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1、.墙清算编号：上海市新型墙体材料专项基金清算申请表 建设单位全称： （公章）建设单位地址： 项目报建编码： 项目名称： 项目地址： 填表日期： 上海市建筑建材业市场管理总站建设单位申请新型墙体材料专项基金清算情况建 筑 工 程 使 用 墙 体 材 料 情 况（实 际）单项工程名称建筑面积（平方米）结构外墙（使用何种墙体材料）内墙（使用何种墙体材料）1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、小 计新型墙体材料生产企业名称新型墙材品种建筑工程使用墙材总量立方米/（折标准砖 块）使用新型墙材占全部墙材比例（）其中：使用新型墙材总量立方米/（折标准砖 块）原预缴款专用票据号码预缴款 日期预缴金额小写：

2、 元专项基金清算银行帐户单位全称如专项基金清算单位、开户银行、帐号与原预缴专项基金单位、开户银行、帐号不一致，请出示相关书面证明。开户银行帐 号注：1、本页由建设单位填写。2、结构相同、使用墙体材料相同的单项工程可合并填写在同一行内。审核清算新型墙体材料专项基金情况项目现场核验时间项目现场核验建筑面积平方米建筑工程使用墙材总量立方米/（折标准砖 块）使用新型墙材占全部墙材比例（）其中：使用新型墙材总量立方米/（折标准砖 块）应预缴专项基金建筑工程建筑总面积平方米预缴标准：10元/平方米应预缴金额：元不便计算建筑面积建筑工程用砖量 块（标准砖）预缴标准： 0.08元/块应预缴金额：元小 计 元原预缴款专用票据号码预缴款日期预缴金额小写： 元应退还/补缴专项基金总额小写： 元大写： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分审核意见经办人： 年 月 日复核人： 年 月 日科室负责人： 年 月 日 （公章） 总站领导： 年 月 日注：1、本页由上海市建筑建材

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