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文档简介

医师多机构备案表姓 名性别出生日期资格证书编码执业类别身份证号职务职称执业范围主要执业机构名称健康状况备案机构名称备案机构登记号备案机构地址邮政编码电话号码有效期开始有效期结束拟备案医疗机构意见意见： 负责人：印章（单位公章） 年 月 日拟备案机构所在卫生行政部门登记经办人：印章（注册专用章） 年 月 日（注：此表一式二份，分别由拟备案医疗机构和接收备案的卫生行政部门保存）申请材料序号业务情形材料名称材料样本材料类型电子表单来源渠道材料份数材料规格填报须知受理标准是否需电子材料1通用增加执业机构备案：除主要执业机构外，申请其他执业机构执业的医师，需提交医师多机构备案申请审核表申请材料申请人自备2现场提交必须采用本单位提供的申请表格式填写填写必须真实、齐全，本人签字，所在医疗机构法人签字盖公章。否说明：1、业务情形：通用或不同情形需要提交其他材料的；2、材料来源：申请人自备或由政府部门核发。

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