代谢疾病与营养疾病

1、代谢疾病与营养疾病糖尿病概念 糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷而引起，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢异常。一、世界糖尿病流行现状与趋势一、世界糖尿病流行现状与趋势 糖尿病(DM)主要是2型糖尿病的发病率，无论是在发达国家还是在发展中国家，均明显增加 DM的主要并发症已经成为病人致残和早亡的主要原因； 美国每年用于DM的医疗费用约1000亿美元二、中国糖尿病流行现状二、中国糖尿病流行现状 1型糖尿病发病率特点:世界不同地区发病情况差异巨大，以北欧国家为最高，而东南亚国家则相对较低；中国是世界上发病率最低的国家之一，1996年T1DM发病率为

2、0.57/10万，全国约为300万；中国人口基数巨大，故1型糖尿病患者的绝对例数亦不少，约占糖尿病总人数的5%左右T1DM发病率有一定地域性和季节性特点 分型分型 分为四大类： 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病 一、1型糖尿病(T1DM) 有两种亚型。 (一)免疫介导l型糖尿病 包括以前所称IDDM、型或青少年发病糖尿病 病因：胰腺B细胞发生自身免疫反应性损伤。 标志：胰岛细胞自身抗体 胰岛素自身抗体 谷氨酸脱羧酶自身抗体 酪氨酸磷酸酶自身抗体 伴随其他自身免疫病 临床特点： 青少年发病者 成年发病者 起病急 发展缓慢 “三多一少”症状明显 症状隐匿 易发生酮症酸中毒

3、感染或应激下可发生 胰岛素绝对分泌不足 必须依赖胰岛素治疗 存在自身抗体 (二)特发性1型糖尿病 特点： 有明显家族史 起病早 发病初可有酮症 依赖于胰岛素治疗 无自身免疫反应证据 二、2型糖尿病(T2DM) 包括以前称为NIDDM、型或称年发病糖尿病 特点： 可发生于任何年龄，多见于成年人，尤其肥胖患者 起病缓慢 病因：胰岛素抵抗或胰岛素分泌缺陷 不需依赖胰岛素治疗 “三多一少”症状较轻或不明显 很少发生酮症酸中毒 三、其他特殊类型的糖尿病 B细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌病 药品或化学品所致糖尿病 感染 不常见的免疫介导的糖尿病 其他 四、妊娠期糖尿病(G

4、DM) 妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不论是否需用胰岛素或单用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM 糖尿病的分型与临床分期 分期类型正常血糖 高 血 糖正常葡萄糖耐量葡萄糖调节受损不需用胰岛素需用胰岛素控制高血糖需用胰岛素维持生命1型2型其他特殊类型妊娠期糖尿病 病因及发病机制病因及发病机制 一、1型糖尿病 遗传学易感性 启动自身免疫反应（病毒感染 ） 自身免疫异常 循环中出现自身抗体： 胰岛细胞自身抗体 胰岛素自身抗体 谷氨酸脱羧酶自身抗体 进行性胰岛B细胞功能丧失 临床糖尿病 胰岛B细胞完全破坏 二、2型糖尿病 遗传易感性 环境因素 胰岛素抵抗和B细胞的功能

5、缺陷 胰岛素抵抗是指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。 胰岛素分泌异常 IGT和IFG 糖耐量减低 糖尿病前期 空腹血糖调解受损，非糖尿病性空腹血糖增高 临床糖尿病 病理生理病理生理 葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。 脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三脂减少，脂肪合成减少。脂蛋白脂酶活性低下，血游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高。 在胰岛素极度缺乏时，脂肪组织大量动员分解，产生大量酮体，若超过机体对酮体的氧化利用能力时，大量酮体堆积形成酮症或发展为酮症酸中毒 蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致氮负平衡。 临床表现临床表现 一、代谢

6、紊乱症状群 “三多一少” 二、并发症和(或)伴发病 三、反应性低血糖 四、其他 因各种疾病需手术治疗，在围手术期化验发现高血糖。 并无明显症状，仅于健康检查时发现高血糖。 并发症并发症 一、急性并发症 1糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称高渗性昏迷) 2感染 皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎和巴氏腺炎 糖尿病合并肺结核 尿路感染 二、慢性并发症 大血管病变：动脉粥样硬化 主动脉 冠状动脉 冠心病 脑动脉 缺血性或出血性脑血管病 肾动脉 肾动脉硬化 肢体外周动脉 肢体动脉硬化 微血管病变 糖尿病肾病 病理类型：结节性肾小球硬化型病变 弥漫性肾小球硬化型病变 渗出性病变 肾损

7、害分期：期：糖尿病初期 期：肾小球毛细血管基底膜增厚 期：早期肾病 期：临床肾病 期：尿毒症 糖尿病视网膜病变 按眼底改变的分期： 背景性视网膜病变 微血管瘤，出血 微血管瘤，出血并有硬性渗出 出现棉絮状软性渗出 增殖性视网膜病变 新生血管形成，玻璃体出血 机化物增生 继发性视网膜脱离，失明 神经病变 周围神经病变最常见 运动神经 脑神经 自主神经 眼部病变 糖尿病足： 定义：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏实验室检查及其他检查 血糖 尿糖 葡萄糖耐量试验（OGTT） 血浆糖化血红蛋白及血浆糖化白蛋白 血浆胰岛素水平

8、测定诊断标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量的摄入任意时间指一日内任意时间,无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量,融于300ml水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖,则为82.5克)诊断与鉴别诊断 FPG 3.96.0mmol/L正常 6.16.9mmol/LIFG 7.0mmol/L考虑糖尿病 OGTT2hPG 7.7mmol/L正常 7.811.1mmol/LIGT 11.1mmol/L考虑糖尿病糖尿病的诊断标准 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl） 或 空腹血浆葡萄糖（

9、FPG）水平7.0mmol/L（126mg/dl） 或 OGTT试验中，2hPG水平11.1mmol/L（200mg/dl）鉴别诊断 其他原因所致的尿糖阳性 药物对糖耐量的影响 继发性糖尿病 糖尿病的治疗糖尿病的治疗糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素综合性的治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗 降糖、降压、降尿酸、调脂、改变不良生活习惯 2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标 理想理想 尚可尚可 差差血糖血糖

10、(mmo1/L) (mmo1/L) 空腹空腹 4.4-6.1 7.0 4.4-6.1 7.0 7.07.0 非空腹非空腹 4.4-8.0 10.0 4.4-8.0 10.0 10.010.0HbA1CHbA1C（%） 6.5 6.5-7.5 6.5 6.5-7.5 7.57.5血压（血压（mmHgmmHg） 130/80 130/80 130/80 -130/80 -140/90 140/90 140/90 140/90 BMI(Kg/m2) BMI(Kg/m2) 男性男性 25 25 27 2727 27 女性女性 24 24 26 2626 26TC(mmo1/L) TC(mmo1/L)

11、4.5 4.5 6.04.5 4.5 6.0HDL-C(mmo1/L) HDL-C(mmo1/L) 1.1 1.1-0.9 1.1 1.1-0.9 0.90.9TG(mmo1/L) TG(mmo1/L) 1.5 1.5 2.2 2.22.2 2.2LDL-C(mmo1/L) LDL-C(mmo1/L) 2.6 2.6-3.3 2.6 2.6-3.3 4.04.0生活方式的干预生活方式的干预饮食治疗饮食治疗 饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分，不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重。制定总热量

12、理想体重（kg）=升高（cm）-105成人每日每公斤理想体重给与热量： 休息状态：2530kcal 轻体力劳动：3035kcal 中度体力劳动： 3540kcal 重体力劳动：40kcal以上热量分配：2530%脂肪 5565%碳水化合物 15%蛋白质合理分配限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人，200ml啤酒的热量相当于25g主食。 运动治疗运动治疗运动的益处 加强心血管系统的功能和整体感觉 改善胰岛素的敏感性 改善血压和血脂运动治疗的原则 适量、经常性和个体化保持健康为目的的体力活动 每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、 骑自行车、游泳等糖尿病的治疗糖尿病的治疗

13、口服降糖药（口服降糖药（1 1）促胰岛素分泌剂：包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平双胍类药物：主要抑制肝脏葡萄糖的产生 ，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用 糖尿病的治疗糖尿病的治疗口服降糖药（口服降糖药（2 2）-糖苷酶抑制剂；延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖格列酮类药物：属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用 口服降糖药适应症口服降糖药适应症 用于治疗2型糖尿病 -经饮食控制和运动治疗，血糖控制仍不满意者 2型糖尿病患者出现某些情况时宜采用胰岛素治疗 口服降糖药服用时间口服降糖药服用时间 第3代磺脲类：格列美脲

14、，早餐前服用，每日一次。 双胍类：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服对胃肠道刺激小，不影响药物吸收。 噻唑烷二酮类 （胰岛素增敏剂）：空腹服用，每日一次。 诺和龙：进餐服药，不进餐不服药 口服降糖药物的调整口服降糖药物的调整 调整的依据： 是否严格饮食控制与运动； 是否按时服药； 根据监测血糖谱、糖化血红蛋白水平 调整的时间：1月2月磺脲类磺脲类作用机制： 磺脲类药物与胰岛B细胞膜的药物受体结合，促使胰岛素分泌。此外，磺脲类药物尚可改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性。磺脲类药物分类磺脲类药物分类 第一代磺脲类 甲磺丁脲 氯磺丙脲 第二代磺脲类 格列苯脲（优降糖） 格列奇特（达美康） 格列吡

15、嗪（美吡达） 格列喹酮（糖适平） 第三代磺脲类： 格列美脲（亚莫利、伊瑞)磺脲类药物治疗适应症磺脲类药物治疗适应症 胰腺细胞仍旧有功能胰腺仍能分泌足够的胰岛素 在18岁以后被诊断为2型糖尿病的患者 新诊断的非肥胖的2型糖尿病患者 能够规律进食不会忘记进餐的2型糖尿病患者，并且对饮食治疗掌握较好的患者 不需要胰岛素治疗的糖尿病患者 肥胖的2型糖尿病患者服用双胍类、噻唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂效果不满意或不能耐受不宜应用磺脲类药物的患者不宜应用磺脲类药物的患者 1型糖尿病患者 妊娠或哺乳期妇女 需要接受大手术的糖尿病患者 处于严重创伤或者应激状态的糖尿病患者 以往服用磺脲类药物出现问题的患者，或者对

16、磺脲类药物过敏的患者 存在肝肾功能不全的患者 急性心梗、脑血管意外等应激状态 糖尿病视网膜病变至增殖期，糖尿病肾脏病变，糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征 患者同时使用糖皮质激素 显著消瘦的病人磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应 低血糖 胃肠道反应小 肝肾功能不全的病人慎用 少数病人发生皮疹、多形性红斑 水肿二甲双胍二甲双胍 二甲双胍的降糖机制二甲双胍的降糖机制 改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性 减少肠道葡萄糖吸收。 抑制肝脏糖原异生。 增加外周组织无氧酵解不宜使用二甲双胍的糖尿病患者不宜使用二甲双胍的糖尿病患者 心脏病 慢性呼吸系统疾病 肾脏病变 肝脏病变 酗酒者 有胃肠道疾病

17、患者二甲双胍的不良反应和禁忌症二甲双胍的不良反应和禁忌症 消化道反应 恶心，呕吐 腹胀，腹泻 腹痛、反酸 乳酸性酸中毒 肾功能不全 肝功能不全 心功能不全胰岛素增敏剂的作用机制胰岛素增敏剂的作用机制 格列酮类药物主要作用于脂肪细胞，也作用于骨骼肌和其它胰岛素敏感组织，通过一种受体而起作用。胰岛素增敏剂的副作用胰岛素增敏剂的副作用 主要副作用是水肿、体重增加 肝功能不全者禁用 育龄期妇女注意避孕 低血糖较少发生 贫血与红细胞减少 a-a-糖苷酶抑制剂的作用机理糖苷酶抑制剂的作用机理-葡萄糖苷酶抑制剂可抑制-葡萄糖苷酶，使单糖的形成速度减慢，从而明显延缓碳水化合物在消化道的吸收速度，从而降低餐后血

18、糖。 a-a-糖苷酶抑制剂的不良反应糖苷酶抑制剂的不良反应 主要为腹胀、排气增多 偶有腹泻、腹痛 2 2型糖尿病的胰岛素补充治疗型糖尿病的胰岛素补充治疗在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗性可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗在2型糖尿病病程的晚期：大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病 胰岛素治疗

19、 适应症： T1DM； 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时； 合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、剂型心肌梗死、脑卒中； 因存在伴发病需外科治疗的围手术期； 妊娠和分娩； T2DM患者经饮食和口服降血糖药治疗未获得良好控制； 全胰腺切除引起的继发性糖尿病 采用胰岛素制剂和作用特点采用胰岛素制剂和作用特点 胰岛素制剂 起效时间 高峰时间 有效作用时间 药效持续时间 （h） （h） （h） （h） 超短效胰岛超短效胰岛 0.25-0.5 0.5-1.5 3-4 4-60.25-0.5 0.5-1.5 3-4 4-6 素类似物素类似物(IA) (IA) 短效胰岛素

20、短效胰岛素 0.5-1 2-3 3-6 6-80.5-1 2-3 3-6 6-8 (RI) (RI) 中效胰岛素中效胰岛素 2-4 6-10 10-16 14-182-4 6-10 10-16 14-18 (RPH) (RPH) 长效胰岛素长效胰岛素 4-6 10-16 18-20 20-24 4-6 10-16 18-20 20-24 （PZIPZI） 预混胰岛素预混胰岛素 70/30 0.5-1 70/30 0.5-1 双峰双峰 10-16 14-1810-16 14-18 (70%NPH (70%NPH 30% 30%短效）短效） 50/50 0.5-1 50/50 0.5-1 双峰双峰 10-16 14-18 10-16 14-18 (50%NPH (50%NPH 50% 50%短效）短效） 胰岛素治疗方案 2型糖尿病： 早餐前半小时中效胰岛素皮下注射1次 每天注射中效胰岛素两次 中效、速效胰岛素混合使用（2：1） 1型糖尿病的强化胰岛素治疗： 早餐前注射中效和速效胰岛素，晚餐前注射速效胰岛素，夜宵