在的其他两种细胞，即非常小的淋巴样细胞和体积大的巨细胞，瘤细胞有一个圆形透明的核，为清楚的嗜伊红胞质所呈圆形、卵圆形或锯齿状。巨细胞偶可为双核或多核，细胞核本瘤与典型细胞瘤的不同特点是细胞内无糖原，间质中无淋巴细胞浸润和肉芽肿形成，PLAP 和 PAS 染色基本上为。3、胚胎性癌：是种原始上皮外形的细胞所组成的肿瘤，肉眼：胚胎性癌是肿瘤中体积最小的，肿瘤部分或全部取代，破坏白膜。大约 20肿瘤浸润或。切面显示杂色（多彩性）。镜下；癌组织呈明显恶性和胚胎性形态，癌细胞大小、形态和排列很不相同。癌细胞大而多形，界限不清楚，细胞核规则，呈卵圆形或圆形，核膜不规则而粗糙，核仁

18、1 个或多个，伴不同程度的核空泡形成。核相常见，单核或多核巨细胞亦多见，核质透亮或呈嗜两染色性或和实质性生长。间质中可出现原始间状。瘤组织至腺样、管状、织。状4、卵黄囊瘤：亦称内胚窦瘤或婴儿型胚胎性癌，为最常见的儿童肿瘤，约占 23，单一型。肉眼：与胚胎性癌相似，切面呈一致的淡黄色、粘液状外观，伴坏死。镜下：瘤细胞呈柱状、立方至扁平的内皮样细胞，细胞核大而不规则，染色质分布不同，有 1 个或多个明显的核仁，细胞质呈透明空泡状，含有数量不一的粘液、糖原和脂肪，细胞界限不清楚。瘤组织常呈网状、管状、状和实质性生长。具有特征性的结构是类似大鼠胎盘内胚窦的周围腺腔结构，和类似卵黄囊泡，并可见细胞内外的

19、 PAS 染色阳性的透明小球。间质的数量和变化可不同， 从纤维到富于细胞间质，甚至出现原始间质，常难以区别间质和上皮成分。5、性是由性间质肿瘤特殊间质衍化而来的罕见肿瘤。由于胚胎期性特殊问质可向间质细胞和支持细胞或粒层细胞和膜细胞分化。因之可形成分化的单一类型肿瘤或不同类型的任何混合。这类肿瘤也腺间质肿瘤、间叶瘤及性索间质肿瘤。(1)间质细胞瘤为男性母细胞瘤、性是间质细胞肿瘤，相当于门细胞瘤，罕见。它可发生在任何，最常见的症状是增大或伴有疼痛。间质细胞是中两种产生内分泌的细胞之一，临床表现有不同的内分泌症状，如儿童患者发生性早熟或女性化，表现为生殖器巨大征，声音变粗，面部座疮，骨骼和肌肉发育过

20、早等。肉眼：单侧性，其中 5一 9系双侧性，两侧受累的机会几乎相等。呈弥漫增大，或呈但可坚实或甚至坚硬。切面，肿瘤直径可小于 lcm 或大于 10cm。质地柔软， 均匀一致，色泽从微黄到棕色，可以有不规则突起，或出现透明，或有钙化区域。镜下：组织病理学变化较特殊，瘤细胞多为六边形，边界清楚，中等大小； 细胞核呈空泡状，为不规则圆形或卵圆形，染色质细密，有一个嗜碱性小核仁，细胞质嗜伊红或状，偶可出现大而规则的双核或多核瘤细胞。许多肿瘤含脂质和棕色脂褐素。特征为含有嗜伊红棒状结晶。有的作者其发生率为 40，这些结晶元内分泌活性。其他瘤细胞体积可较大，有微小或粗大的空泡形成；也可较小和染色质过多：长

21、或梭形，有嗜伊红或颗粒状细胞质。瘤细胞可排列成索状、岛状或网状，但常具有特殊的管状内分泌腺图象。间质纤细，但可出现不同程度的透明变性甚至钙化。间质细胞病性，但 10可发生转移，有些作者认为以下几点倾向于恶性：老年； 病程短暂；无内分泌症状；肿瘤5cm；浸润性生长；核相每 10 个高倍光镜视野多于 3 个；细胞核不典型。(2)支持细胞瘤由排列成明确小管的支持细胞所的肿瘤，相当于的同名肿瘤或管状男性母细胞瘤，在形态上有时井不相似。临有些有男性发育及其他女性化现象，左侧较右侧多见。肉眼：肿瘤直径为 117cm，偶可达 25cm，质地坚实，呈分叶状，界线清楚，色泽微黄或微灰白色。镜下：瘤细胞呈高柱状，

22、细胞核大，因或卵圆形，也可呈葵花子样，尖端指向腔内，核膜明显，染色质细网状，核仁小，单个，嗜碱性。细胞质丰富，嗜碱性或嗜伊红，含有数量不等的脂质。瘤细胞大部排列成管状，类似小管，也可呈实心，类似前之。第二节、一、解剖学与组织学来自内胚层，在胚胎期由于膀胱颈和尿生殖隔之间，并后壁与侧壁若干外突形成，其位置处。其外形和大小颇似栗子，基底向上，尖朝下，可分为五叶，后叶位于和管之后，中叶位于和管之间，两侧峪两侧突入，前残余结构，为前 68 个腺泡所代表。射向前下经过中叶与后叶之间。结节性增生仅累及两侧，即中叶与侧叶，有人称为内腺；而癌是后叶的主要疾患。称为外腺呈粟子形，环绕起始部，腺的外表面有纤维结缔

23、组织和平滑肌组成的包膜，包膜的纤维结缔组织和平滑肌腺内形成支架。为复管泡状腺，腺腔较大，皱续较多而高低不等，腺上皮呈单层往状立方或假复层柱状， 腺上皮表面有不规则的微绒毛。二、上皮内病变：上皮内病变（PIN）分为 3 级：PIN级(轻度)：细胞核增大，大小不一，伴不规则灶性聚集和多层； PIN级(中度)：与上述特征相似，伴核染色过深，偶有小而明显核仁； PIN级(重度)：特征为可见无数大而明显的核仁。PIN 具有细胞学异型，但无浸润现象，且其基底细胞常。为了便于应用，有人建议将上述 3 级低度 PIN(1 级)和高度 PIN(2、3 级)，或分为低度 PIN相当于 1、2 级，高度 PIN 相

24、当于 3 级两类。后一中华外科病理学比较有实用意义。-引自三、癌癌是老年男性常见的生殖系统肿瘤之一，但其在我国与欧美有很大的差别。我国癌的病因与是雄激素的化有关，近年来有缓慢增加之趋势。，尤其是体循环中雌激素与雄激素比例失调，特别切除很少发生癌。肉眼：大约 75癌位于后叶，95开始于被膜下，多数为多结节性，少数可以单发。切面上癌肿大小不一，小者仅几毫米，大者可替代整个，质地坚实，边界不清，与乳相似，可呈颗粒状黄斑或灰白均质状，切开时有砂粒样感，切面无隆起或膨出，亦不呈分叶状。镜下：癌的组织形态异形增生、浸润和结构紊乱。1、异型增生：正常和增生的细胞中，核仁小而规则，而在癌细胞中，核仁大，而外形模糊不清。癌细胞核发生异形增生，出现核空泡化，染色质凝集于核周，伴 1个或多个大核仁。但癌中并不一定出现核及核仁的变化，此时浸润和结构紊乱则是很标准。2、结构紊乱：在正常中，腺体自中呈典型的向周围呈放结构，射状生长，腺泡具有特征性迂结构，在增生的腺体的放射状排列消失，但仍保留迂分布紊乱，出现小腺泡或失去迂；癌肿时上述特征缺乏，腺泡排列致密， 泡，而呈不规则地向四周各个方向生的长，此特征最低倍光镜下显示，癌筛状、实心或。3、浸润：周围脂癌可浸润间质、神经周围、淋巴管、膀胱颈和肪组织。