中国高尿酸血症与痛风诊疗指南解读 总论篇

1、2019中国高尿酸血症与痛风诊疗指南解读总论篇中华医学会内分泌学分会Contents 01指南制定背景指南制定背景02推荐总则推荐总则及及推荐意见推荐意见03高尿酸血症高尿酸血症与与痛风痛风诊治流程诊治流程04总结和展望总结和展望高尿酸血症已成为继高血压、高血脂、高血糖之后的“第四高”痛风已成为常见病 Biomed. Res. Int. 2015, 7: 628-30高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组. 中华内科杂志. 2017, 56(3): 235-248 中国大陆高尿酸血症的患病率中国大陆高尿酸血症的患病率13.3%，患病人数已患病人数已超过超过1.2亿亿中国大陆痛风的患病率为中国大

2、陆痛风的患病率为1.1%，患病，患病人数已超过人数已超过1700万万中国大陆高尿酸血症患病率地区分布中国大陆高尿酸血症患病率地区分布患病率（患病率（%）20%1020%1%无数据无数据中国高尿酸血症与痛风流行病学Bone., 2016, 84:189-193; BMC Musculoskel. Dis., 2013, 14:363; Arch. Osteoporos., 2015, 10: 36; Nucleos. Nucleot. Nucl., 2011, 30:1045-1050; Am. J. of Kidney. Dis., 2007, 50: 239-247; BMC Nephrol

3、ogy, 2011, 12: 31痛风石致残率：痛风石致残率：36.8%痛风石致死率：痛风石致死率： 9.1%关节畸形关节畸形心肌梗塞心肌梗塞2.5倍，死亡率倍，死亡率5 倍倍脑卒中脑卒中3 倍，死亡率倍，死亡率10 倍倍心脑血管疾病心脑血管疾病痛风性肾病患病率高达痛风性肾病患病率高达74%，已成为，已成为慢性肾衰的重要来源慢性肾衰的重要来源痛风性肾病痛风性肾病痛风石痛风石是痛风致残、致死的重要原因是痛风致残、致死的重要原因发生率：中国发生率：中国18% vs 日本日本1%痛风石痛风石高尿酸血症与痛风的危害无论社区还是三级医院医生在痛风诊疗方面仍存在盲区和误区 社区医生社区医生三级医院医生三级

4、医院医生降尿酸期间，痛风急性发作，停用降尿酸药物认为秋水仙碱有降尿酸作用降尿酸控制目标不明确中华内科杂志, 2019,58(4):288-29322%24%社区医生社区医生三级医院医生三级医院医生46%32%13.1%12.7%社区医生社区医生三级医院医生三级医院医生中国高尿酸血症与痛风管理现状患者重视程度低，用药依从性差40.9%的痛风患者在过去1年内完全未治疗，药物依从率仅21.6%第一次痛风发作后，1个月内复诊率仅20%，6个月仅3.9%3.9%21.6%81% 81% 的患者存在“不痛不治” 现象中华内科杂志.2018;57(1),27-31Medicine, 2017, 96(45)

5、:e8532.广东医学, 2015(19).中国高尿酸血症与痛风管理现状收集收集2013年年9月至月至2016年年2月在中国国家风湿病数据中心登记注册的全国月在中国国家风湿病数据中心登记注册的全国27个省、市、自治区个省、市、自治区100家医院家医院的的6814例痛风患者的临床资料，分析其临床特点及治疗现状。例痛风患者的临床资料，分析其临床特点及治疗现状。结果：治疗结果：治疗4周、周、12周和周和24周复诊患者中的血尿酸水平达标率分别为周复诊患者中的血尿酸水平达标率分别为18.9%（267/1 412）、）、29.1%（215/739）和）和38.1%（101/265）。）。中华内科杂志.20

6、18;57(1),27-31.中国高尿酸血症与痛风管理现状18.9% 29.1% 38.1%1个月达标率个月达标率3个月达标率个月达标率6个月达标率个月达标率 发起单位：中华医学会内分泌学分会发起单位：中华医学会内分泌学分会方法学支持：兰州大学循证医学中心方法学支持：兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心中国中心参与学科：内分泌、风湿科、肾内科、心内科、消化内科参与学科：内分泌、风湿科、肾内科、心内科、消化内科中国大陆高尿酸血症与痛风诊疗指南指南制订方法学GRAD分级12指南的发起、指指南的发起、指南工作组成立南工作组成立临床问题的遴选临床问题的遴选和确定和确定3临床问题解构及临床问题解构及

7、证据检索证据检索4证据体的形成和证据体的形成和质量评价质量评价2018.03 广州广州2018.04-06 兰州兰州5患者偏好、价值观、患者偏好、价值观、成本效益分析成本效益分析6推荐意见的形成推荐意见的形成2018.07 烟台烟台2018.10 济南济南2018.12 北京北京2轮轮Delphi法投票法投票 国际实践指南注册平台国际实践指南注册平台IPGRP-2018CN018 指南：指南：AGREE II系统评价：系统评价：AMSTARRCT偏倚偏倚风险：风险：ROB队列研究和病例对照研究队列研究和病例对照研究 ：NOS 文献检索文献检索指南制订流程Contents 01指南制定背景指南制

8、定背景02推荐总则推荐总则及及推荐意见推荐意见03高尿酸血症高尿酸血症与与痛风痛风诊治流程诊治流程04总结和展望总结和展望指南总则总则1建议所有高尿酸血症与痛风患者保建议所有高尿酸血症与痛风患者保持健康的生活方式持健康的生活方式: 包括控制体重、规律运动；包括控制体重、规律运动； 限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入；摄入； 鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水；量饮水； 不推荐也不限制豆制品不推荐也不限制豆制品(如豆腐如豆腐)的的摄入摄入总则2建议所有高尿酸血症与痛风患者知建议所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平的影响因晓

9、并终生关注血尿酸水平的影响因素，始终将血尿酸水平控制在理想素，始终将血尿酸水平控制在理想范围范围总则3建议所有高尿酸血症和痛风患者建议所有高尿酸血症和痛风患者都应了解疾病可能出现的危害，都应了解疾病可能出现的危害，并定期并定期筛查和筛查和监测靶器官损害和监测靶器官损害和控制相关合并症控制相关合并症 推荐意见-基于10个问题问题问题1：痛风的诊断及高尿酸血症的临床分型问题问题2：无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标问题问题3：痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标问题问题4：高尿酸血症和痛风患者降尿酸药物的选择问题问题5：高尿酸血症和痛风患者碱化尿液的方法和控制目标问题问题

10、6：痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗问题问题7：痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风发作措施问题问题8：难治性痛风的定义和治疗原则问题问题9：高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择问题问题10：高尿酸血症与痛风患者有合并症时相关药物的选择Contents 01指南制定背景指南制定背景02推荐总则推荐总则及及推荐意见推荐意见03高尿酸血症高尿酸血症与与痛风痛风诊治流程诊治流程04总结和展望总结和展望高尿酸血症与痛风诊治流程高尿酸血症适用高尿酸血症适用痛风适用痛风适用高尿酸血症与痛风适用高尿酸血症与痛风适用高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风诊断诊断ULT起始与目标起始与目标合并症治疗合并症治疗诊断

11、诊断ULT起始与目标起始与目标抗炎镇痛治疗抗炎镇痛治疗ULT药物选择药物选择碱化尿液碱化尿液 手术治疗手术治疗预防痛风发作预防痛风发作痛风发作痛风发作 慢性关节炎发作慢性关节炎发作痛风痛风亚临床痛风亚临床痛风高尿酸血症与痛风的诊断高尿酸血症高尿酸血症诊断标准诊断标准非同日、2次空腹血尿酸420 mol/L （成年人，不分男性、女性）分型分型根据UUE和FEua，分为肾脏排泄不良型肾脏负荷过多型混合型和其他型痛风痛风诊断标准诊断标准2015年ACR/EULAR痛风分类标准难治性痛风难治性痛风指具备以下三条中至少一条：（1）单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗 程，血尿酸仍360 mol/L；（2）

12、接受规范化治疗，痛风仍发作2次/年；（3）存在多发性和（或）进展性痛风石亚临床痛风亚临床痛风无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和（或）痛风性骨侵蚀高尿酸血症高尿酸血症有合并症无合并症高尿酸血症与痛风ULT起始与目标540 mol/L300 mol/L480 mol/L360mol/L420mol/L痛风痛风有合并症无合并症高尿酸血症的合并症：高尿酸血症的合并症：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害( CKD2 期) 痛风的合并症：痛风的合并症：痛风发作次数2次/年、痛风石、慢性痛风性 关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、

13、高血压、糖尿病、 血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病 年龄40岁；建议血尿酸控制在300 mol/LULT药物选择联合联合用药用药 单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物 不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用重组重组尿酸酶尿酸酶制剂制剂聚乙二醇重组尿酸酶聚乙二醇重组尿酸酶：用于难治性痛风的降尿酸治疗促尿酸促尿酸排泄药物排泄药物苯漠马隆苯漠马隆：高尿酸血症与痛风患者一线用药；应注意大量饮水及碱化尿液；起始剂量25mg/d, 24周可增加 25 mg/d,最大剂量100 mg/d；禁用于肾结石者，慎用于合并慢性肝病者黄嘌呤黄嘌呤氧化酶氧化

14、酶抑制剂抑制剂 别嘌醇别嘌醇：高尿酸血症与痛风患者一线用药；使用前应进行HLA-B*5801基因检测，特别是CKD3-4期者； CKD1-2期，起始剂量100 mg/d,每24周增加100 mg/d,最大剂量800 mg/d； CKD34期，起始剂量50 mg/d, 每4周增加50 mg/d,最大剂量200 mg/d； CKD5期禁用 非布司他非布司他：痛风患者一线用药；起始剂量20 mg/d, 24周可增加20 mg/d,最大剂量为80 mg/d；合并心脑血 管疾病的老年人中应谨慎使用；CKD4-5期降尿酸药物优先考虑非布司他，最大剂量40 mg/d选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、

15、禁忌证和高尿酸血症的分型在痛风发作缓解2-4周起始降尿酸药物治疗药物治疗过程中出现痛风发作，不建议停用降尿酸药物碱化尿液建议高尿酸血症与痛风患者晨尿pH值6.0,尤其是正在服用促尿酸排泄药物时，定期监测晨尿pH值，可应用简易尿pH仪自行监测pH值6.0时，建议服用枸椽酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿pH值维持在6.2-6. 9,以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解手术治疗痛风石出现局部并发症（感染、破溃、压迫神经等）严重影响生活质量出现以下情况可考虑手术治疗出现以下情况可考虑手术治疗高尿酸血症与痛风患者合并症用药合并合并高血压高血压合并合并高三酰甘油血症高三酰甘油血症/高胆固醇

16、血症高胆固醇血症合并合并糖尿病糖尿病 建议降压药物首选氯沙坦和（或）钙通道阻滞剂 不推荐噻嗪类和祥利尿剂等单独用于降压治疗 合并高三酰甘油血症时，调脂药物建议首选非诺贝特 合并高胆固醇血症时，调脂药物建议首选阿托伐他汀钙合并糖尿病时，建议优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物次选不升高血尿酸的药物痛风发作&慢性关节炎的抗炎镇痛治疗秋水仙碱或秋水仙碱或 NSAID糖皮质激素糖皮质激素联合用药联合用药IL-1或或TNF-a拮抗剂拮抗剂C0X-2抑制剂抑制剂预防痛风发作不能耐受秋水仙碱的患者，建议小剂量NSAID （不超过常规剂量的50%）或糖皮质激素（强的松10 mg/d）预防发作至少维持36个

17、月建议从小剂量起始降尿酸药物治疗，缓慢加量，避免或减少痛风发作痛风患者降尿酸治疗初期， 推荐首选小剂量（0.51mg/d）秋水仙碱 预防痛风发作至少维持36个月肾功能不全患者，根据eGFR调整秋水仙碱用量Contents 01指南制定背景指南制定背景02推荐总则推荐总则及及推荐意见推荐意见03高尿酸血症高尿酸血症与与痛风痛风诊治流程诊治流程04总结和展望总结和展望总结-本指南的特色1提出患者对疾病认知的重要性以及高尿酸血症与痛风需长期乃至终生治疗的概念提出患者对疾病认知的重要性以及高尿酸血症与痛风需长期乃至终生治疗的概念2提出提出“亚临床痛风亚临床痛风” 概念概念3对碱化尿液相关问题给予明确推

18、荐对碱化尿液相关问题给予明确推荐4对患者教育、对患者教育、HLA-B*5801检测及非布司他的使用进行了基于经济学研究证据的推荐检测及非布司他的使用进行了基于经济学研究证据的推荐5首次对合并症的相关用药进行了推荐，并提出多病并存时首次对合并症的相关用药进行了推荐，并提出多病并存时“综合治疗综合治疗”的理念的理念6提出提出“难治性痛风难治性痛风”的概念并对其管理和治疗方案进行了详细推荐的概念并对其管理和治疗方案进行了详细推荐7对选择性对选择性COX-2抑制剂的合理选择给出了明确推荐意见抑制剂的合理选择给出了明确推荐意见2019中国中国高尿酸血症高尿酸血症与痛风诊疗指南与痛风诊疗指南总结-本指南与其他指南的不同之处对全身糖皮质激素在急性痛风抗炎镇痛治疗中的应用做了严格限制，并特别注明需关注糖皮质激素的不良反应全身糖皮质激素的应用全身糖皮质激素的应用关节腔穿刺是一种有创操作，对技术有一定要求，在我国痛风从业者中尚未全面开展，因此未对关节腔激素治疗形成推荐意见关节腔激素治疗关节腔激素治疗指南采纳了我国的研究结果，对别嘌醇、非布司他和苯溴马隆的起始剂量和剂量调整的推荐意见均不同于欧美国家和日本的指南。有些在国外指南中已有