临床科室绩效考核方案

1、富裕县人民医院 2014 年院感考核细则临床科室考核项目考核内容扣分标准分值一、制度建 设及组织 管理；科室 院感监控 小组监控情况（2222 分）1 1、 医院感染相关制度健 全，制度、措施落到实处。2 2、 医院感染相关法律法 规、院感相关文件、感控 科下发通知要求齐全。无制度扣 1 1 分，一人不 知晓扣 1 1 分。院感相关 法律法规、文件通知不 全扣 1 1分。4 4 分3 3、 每月对科室感染预防与 控制工作进行自查，每周 自查一次，每月将自查结 果向院感科反馈，自查出 缺陷，提出整改措施、效 果评价并持续改进。4 4、 感控科每月对临床科室 按照考核细则进行督导检 查及考核，临床

2、科室应对 感控科检查内容进行记 录，记录在上级督导检杳 记录本上，如科室接到存 在问题反馈单，需根据存无自查记录扣 1 1 分，自 查内容流于形式扣1 1分，无整改措施及效果 评价各扣 1 1 分，无上级 督导检查记录扣 1 1 分， 无整改措施及效果评 价扣 1 1 分6 6 分在问题制定整改措施及落 实效果。5 5、 科室院感监控小组成 员、职责知晓；每月召开小 组会议、会议有记录6 6、主任、护士长积极配合 感控科工作。7 7、按时参加 医院感染管理例会及医院 感染管理委员会会议。成员分工不明确扣 0.0.5 5分，一人不知晓扣 0.50.5 分。无会议记录扣 1 1 分，内容不全缺一项

3、 扣 0.50.5 分 （时间、地点、 参加人、主持人。内容： 预防控制措施、抗生素 使用情况、消毒隔离方 面的问题、实际解决了何问题、上级下发文 件、通知、要求的传达、 反馈存在问题、整改效 果、下步工作重点、 要求等）不配合感控科工作扣 1 1分。4 4 分8 8 院感监控小组定期组织 全科人员学习控制院内感 染相关知识，每月培训一 次，内容全面、有学习计无学习计划扣 0.50.5 分， 一次学习无记录扣0.50.5 分，一次无试卷扣0.50.5 分，一次无考核评2 2 分划，学习有记录，有考核 试卷，成绩登记本。参加 院、科两级培训人数大于 2/3.2/3.价扣 0.50.5 分。参加人

4、数不足扣 0.50.5 ,培训内容不全扣 0.50.5 分9 9、科室院内感染病例按时 上报，有登记、分析。“医 院感染病例 2424 小时上报。科室院内感染病例不 及时上报、 填写不完整 扣 2 2 分。无登记扣 1 1 分，无分析扣1 1 分，分 析内容不全缺一项扣 0.50.5 分（感染率、漏报 率是否超标，抗生素使用情况，消毒隔离无菌 技术方面的问题，患者 自身因素，预防与控制 措施）。3 3 分1010、院感发生率三 8%8%漏 报率三20%20%I类切口感染 率三 0.5%0.5%。超过一个百分点扣1 1分。1 1 分1212、提问院感相关基础知 识，能熟练掌握，发生职 业暴露后能

5、及时上报。一项回答不上扣 1 1 分。2 2 分二、无菌原1 1、换药室、治疗室分清洁一处不符扣 1 1 分。3 3 分则（2020 分）区、污染区，标识清楚、 清洁整齐、无菌物品及非 无菌物品分区存放。治疗 车洁、污物品分层放置， 并配有快速手消毒剂。操 作时，严格无菌技术，戴 口罩、帽子。2 2、进入治疗室必须穿白大 衣、戴工作帽，在治疗室 处理无菌物品、加药、注 射等操作时必须戴口罩。一次未做扣2 2 分2 2 分3 3、进仃无菌操作衣帽穿戴 整齐、戴口罩、无菌手套。 符合无菌操作流程。一处不符扣1 1 分。3 3 分4 4、无菌物品专柜放置，无 菌包干燥、包布外观清洁 无破损、六项标识

6、清楚， 无过期。一处不符扣2 2 分。3 3 分5 5、无菌敷料、棉球一经打 开2424 小时内使用， 注明开 启时间。未做到扣 2 2 分。2 2 分6 6、药物现配现用，抽出的一处未做到扣 2 2 分。3 3 分药液、开启的无菌液体注 明时间，超过 2 2 小时不得 使用；启封抽吸的各种溶 媒 2 24 4 小时内使用，注明开 启日期和时间。7 7、一次性物品不得重复使 用，科室不得自行购入。未做到扣 2 2 分2 2 分8 8 盛装酒精、碘酒容器每 周灭菌 2 2 次，酒精、碘酒 等消毒剂严格注明开启日 期时间，50500 0瓶装效期为 3030 天，爱尔碘小瓶装效期 为 3 3 天。一

7、项未做到扣 1 1 分2 2 分一、消毒隔离（2626）1 1、换药室、治疗室每日清 洁、消毒、地面湿式清扫、 每周大清洁一次；每季按 时做好环境卫生学监测，监测本按时登记，细菌超 标有原因分析、整改措施。一处不符合要求扣 1 1分3 3 分2 2、治疗车、查房车配备速 干手消毒剂，严格执行 人针管带洗手，一处未做到扣 1 1 分。3 3 分查房、换药病人洗手。3 3、各种消毒液有配制登 记，监测有记录；配制消 毒液浓度付合。消毒物品 有记录。一项未做到者扣 1 1 分。3 3 分4 4、平车、担架、推车、血 压计、听诊器每周定期消 毒并有登记，遇有污染随 时消毒有记录。一项未做扣 0.50.

8、5 分。2 2 分5 5、压舌板、开口器、舌钳 一用一火菌；体温计、呼 吸机螺纹管、雾化吸入管、 湿化槽、吸引器瓶、氧气 湿化瓶、无创面罩一用一 清洗、消毒，备用时干燥、 清洁容器保存；使用时有 开始使用时间。使用中的 湿化液每天更换、并挂更 换记录单。一项未做扣 1 1 分。3 3 分6 6、 冰相清洁定时除霜， 无 过期、污染物品，不得存 放个人物品。一处不符合扣 1 1 分2 2 分7 7、晨、晚间护理湿式扫床， 严格执行床套桌 巾，病人被服清洁无污渍。一处不符扣 1 1 分。2 2 分8 8 传染病人严格执行消毒 隔离措施并记录，做好职 业防护，一览表、床头卡 有隔离标记。未做扣 1

9、1 分。2 2 分9 9、不在病房走廊清点被 服。病人衣服、床单、被 套、枕套保持整洁，每周 更换 1 12 2 次，枕芯、被褥、 床垫疋期消毒，被血液、 体液污染时及时更换。病 人出院后及时终末消毒违反扣 1 1 分。2 2 分1010、紫外线灯每周用 75%75% 酒精擦拭一次，有使用日 期，累计时间、监测记录， 紫外线灯10001000 小时停止 使用并更换。循环风紫外 线消毒机上的过滤网定期 清洗并记录（外表面每周擦拭，滤网每月清洗）、记一处未做扣 1 1 分。2 2 分录与消毒机记录相符。1111、拖布分区使用，标记 清楚，病房更换，用 后消毒处理，晾干备用， 容器清洁。抹布一桌一更

10、 换。一处未做扣 1 1 分。2 2 分四、重点部 位医院感 染预防与 控制（4 4分）针对下呼吸道、手术部位 感染、导尿管相关尿路感 染、导管相关血流感染等 主要部位感染有具体预防 控制措施并实施。科室人 员知晓重点部位医院感染 预防控制相关知识及措施。一项不符合要求扣1 1分4 4 分五、多重耐 药菌管理（4 4 分）7 7、耐药菌感染患者及时开 出接触隔离医嘱，有登记， 并米取隔离措施，并进行 终末消毒。科室人员知晓 多重耐药菌相关制度、流 程及防控措施。未开隔离医嘱扣 1 1 分，未登记扣 1 1 分，未 米取隔离措施扣 2 2 分， 未进行终末消毒扣1 1分。 多重耐药菌相关知 识、

11、防护措施不知晓扣1 1 分4 4 分六、手卫生1 1、洗手设施符合要求，（洗一处未做到扣 0.50.52 2 分与标准预防（1010 分）手宣传图、洗手液、快速手消毒剂、干手物品符合要求。）2 2、掌握手卫生知识，洗手指征，按“七步洗手法”正确洗手。未掌握扣 2 2 分2 2 分3 3、洗手正确性达到三 90%90% 依从性达到三 90%90%手术医 生外科手消毒正确性达100%100%未达到扣 2 2 分2 2 分4 4、工作人员了解标准预防 的内容。掌握隔离技术， 合理使用各类防护用品。每项不符合扣 1 1 分2 2 分5 5、工作人员掌握预防职业暴露的方法及职业暴露的应急处理。每项不符合扣 1 1 分2 2 分七、医疗废 物管理方面（1212 分）1 1、医疗垃圾分类放置，密 圭寸包扎、标识清楚规范；一处未做到扣 1 1 分。2 2 分2 2、针头、锐器、安瓶，放 入锐器盒内，锐器盒有开启时间，盛装不得超过 3/43/4 满。未做到扣