急性肾损伤的肾脏替代治疗

1、急性肾损伤的肾脏替代治疗急性肾损伤（AKI） AKI 是常见问题，尤其在危重监护病房 是一组复杂的疾病，目前没有明确定义 文献报道的发病率和死亡率差异很大 发病率 1-31% 死亡率 28-82%患者人群特点不同 AKI/ ARF定义不同血肌酐增加至 x1.5 或GFR 下降 25%终末期肾病 尿量 .3ml/kg/hx 24 hr 或 无尿x 12 hrs尿量 .5ml/kg/hx 12 hr尿量 50% 血肌酐增加至 x 3或GFR 下降 75%或血肌酐 4mg/dl(急性升高 0.5 mg/dl) 持续的ARF* = 肾功能完全丧失 4 周 少尿描述AKI的预后风险 (I)损伤 (II)

2、衰竭 (III)血肌酐升高至 x1.5或 0.3mg/dl尿量 .3ml/kg/hx 24 hr or 无尿 x 12 hrs尿量 .5ml/kg/hx 12 hr尿量 35-45ml/kg/h 对于更加危重的患者(如重症脓毒血症), 加大剂量可能提高疗效, 但需进一步研究证实 在对流(滤过)的同时进行扩散(透析)以增加小分子溶质清除, 可能提高疗效, 但需进一步研究证实 每日HD在疗效和安全性方面优于隔日HD EDD或EDDf可作为一种选择的方法研究缺陷 仅有15%脓毒血症, 一般研究和临床实际情况占35%-55% 时间跨度达5年, 期间的其它支持治疗差距很大 后两组的剂量差别太小对脓毒血症

3、患者，组3生存率似有提高趋势脉冲高容量血液滤过治疗重症脓毒血症对血流动力学和生存率的疗效 15例危重脓毒血症，APACHE II 31.2 HVHF(85ml/kg/h) 6-8h, CVVH(35ml/kg/h)16-18h研究设计的理论依据 开始大剂量的滤过可清除血液中的炎症因子开始大剂量的滤过可清除血液中的炎症因子, , 随后的连续治疗则不断清除从组织释放到血液中随后的连续治疗则不断清除从组织释放到血液中的炎症因子的炎症因子结论 脉冲高容量血液滤过是治疗严重脓毒血症和脉冲高容量血液滤过是治疗严重脓毒血症和脓毒血症休克的有效的改良方法脓毒血症休克的有效的改良方法对于重症ARF 作CVVH治

4、疗, 置换量应 35-45ml/kg/h 对于更加危重的患者(如重症脓毒血症), 加大剂量可能提高疗效, 但需进一步研究证实 在对流(滤过)的同时进行扩散(透析)以增加小分子溶质清除, 可能提高疗效, 但需进一步研究证实 每日HD在疗效和安全性方面优于隔日HD EDD或EDDf可作为一种选择的方法CVVH基础上加做透析可提高ARF患者生存率 206例ARF CVVH(1-2.5L/h) CVVHDF(1-2.5L/h ，透析液1-1.5L/h) 增加小分子溶质的清除可能提高生存率 尿素清除率20ml/kg/h 40ml/kg/h对于重症ARF 作CVVH治疗, 置换量应 35-45ml/kg/

5、h 对于更加危重的患者(如重症脓毒血症), 加大剂量可能提高疗效, 但需进一步研究证实 在对流(滤过)的同时进行扩散(透析)以增加小分子溶质清除, 可能提高疗效, 但需进一步研究证实 每日HD在疗效和安全性方面优于隔日HD EDD或EDDf可作为一种选择的方法每日透析可以改善危重ARF预后Schifll H，et al. N Engl J Med.2002；346：305172例病例160例被交替分组12例剔除80例接受每天透析80例接受隔天透析6例退出8例退出分析病例74例分析病例72例血液透析频率血液透析频率透析参数透析参数隔天血透每天血透时间（h） 0.4血流量（ml/

6、min）243 25248 45剂量（Kt/V） 处方剂量1.21 0.091.19 0.11 实际剂量0.94 0.110.92 0.16 每周剂量3.0 0.65.8 0.4血液透析频率血液透析频率治疗情况比较治疗情况比较隔天血透每天血透平均时间BUN104 18mg/dl60 20mg/dl每次超滤量3.5 0.3L1.2 0.5L发生低血压次数25 55 2SIRS/败血症4622呼吸衰竭6535消化道出血3615精神改变6938血液透析频率血液透析频率预后预后隔天血透每天血透P值死亡率46280.01ARF治疗时间（天）16 69 20.001 钩端螺旋体导致ARF病人 2002-2

7、003年，晚的隔日透 析(n=15) 2004-2005年每日透析 (n=18）透析开始时的BUN浓度死亡率隔日透析隔日透析每日透析每日透析对于重症ARF 作CVVH治疗, 置换量应 35-45ml/kg/h 对于更加危重的患者(如重症脓毒血症), 加大剂量可能提高疗效, 但需进一步研究证实 在对流(滤过)的同时进行扩散(透析)以增加小分子溶质清除, 可能提高疗效, 但需进一步研究证实 每日HD在疗效和安全性方面优于隔日HD EDD或EDDf可作为一种选择的方法CVVH与延长的每日透析治疗危重患者的疗效和心血管耐受性比较:随机对照试验 39例需机械通气例需机械通气 CVVH 30ml/kg/h

8、 至少至少 24h EDD 每天每天12h 对于危重患者，EDD与CVVH具有相当的疗效，且耐受性较好，为一种可选方法CVVHEDDf时间（h）24(5.4)8血流量（ml/min）200100剂量 置换液(l/h)2.01.2 透析(ml/min)0250 尿素清除率(L/d)27.424.9血液净化参数比较血液净化参数比较病人基线情况比较病人基线情况比较Intensive Care Med (2007) 33:830835CVVH与EDDf随机对照研究的初步报告：对小分子溶质和酸碱平衡的疗效血液净化治疗72h内血BUN及Scr浓度无明显差异Intensive Care Med (2007)

9、 33:830835 CVVH 和 EDDf 控制氮质血症的疗效相当， CVVH纠正酸中毒效果更好Ronco 425 CVVH 20 vs. 35-45ml/kg/h*Bouman 106 CVVH 20ml/kg/h* vs. 48 ml/kg/hSchiffl 160 隔日 vs. 每日常规透析Saudan 206 CVVH 25 vs. CVVHDF 42 ml/kg/hTotal (fixed effects)Total (random effects)110Odds ratio研究 病例数 治疗组Forest plot pooling trials of RRT dose *For

10、purposes of analysis the two high-dose arms in Ronco were combined, as were the two low-dose arms in Bouman. If these groups are removed the odds ratio is unchanged (1.94; P 35-45ml/kg/h 对于更加危重的患者(如重症脓毒血症), 加大剂量可能提高疗效, 但需进一步研究证实 在对流(滤过)的同时进行扩散(透析)以增加小分子溶质清除, 可能提高疗效, 但需进一步研究证实 每日HD在疗效和安全性方面优于隔日HD EDD

11、或EDDf可作为一种选择的方法ATN研究入选标准 ARF 少尿24h 或SCr2mg/dl（男）/1.5 (女）2 或 脓毒血症 18y 1:1随机分组The Randomized Evaluation of Normal vs. Augmented Level Replacement Therapy Study 多中心、大样本（ 1508人 ）、前瞻性的随机对照研究 研究伴AKI的危重病肾脏替代治疗的强度和剂量问题 2005年12月开始，2008年8月结束RENAL study入组、分组、随访、失访情况入组、分组、随访、失访情况试验设计 患者只进行CVVHDF，除非病情好转，经评估后可脱离重

12、症监护室，则可进行IHD 不到10%的患者在病程后期进行IHD CVVHDF高剂量组：高剂量组：40ml/kg/h共共747人人CVVHDF常规剂量组：常规剂量组：20ml/kg/h共共761人人研究终点 首要终点：90天全因死亡率 次要终点： 住院死亡率 肾功能恢复率 替代治疗持续时间 ICU治疗时间以及住院天数 研究实施情况研究实施情况试验结果（1）试验结果（2）试验结果（3）亚组分析结论与启示 在死亡率、肾功能恢复、其他衰竭脏器的预后等方面，大剂量CVVHDF治疗并不能得到额外的获益 认为CVVHDF剂量没有必要22ml/kg/h 与ATN研究的结论相似 ATN与RENAL比较ATN结果

13、结果RENAL结果结果 多中心、随机、对照研究 研究设计严格，预设双边检验为0.5，效能为80% 样本量每组240 研究CVVH治疗脓毒症AKI强度和剂量问题4.IVOIRE studyhIgh VOlume in Intensive caRE study试验设计 治疗时间为96小时（根据中心的经验讨论而定） 预期使死亡率降低15% CVVH常规剂量组：常规剂量组：35ml/kg/h（根据当时最新循证医学）（根据当时最新循证医学）CVVH高剂量组：高剂量组：70ml/kg/h（根据中心经验讨论）（根据中心经验讨论）研究终点 首要终点： 28天死亡率 次要终点： 对血流动力学的影响 儿茶酚胺使用

14、剂量和持续时间 器官衰竭情况 机械通气持续时间 肺水肿 死亡率（早期96h、60天、90天） 各营养指标 细胞凋亡、氧化应激、细胞因子和炎症介质等 实施情况和初步结果 截至2009年12月，已有140人入组 前100人根据SOFA、 SAPS II和 LOD评分预测的死亡率达68% 实际的28天和90天死亡率39%和48% 组间数据以及最终结果待揭晓组间数据以及最终结果待揭晓透析剂量 (尿素以及更多)肾脏替代治疗生存率实践-依赖区剂量依赖区拐点(分期依赖性?)连续性肾脏替代治疗(CRRT): 对预后的影响疾病严重程度生存率 %高剂量低剂量克里夫兰（Cleveland） 临床观察10090807

15、06050403020100ARF的肾脏替代治疗的肾脏替代治疗 剂量剂量 ？ 时机时机 ？肾脏替代的指证肾脏替代的指证 传统的透析指证肾脏替代传统的透析指证肾脏替代 肾脏支持肾脏支持早期等容量血液滤过治疗感染性休克伴少尿 80例感染性休克伴少尿 早期EIHF组：入住ICU 12h之内进行45ml/kg/h置换剂量持续12h，以后续以常规的CVVH（置换量20/ml/kg/h）持续治疗至少3天 常规组:出现常规透析指证后行 CVVH（剂量：20/ml/kg/h） 治疗48小时后，早期等容量血液滤过组外周血管阻力，尿量和呼吸指数显著改善早期等容量血液滤过组存活率显著提高P 0.05 对于感染性休克

16、伴少尿的患者, 早期进行CVVH治疗有助于通气和循环功能恢复, 并改善预后早期CVVH治疗败血症相关性多脏器衰竭 60例患者，脓毒血症、难治性循环衰竭、急性肾衰竭及急性肺损伤 首先接受不超过12h标准的保守治疗方案 代谢性酸中毒加重者CVVHDF治疗（碳酸氢盐置换液：2L/h；透析液：1L/h） 根据酸中毒的反应分为有反应组和没有反应组（反应组BE从基线值11mmol/L 在CVVHDF治疗12h后上升至5 mmol/L；无反应组下降至平均13mmol/L） 在反应组（40/60例）中SAPS预测的死亡率为67%, 而实际死亡率为30% ,提示早期CVVHDF可能有助于改善脓毒败血症相关多器官

17、功能衰竭病人的预后 早期CVVHDF治疗可改善感染相关性多脏器 衰竭的预后 代谢性酸中毒的纠正情况可预示预后创伤后创伤后ARF CVVH治疗时机治疗时机(12L/d)39%20%0%10%20%30%40%50%60%BUN60mg/dl组生存率（平均：42.612.9）n41（平均：94.528.3）n59Gettings LG,et al.Intensive Care Med.1999;25:805早期强化CVVH治疗心脏手术后重症ARF 3154例心脏手术病人，其中65例（2.1%）出现了严重ARF 年龄70.56.8岁 机械通气58.5%，低血压40%，主动脉球囊反搏治疗32.3%，慢

18、性肾病44.6% CVVH（置换液速度2升/小时） 从手术到开始CVVH治疗间隔时间2.38天 实际死亡率40% 预计死亡率（ Liano预测模型）66% p=0.003 早期、强化的CVVH治疗能改善心脏手术后重症急性肾衰竭的预后 早期血液滤过治疗能提高心脏手术后ARF患者存活率 1264例心脏开放手术后病人，有64例病人出现ARF并需要RRT治疗 早期标准：手术后连续8小时尿量30mmol/l、Scr250mol/l或血K6.0mmol/l开始CVVH治疗 两组间心肺旁路时间、主动两组间心肺旁路时间、主动脉阻断时间、血管活性药物脉阻断时间、血管活性药物使用及主动脉球囊反搏使用使用及主动脉球

19、囊反搏使用等均无差异等均无差异 早期强化的治疗能改善心脏手术后ARF预后 新发新发MOFMOF减少减少 生存率提高生存率提高心脏手术后ARF肾脏替代治疗的时机 3413例开放式心脏手术，因ARF需要CVVHDF治疗61例（1.79%） 早期组：Scr5mg/dl，或血K5.5mmol/l,不管尿量的情况 晚期组：8小时内尿量100ml并对50mg速尿无反应 血流量100-150ml/min, 透析液流量1L/h， 置换量35-45ml/kg/h CVVHDF是心脏手术后ARF的最佳治疗方法。越早诊断ARF，越早开始CVVHDF治疗，就越有机会降低医院内死亡率早期开始连续性血液透析能提高冠脉搭桥

20、手术后ARF存活率 早期治疗组：尿量少于30ml/h超过3小时（或750ml/24h） 常规治疗组：连续2小时尿量50%；4h后pH7.3，NE剂量降低50% 存活率：有反应组 9/11 无反应组 0/9 入住ICU至CVVH时间： 6.5 vs 13.7h, p0.01 对于感染性休克患者, 早期(6-8h内)进行短时高容量滤过可改善预后早期高容量CVVH 对重症ARF生存率和肾脏功能恢复的影响入组标准 充分水化、血管活性药物及大剂量速尿充分水化、血管活性药物及大剂量速尿（6 6小时内超过小时内超过500mg500mg）后，尿量）后，尿量30ml/h30ml/h持续持续6 6小时小时 接受机

21、械通气接受机械通气 Ccr20ml/min(Ccr40mmol/l、血钾6.5mmol/l或出现肺水肿等）才开始行LVHF(24-36L/24h) 该研究的缺陷 入组标准并不符合疾病的入组标准并不符合疾病的 早期概念早期概念 均为均为MOFMOF患者（患者（33个器官功个器官功 能衰竭）本身死亡率极能衰竭）本身死亡率极 高（高（70-90%70-90%） 因此因此ARFARF和血液净化治疗和血液净化治疗并不能完全决定疾病的预后并不能完全决定疾病的预后 现有的大部分研究结果证实，早期肾脏替代治疗有助于改善ARF预后危重患者开始肾脏替代治疗的评估流程(Sean Bagshaw, Dinna Cruz, Claudio Ronco, Under Review)病人入住 ICU绝对适应症?开始肾脏替代治疗是 否是评价:急性肾损伤严重性 -趋势 严重程度 - 发展过程出现AKI？严重的AKI ?RIFLE-FAKIN III否轻/中度AKI? RIFLE-R 或 IAKIN I 或 II是否有以下情况?AKI迅速进展疾病迅速恶化高代谢容量超负荷/积水肾脏储备功能减少肾脏快速恢复可能性小是 否是否有非肾脏疾病替代指征?顽固的脓毒症休克/ 脓毒症急性肝脏衰竭严重的肿瘤溶解综合征毒物难治的容量超负荷电解质失衡体温失常否考虑开始肾脏替代治疗是是 否 是再次评估临床情况 PD/IHD 延长/每