结核性脑膜炎Tuberculous Meningitis

1、定义定义- DefinitionPathogenesis and Pathology全部脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、全部脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖性渗出物覆盖 软脑膜、蛛网膜均可受累软脑膜、蛛网膜均可受累 血管病变血管病变 脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加Pathogenesis and PathologyEtiologyMycobacteria Tubercolusis 结核杆菌结核杆菌tubercolousInfection exudate usually assemble a

2、t the base of the brain 炎症渗出物易在炎症渗出物易在 脑底部脑底部积聚积聚Infection exudate usually assemble at the top of the brain 炎症渗出物易在炎症渗出物易在 脑顶部脑顶部积聚积聚结核性脑膜炎结核性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎Clinical Manifestation 临床表现临床表现一般症候群一般症候群 Common manifestationsCNS症候群症候群 “两颅、两脑、一脊髓两颅、两脑、一脊髓” CNS manifestations 中枢神经系统感染的临床表现中枢神经系统感染的临床表现两颅：两

3、颅：颅内压增高颅内压增高increased intracraniai pressure 颅神经受累颅神经受累 Cranial nerve injury 两脑：两脑：脑膜刺激征脑膜刺激征 Meninges Irritation Signs 脑实质受累脑实质受累 Cetebro-Parenchyma Damage 一脊髓：一脊髓：Spinal Cord Damage 脊髓受累脊髓受累结核性脑膜炎临床表现结核性脑膜炎临床表现 Stage 1: nonspecific symptom 结脑早期结脑早期（前驱期）：约（前驱期）：约12周周 主要症状：主要症状：性格行为改变性格行为改变临床表现临床表现Cl

4、inical Manifestation典型的结脑起病缓慢。根据临床表现，病程大典型的结脑起病缓慢。根据临床表现，病程大致可分致可分3期期 Stage 2: appearance of definite neurologic signs 结脑中期结脑中期（脑膜刺激期）：约（脑膜刺激期）：约12周周 主要症状：两颅、两脑、一脊髓主要症状：两颅、两脑、一脊髓.高颅压症状高颅压症状 眼底检查眼底检查 脑膜刺激征脑膜刺激征颅神经障碍颅神经障碍脑炎体征脑炎体征 临床表现Manifestation Stage 3: Coma 结脑晚期（昏迷期）：约结脑晚期（昏迷期）：约13周周无反应 Unresponsi

5、veness角弓反张 Opisthotonos去大脑强直 Decerebrate rigidity视神经乳头水肿 Papilledema etc. 临床表现临床表现Clinical Manifestation不同年龄不同年龄结脑结脑临床表现不同临床表现不同 尤其是囟门未闭儿尤其是囟门未闭儿 缺乏典型的症状和体征缺乏典型的症状和体征 发热或体温不升（发热或体温不升（Febrile or low temperature ）嗜睡（嗜睡（ Lethargy ） 易激惹易激惹 （ space Irritable ）目光呆滞（目光呆滞（Idly staring into ） 呕吐（呕吐（Vomiting）

6、 黄疸（黄疸（Jaundice） 发绀发绀(Cyanosis） 休克休克(Shock) 呼吸不规则呼吸不规则(Irregular breath) 惊厥惊厥(Convulsion) 昏迷昏迷(Coma) etc. Symptoms囟门未闭儿囟门未闭儿 囟门未闭儿囟门未闭儿 Signs前囟隆起前囟隆起 脑膜刺激征少见脑膜刺激征少见并发症表现并发症表现 治疗过程中，体温不退或退而复升治疗过程中，体温不退或退而复升 前囟持续性隆起或正常后有复隆起前囟持续性隆起或正常后有复隆起 症状好转后复出现惊厥和意识障碍症状好转后复出现惊厥和意识障碍 颅骨透光试验和颅脑颅骨透光试验和颅脑CT等检查等检查 穿刺穿刺O

7、ther Complication Deafness （耳（耳 聋）聋） Blindness （失（失 明）明） Epilepsy （癫（癫 痫）痫） Paralysis （瘫（瘫 痪）痪） Dysnoesia （智力障碍）（智力障碍） etc.诊断诊断Diagnosis 诊断诊断Diagnostic Program病史：病史：结核接触史结核接触史卡介苗接种史卡介苗接种史既往史既往史近期传染病史近期传染病史临床表现临床表现诊断诊断Diagnostic Program脑脊液检查X线检查几种常见脑膜炎的脑脊液改变几种常见脑膜炎的脑脊液改变 Pressure (Kpa) AppearanceWBC

8、(106/L) Protein (g/L) Glucose (mmol/L) chloride (mmol/L)正正常常 新生儿新生儿0.29 0.78 儿儿 童童0.69 1.96 清亮清亮 小婴儿小婴儿 0 10 儿儿 童童 0 5新生儿新生儿 0.2 儿儿 童童 0.20.4 婴婴 儿儿3.9 4.9 儿儿 童童2.8 4.5婴儿婴儿110 122儿童儿童117 127化化脑脑 混浊混浊 脓样脓样 数百数百数万数万 多核为主多核为主 明显明显 增加增加 明显明显 减低减低正常或正常或降低降低结结脑脑 毛玻毛玻 璃样璃样 数十数十数百数百 淋巴为主淋巴为主增高增高 减低减低降低降低病病脑脑

9、 正常或升高正常或升高 清亮清亮 微混微混 正常正常 数百数百 淋巴为主淋巴为主 正常或正常或稍高稍高 正常正常 正常正常 隐隐脑脑 高不太清不太清 数十数十数百数百 单核为主单核为主增高 减低减低 降低降低治疗治疗Treatment治疗治疗Treatment一般疗法一般疗法 General Therapy 休息休息 Rest 护理护理Nursing care 营养营养 Nutrition 对因治疗：两个环节对因治疗：两个环节 控制炎症控制炎症 控制颅高压控制颅高压Treatment结脑：结脑：抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗的原则：抗结核治疗的原则： 早期、联合、适量、规律、全程早期、联合、适

10、量、规律、全程 结脑的抗结核治疗分两个阶段：结脑的抗结核治疗分两个阶段： 强化治疗阶段：强化治疗阶段： 巩固治疗阶段：巩固治疗阶段：结脑：结脑：抗结核治疗抗结核治疗强化治疗阶段：强化治疗阶段： 3HRZS（E）or 4HRZS（E） 开始开始12周内，周内，INH半量静脉使用，半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服。半量口服，病情好转全量口服。 结脑：结脑：抗结核治疗抗结核治疗巩固治疗阶段：巩固治疗阶段： 继用继用INH和和RFP（EMB） INH总疗程：总疗程：12年年 RFP总疗程：总疗程：912个月个月 结脑：结脑：抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗的疗程抗结核治疗的疗程 抗结核治疗不少于

11、抗结核治疗不少于1212个月个月 脑脊液正常后继续治疗脑脊液正常后继续治疗6 6个月个月 DOTS方案方案 3HRZS/6HR控制颅高压控制颅高压肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上）（使用抗炎药的基础上） 能够控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减能够控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环少粘连，利于脑脊液循环。 结脑：结脑： 泼尼松，每日泼尼松，每日12mg/kg（小于（小于3045mg/d）1个月后减量，疗程个月后减量，疗程812周。周。 控制颅高压控制颅高压脱水剂：脱水剂： 20%甘露醇，每次甘露醇，每次0.51g/kg，30min内静推，每内静推，每46小时

12、一次，小时一次，23日后减少日后减少次数，次数，710日停用。日停用。 利尿剂：利尿剂： 控制颅高压控制颅高压侧脑室引流：侧脑室引流： 腰穿减压和鞘内注射：腰穿减压和鞘内注射： 脑外科手术：脑脊液分流术脑外科手术：脑脊液分流术控制颅高压控制颅高压腰穿减压和鞘内注射腰穿减压和鞘内注射 适应症（结脑）适应症（结脑） 颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效 脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制 脑脊液蛋白大于脑脊液蛋白大于3g/L3g/L控制颅高压控制颅高压腰穿减压和鞘内注射：腰穿减压和鞘内注射： 方法（结脑）方法（结脑）： 24周为周为1疗程疗程 适量放脑脊液后，鞘内注射适量放脑脊液后，鞘内注射 N.S 23ml INH 2050mg （3岁，剂量减半）岁，剂量减半） DXM 2mg治治 疗疗对症治疗对症治疗 降温降温 止惊止惊 维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡 并发症的处理并发症的处理 高压氧治疗高压氧治疗 其他其他 Prognosis Two major factors determine prognosis of tuberculous meningitis The age of the patient The stage of