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2018 年度恩施州农村小学全科教师及公办幼儿园教师定向委培报名申请表高考报名号姓名出生日期性别民族学籍号政治面貌照片身份证号码家庭住址县乡（镇）村是否建档立卡精准扶贫家庭子女毕业学校户口所在地县乡（镇）家庭联系人联系电话邮政编码有何特长高中阶段以来受过何种奖励或处分既往病史1.肝炎 2.结核3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.癫痫7.其他8.无 关系姓 名政治面貌从事何职业家庭主要成员报考志愿（同一专业只能志愿是否服专业名称定点校（点）园报定点校（点）园1 个，序号从调剂中职生源只能填学前教1育专业；普通高中生源可2兼报 2 个专业）以上内容是考生本人如实填写，本人签字确认：1审查意见经办人签字：毕业学校盖章：年月日县（市）扶贫办审查意见经办人签字：县（市）扶贫办盖章：年月日县（市）教育局审查意见经办人签字：县（市）教育局盖章：年月日备注：1. 报名时提交资料：身份证原件、复印件，电子版登记照，当地教育局招办打印盖章的 2018 年高考报名登记表，精准扶贫建档立卡家庭证明材料。2. 本表格必须填写完整，内容真实。3. 本表格用 A4 纸张正反两面打印。2

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