2015中国糖尿病防治指南及临床实践

1、北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南及临床实践及临床实践首都医科大学附属北京世纪坛医院首都医科大学附属北京世纪坛医院冯兴中冯兴中北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科中国中国2 2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（20132013年版）年版） 20132013年年1111月月20-2320-23日，日，中华医学会糖中华医学会糖尿病学分会第十七次全国学术会议（尿病学分会第十七次全国学术会议（CDS2013)CDS2013) 在福州召开。本次会议主在福州召开。本次会议主题是题是“更关注临床，更关注应用更关注临床，更关注应用”，最大亮点之一无疑是最大亮点之

2、一无疑是20132013年版中国年版中国2 2型糖尿病防治指南（征求意见稿）型糖尿病防治指南（征求意见稿）的发布。的发布。 20142014年年7 7月在月在中华糖尿病杂志中华糖尿病杂志上上正式发布正式发布中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南（20132013年版）年版）l1 1、中国、中国 2 2 型糖尿病及其并发症的流型糖尿病及其并发症的流行病学行病学l2 2、糖尿病的诊断与分型、糖尿病的诊断与分型l3 3、糖尿病防治中的三级预防、糖尿病防治中的三级预防l4 4、糖尿病的教育和管理、糖尿病的教育和管理l5 5、2 2 型糖尿病综合控制目标和高血型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路

3、径糖的治疗路径l6 6、2 2 型糖尿病的医学营养治疗型糖尿病的医学营养治疗l7 7、2 2 型糖尿病的运动治疗型糖尿病的运动治疗l8 8、戒烟、戒烟l9 9、高血糖的药物治疗、高血糖的药物治疗l1010、低血糖、低血糖l1111、2 2 型糖尿病的减重手术治疗型糖尿病的减重手术治疗l1212、糖尿病的急性并发症、糖尿病的急性并发症l1313、糖尿病的慢性并发症、糖尿病的慢性并发症l1414、2 2 型糖尿病患者的心脑血管疾病型糖尿病患者的心脑血管疾病防治防治l1515、代谢综合征、代谢综合征l1616、糖尿病的特殊情况、糖尿病的特殊情况北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科 背景背景l 非

4、传染性疾病（非传染性疾病（noncommunicablediseasesnoncommunicablediseases，NCDNCD，主要包括糖尿病、肿瘤、，主要包括糖尿病、肿瘤、心血管疾病）是当前世界上最主要的死亡原因。心血管疾病）是当前世界上最主要的死亡原因。l 糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的 NCD NCD 之一，根据国际糖尿病联之一，根据国际糖尿病联盟（盟（IDFIDF）统计，）统计，2011 2011 年全球糖尿病患者人数已达年全球糖尿病患者人数已达 3.7 3.7 亿，其中亿，其中 80% 80% 在发在发展中国家，估计到展中国家，估计

5、到 2030 2030 年全球将有近年全球将有近 5.5 5.5 亿糖尿病患者。亿糖尿病患者。l 自自 2003 2003 年开始，中华医学会糖尿病学分会组织全国专家编写了年开始，中华医学会糖尿病学分会组织全国专家编写了中国中国 2 2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南，此后又于，此后又于 2007 2007 年和年和 2010 2010 年予以更新。年予以更新。l 临床工作的规范化是糖尿病及其并发症防治取得成功的重要保证，指南是临临床工作的规范化是糖尿病及其并发症防治取得成功的重要保证，指南是临床工作规范化的学术文件和依据。床工作规范化的学术文件和依据。2003200320102010200

6、7200720132013第一版第一版第二版第二版第三版第三版第四版第四版北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施重视管理，血糖控制目标更为严格强调早期达标的重要性依据循证医学进展和中国人群资料修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图反映治疗新进展以“九五纲要”为依据坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护更注重系统的收集在中国人群中产生的临床证据并使指南的体例更符合临床指南的要求，即主要以基于临床证据的建议作为指南的主体并辅以对证据的概括性总结北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科 中国糖尿病流行病

7、学形势更严峻中国糖尿病流行病学形势更严峻* 城市患病率调查年份(诊断标准)1980(兰州标准)1986(WHO 1985)1994(WHO 1985)2002(WHO 1999)2007-2008(WHO 1999)2010(ADA 2010) 调查人数30万10万21万10万4.6万9.8658万年龄(岁)全人群25-6425-64182018筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法HbA1c,FPG,2hPPG患病率(%)2010年版中国2型糖尿病防治指南Xu Y, et al. JAMA. 2013 Se

8、p 4;310(9):948-59. *北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科中国中国 2 2 型糖尿病及其并发症的流行病学型糖尿病及其并发症的流行病学l 我国糖尿病的流行特点：我国糖尿病的流行特点：l 以以 2 2 型糖尿病为主，型糖尿病为主，2 2 型糖尿型糖尿病占病占 90.0% 90.0% 以上，以上，1 1 型糖尿病型糖尿病约占约占 5.0%5.0%，其他类型糖尿病仅，其他类型糖尿病仅占占 0.7%0.7%；城市妊娠糖尿病的患；城市妊娠糖尿病的患病率接近病率接近 5.0%5.0%。l 经济发达程度与糖尿病患病率经济发达程度与糖尿病患病率有关有关l 未诊断的糖尿病比例高于发达未诊断的

9、糖尿病比例高于发达国家：新诊断的糖尿病患者占国家：新诊断的糖尿病患者占总数的总数的 60%60%，远高于发达国家，远高于发达国家（美国约（美国约 48%48%）。）。l 男性、低教育水平是糖尿病的男性、低教育水平是糖尿病的易患因素易患因素l 餐后高血糖比例高，在新诊断餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近糖升高者占近 50%50%。l 糖尿病合并心脑血管疾病常见糖尿病合并心脑血管疾病常见。l 我国糖尿病流行的可能原因：我国糖尿病流行的可能原因：l 城市化：城市化进程明显加快城市化：城市化进程明显加快。l 老龄化：老龄化：60 60 岁以上的老

10、年人糖岁以上的老年人糖尿病患病率在尿病患病率在 20% 20% 以上，比以上，比 2030 2030 岁人群患病率高岁人群患病率高 10 10 倍倍。年龄每增加。年龄每增加 10 10 岁糖尿病的岁糖尿病的患病率提高患病率提高 68%68%。l 生活方式改变：每天的体力活生活方式改变：每天的体力活动明显减少，但热量的摄人并动明显减少，但热量的摄人并没有减少，脂肪摄人在总的能没有减少，脂肪摄人在总的能量摄人中所占比例明显增加。量摄人中所占比例明显增加。生活节奏的加快也使得人们长生活节奏的加快也使得人们长期处于应激环境期处于应激环境l 肥胖和超重的比例增加：生活肥胖和超重的比例增加：生活方式的改变

11、伴随超重和肥胖的方式的改变伴随超重和肥胖的比例明显增加。比例明显增加。l 易感性：当肥胖程度相同时，易感性：当肥胖程度相同时，亚裔人糖尿病风险增加。亚裔人糖尿病风险增加。北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科控制达标率低控制达标率低血糖控制达标率不足45%血糖、血压、血脂三项指标均控制达标的比例不足7%Ji LN, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10):925.e11-22.北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科糖尿病患者会有一种或多种并发症大大增加患者致残致死危险卒中北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科中国中国T2DM患者各种并发症随病程延长发生患者各种

12、并发症随病程延长发生率增高率增高心血管并发症尤为显著心血管并发症尤为显著Liu Z, et al. Health Qual Life Outcomes. 2010 Jun 26;8:62年患病率(%)中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者(n=1524)的横断面研究，平均年龄63.3岁，观察并发症随病程的变化情况北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科糖尿病糖尿病的的诊断诊断l 仍采用仍采用WHO1999标准标准l 暂不采用暂不采用HbA1c诊断糖尿病诊断糖尿病 HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足诊断糖尿病切点的资料相对不足 HbA1C测定的标准化程度不够测定的标准化程度不够诊断标准静脉血浆

13、葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降）加随机血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科WHOWHO诊断糖尿病血糖指标图示诊断糖尿病血糖指标图示IGTIFGNGT糖尿病糖尿病(mmol/L)(mmol/L)7.06.1空腹血糖空腹血糖 7.8 11.1IGT北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科糖尿病防治中的三级预防糖尿病防治中的三级预防l一级预防的目标是预防一级预防的目标是预防 2 2 型糖尿病的发生型糖尿病的发生；l二级预防的目标是在已诊断的二级预防的目标是在

14、已诊断的 2 2 型糖尿病型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生；患者中预防糖尿病并发症的发生；l三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和病死率，并改发症的进展、降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量。善患者的生存质量。北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防预防预防2 2 型糖尿病的发生型糖尿病的发生北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科中国糖尿病风险评分表总分25分者应进行OGTT检查北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科既往大量循证证据证实，既往大量循证证据证实，生活方式或药物干预可有效降低生活方

15、式或药物干预可有效降低IGT人群的糖尿病发生风险人群的糖尿病发生风险生活方式干预药物干预200220032005200620082012芬兰糖尿病预防研究(DPS)6美国糖尿病预防计划研究(DPP)3Toranomon研究7印度糖尿病预防计划(IDPP)519972001阿卡波糖-STOP-NIDDM研究大庆研究1大庆研究20年随访8罗格列酮-DREAM研究9曲格列酮-TRIPOD研究5二甲双胍-美国糖尿病预防计划研究(DPP)3甘精胰岛素-ORIGIN研究11吡格列酮-ACT NOW研究1020111.Pan XR, et al.Diabetes Care. 1997 Apr;20(4)：5

16、37-44. 2.杨文英等.中国内分泌代谢杂志.2001；17(3)：131-4. 3.Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403. 4. Chiasson JL,et al.Lancet. 2002 Jun 15;359(9323):2072-7. 5.Buchanan TA, et al.Diabetes. 2002 Sep;51(9):2796-2803. 6.Lindstrm J, et al. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3230-6. 7.Kosaka K, et al. D

17、iabetes Res Clin Pract. 2005 Feb;67(2):152-62. 8.Li G, et al.Lancet. 2008 May 24;371(9626)：1783-9. 9.DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096-1105. 10.DeFronzo RA, et al.N Engl J Med. 2011 Mar 24;364(12):1104-15. 11.The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med. 2012 Jun 11.伏格列波糖 VICTORY2009干预

18、治疗3年使糖尿病发生率降低31%糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科糖尿病的二级预防糖尿病的二级预防 在没有明显糖尿病血管并发症但具有在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的心血管疾病危险因素的2 2 型糖尿病患者中型糖尿病患者中，采取降糖、降压、调脂（主要是降低，采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-cLDL-c）和应用阿司匹林治疗，以预防心）和应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生血管疾病和糖尿病微血管病变的发生北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科2型糖尿病

19、综合控制目标型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血压(mmHg)140/80TC(mmol/L)4.5HDL-C (mmol/L) 男 性1.0女 性1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病2.6合并冠心病1.8体重指数(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22.0mg/g)女 性3.5 (31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)150l 首要原则是个体化首要原则是个体化l 空腹血糖控制目标

20、由空腹血糖控制目标由3.9-3.9-7.2mmol/L 7.2mmol/L 改为改为4.4-4.4-7.0mmol/L7.0mmol/L，以避免增加低血，以避免增加低血糖发生的风险糖发生的风险l 循证医学研究中把收缩压控制循证医学研究中把收缩压控制到到130mmHg 7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素治疗路径北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科血糖自我监测（血糖自我监测（SMBG

21、SMBG）SMBGSMBG的时间点：的时间点： 餐前血糖监测：餐前血糖监测：适用于注射基础、餐时或预混胰岛素；血糖水平高应首先关适用于注射基础、餐时或预混胰岛素；血糖水平高应首先关注餐前血糖者；其他降糖治疗有低血糖风险时。注餐前血糖者；其他降糖治疗有低血糖风险时。 餐后血糖监测：餐后血糖监测：适用于注射餐时胰岛素患者和采用运动、饮食控制血糖者；适用于注射餐时胰岛素患者和采用运动、饮食控制血糖者；空腹及餐前血糖控制良好但空腹及餐前血糖控制良好但HbA1cHbA1c仍不能达标者。仍不能达标者。 睡前血糖监测：睡前血糖监测：适用于注射胰岛素特别是晚餐前注射胰岛素的患者。适用于注射胰岛素特别是晚餐前注

22、射胰岛素的患者。 夜间血糖监测：夜间血糖监测：适用于了解有无夜间低血糖，特别是出现不可解释的空腹高适用于了解有无夜间低血糖，特别是出现不可解释的空腹高血糖。血糖。 出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖。出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖。 剧烈运动前后应监测血糖。剧烈运动前后应监测血糖。北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科OGTTOGTT之痛之痛-“-“血糖监测血糖监测”北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科监测血糖的误区之痛监测血糖的误区之痛“糖尿病验餐后血糖重要，就不用验空腹血糖糖尿病验餐后血糖重要，就不用验空腹血糖”“验餐后血糖必须吃馒头（糖耐量试验）才准确验餐后血糖

23、必须吃馒头（糖耐量试验）才准确”“血糖是糖尿病的主要指标，只化验血糖就可以血糖是糖尿病的主要指标，只化验血糖就可以”“只要空腹血糖控制好就可以只要空腹血糖控制好就可以”“糖尿病患者糖尿病患者2-32-3个月验一次血糖就可以个月验一次血糖就可以”监监测测血血糖糖误误区区北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科降压、调脂、抗血小板治疗降压、调脂、抗血小板治疗l 高血压控制目标高血压控制目标140/80mmHgl 调脂：调脂：降低降低LDL-C作为首要的治疗目标作为首要的治疗目标 有明确的有明确的CVD，LDL-C的控制目标值是的控制目标值是1.8 mmol/L 没有没有CVD，但是年龄超过，但是年

24、龄超过40岁并有一个或多个岁并有一个或多个CVD危险因素者危险因素者 ，LDL-C的控制目标值是的控制目标值是 2.6 mmol/L TG和和HDL-c的控制目标分别为：的控制目标分别为：TG1.0 mmol/L，女性，女性HDL-C1.3 mmol/Ll 抗血小板治疗抗血小板治疗 阿司匹林阿司匹林北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防 延缓已发生的糖尿病延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残并发症的进展、降低致残率和病死率，并改善患者率和病死率，并改善患者的生存质量的生存质量北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科糖

25、尿病肾脏病变糖尿病肾脏病变l 低蛋白饮食低蛋白饮食l 控制血糖控制血糖 优先选择从肾脏排泄较优先选择从肾脏排泄较少的降糖药少的降糖药 严重肾功能不全患者宜严重肾功能不全患者宜选用短效胰岛素选用短效胰岛素l 控制血压控制血压 目标：目标：3 mg/dl的肾病患者应用的肾病患者应用RAS抑制剂抑制剂l 透析治疗和移植透析治疗和移植 GFR降至降至1520 ml/min或血清肌酐水平超过或血清肌酐水平超过5mg/dL时应积极准备时应积极准备透析治疗透析治疗北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）的肾功能分期）的肾功能分期a 肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的

26、异常。北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科下肢动脉病变筛查流程下肢动脉病变筛查流程注：TBI（toe brachial index）：趾肱指数； ABI（ankle-brachial index）：踝肱指数；LEAD（lower extremity atherosclerotic disease）：下肢动脉粥样硬化病变。北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科神经神经病变病变诊断诊断l 糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床诊断：主要根据临床症状 疼痛、麻木、感觉异常等。l 临床诊断有疑问时，可以做神经传导功能检查确诊有DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常临床诊断 有DSPN的症状

27、及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性 疑似有DSPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性 亚临床无症状和体征，仅存在神经传导功能异常北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科周围周围神经病变神经病变筛查路径筛查路径ABI：ankle brachial index, 踝肱指数；TBI：toe brachial index，趾肱指数；PAD：peripheral arterial disease，周围动脉疾病北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科指南其他更新指南其他更新北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科2 2型糖尿病的减重手术治疗型糖尿病的减重手术治疗适应证适应证 可

28、选适应证可选适应证 BMIBMI32 kg/m32 kg/m2 2，有或无合并症，有或无合并症的的2 2型糖尿病型糖尿病 慎选适应证慎选适应证 BMI 28-32 kg/mBMI 28-32 kg/m2 2且有且有2 2型糖尿型糖尿病，尤其存在其他心血管风险病，尤其存在其他心血管风险因素因素 暂不推荐（仅作为临床研究）暂不推荐（仅作为临床研究） BMI 25.0-28kg/mBMI 25.0-28kg/m2 2，如果合并，如果合并2 2型糖尿病，并有向心性肥胖（型糖尿病，并有向心性肥胖（腰围男性腰围男性90 cm90 cm，女性，女性85 cm85 cm），且至少有额外的下述），且至少有额外的

29、下述2 2条代条代谢综合征组份：高甘油三酯、谢综合征组份：高甘油三酯、低低HDL-CHDL-C水平、高血压水平、高血压禁忌证禁忌证 滥用药物、酒精成瘾、患有难以控滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者、以及对减重手制的精神疾病患者、以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者解能力的患者 明确诊断为明确诊断为1 1型糖尿病的患者型糖尿病的患者 胰岛胰岛细胞功能已明显衰竭的细胞功能已明显衰竭的2 2型型糖尿病患者糖尿病患者 外科手术禁忌证者外科手术禁忌证者 BMI25 kg/mBMI25 kg/m2 2 妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿妊娠糖尿病及其

30、他特殊类型的糖尿病病北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科低血糖低血糖 诊断标准诊断标准 非糖尿病患者血糖非糖尿病患者血糖2.8 mmol/L2.8 mmol/L 接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平3.9 mmol/L3.9 mmol/L 降糖药物降糖药物 胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖 二甲双胍、二甲双胍、-糖苷酶抑制剂单独使用时一般不会导致低血糖糖苷酶抑制剂单独使用时一般不会导致低血糖 DPP-4DPP-4抑制剂和抑制剂和GLP-1GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小受体激动剂的低血糖风险

31、较小 糖尿病患者应制定个体化血糖控制目标，减少低血糖发生风险糖尿病患者应制定个体化血糖控制目标，减少低血糖发生风险北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科低血糖诊治流程低血糖诊治流程北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科代谢综合征诊断标准代谢综合征诊断标准将将BMI改为腰围改为腰围具备以下的三项或更多：1. 腹型肥胖：腰围男性90 cm，女性85 cm；2. 高血糖：空腹血糖6.1 mmol/L或糖负荷后2h血糖7.8 mmol/L及(或)已确诊为糖尿病并治疗者；3. 高血压：BP130/85 mmHg及(或)已确认为高血压并治疗者；4. 空腹TG1.7 mmol/L；5. 空腹HDL-C1

32、.04 mmol/L北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科妊娠糖尿病的诊断妊娠糖尿病的诊断 20132013年年WHOWHO发表了妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类。将发表了妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类。将妊娠期间发现的高血糖分为两类：妊娠期间发现的高血糖分为两类： 妊娠期间的糖尿病妊娠期间的糖尿病 （Diabetes mellitus in pregnancy Diabetes mellitus in pregnancy ） 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM） 妊娠期间的糖尿病诊断标准与妊娠期间的糖尿病诊断标准与19991999年年WHOWHO的非妊娠人群糖尿病诊断的非妊娠人

33、群糖尿病诊断标准一致，标准一致， 即空腹血糖即空腹血糖 7.0mmol/l7.0mmol/l，或，或OGTT 2h PGOGTT 2h PG 11.1mmol/L11.1mmol/L，或有明，或有明显糖尿病症状者随机血糖显糖尿病症状者随机血糖11.1mmol/l11.1mmol/l北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科妊娠期糖尿病的诊断标准妊娠期糖尿病的诊断标准注：注：1 1个以上时间点高于上述标准可确定诊断个以上时间点高于上述标准可确定诊断75 g OGTT75 g OGTT 血糖（血糖（mmol/L） 空腹 5.1服糖后1 h 10.0服糖后2 h 8.5我国卫生部2011年7月1日发布

34、的行业标准中采用了这一妊娠期糖尿病的诊断标准北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科老年糖尿病老年糖尿病 老年糖尿病是指年龄老年糖尿病是指年龄6060岁（岁（WHOWHO界定界定6565岁）的糖尿病患者，包括岁）的糖尿病患者，包括6060岁以前诊断和岁以前诊断和6060岁以后诊断的糖尿病患者。岁以后诊断的糖尿病患者。 中国中国6060岁及以上老年人口岁及以上老年人口1939019390万人，占总人口的万人，占总人口的14.3%14.3%，其中，其中6565岁岁及以上人口及以上人口1271412714万人，占总人口的万人，占总人口的9.4%9.4%。 我国在我国在2007-20082007-20

35、08年的年的2 2型糖尿病患病率的调查结果显示老年人（型糖尿病患病率的调查结果显示老年人（6060岁）患病率为岁）患病率为20.420.4。北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科老年糖尿病降糖治疗的措施老年糖尿病降糖治疗的措施北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科老年糖尿病人血糖不宜过低老年糖尿病人血糖不宜过低l 老年糖尿病人，自身的代老年糖尿病人，自身的代谢功能下降，为保持正常谢功能下降，为保持正常的生理功能需要较高的能的生理功能需要较高的能量供应。量供应。l 老年糖尿病的治疗目的是老年糖尿病的治疗目的是减少大血管和微血管并发减少大血管和微血管并发症以提高生存质量和预期症以提高生存质量和

36、预期寿命寿命; ;强调在不出现低血强调在不出现低血糖的前提下根据患者情况糖的前提下根据患者情况制定个体化控制目标，达制定个体化控制目标，达到适度血糖控制。到适度血糖控制。l 老年糖尿病人，血糖降到老年糖尿病人，血糖降到10.0mmol/L10.0mmol/L左右时，可出左右时，可出现原已转为窦性的心率复现原已转为窦性的心率复转心房纤颤或出现心电图转心房纤颤或出现心电图心肌缺血征象加重心肌缺血征象加重, ,或脑或脑缺血症状。缺血症状。l 降糖药所控制的老年糖尿降糖药所控制的老年糖尿病人血糖较快下降到病人血糖较快下降到 9.1 9.1 2.7mmol/L 2.7mmol/L时时, ,可以可以出现血

37、儿茶酚胺明显升高出现血儿茶酚胺明显升高。升高的儿茶酚胺的缩血。升高的儿茶酚胺的缩血管作用可诱发心、脑缺血管作用可诱发心、脑缺血业已严重、无症状的病人业已严重、无症状的病人呈现症状。呈现症状。北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS)OSAHS) 两种疾病常在同一个体存在，属于共患疾病，糖尿病患者两种疾病常在同一个体存在，属于共患疾病，糖尿病患者OSAHSOSAHS的患病率显著高于一般人群。的患病率显著高于一般人群。 北京大学人民医院和卫生部北京医院研究显示住院北京大学人民医院和卫生部北京医院研究显示住院2

38、 2型糖尿病型糖尿病患者患者OSAHSOSAHS的患病率在的患病率在60%60%以上。以上。OSAHSOSAHS患者中糖尿病患病率亦患者中糖尿病患病率亦明显高于正常人，肥胖的明显高于正常人，肥胖的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者OSAHSOSAHS的患病率高达的患病率高达86%86%。 20132013版指南增加了关于版指南增加了关于OSAHSOSAHS的阐述，强调应加强医务人员对的阐述，强调应加强医务人员对两病共存的认识，进行相应筛查两病共存的认识，进行相应筛查北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科围手术期糖尿病管理围手术期糖尿病管理术前准备及评估术前准备及评估择期手术择期手术全面评估全面评

39、估术前术前FBG7.8 FBG7.8 mmolmmol/L/L，PBG10 PBG10 mmolmmol/L/L对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗口服降糖药治疗的患者口服降糖药治疗的患者小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药大中手术在术前大中手术在术前3 3天停用口服降糖药，改为胰岛素天停用口服降糖药，改为胰岛素急诊手术急诊手术评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科术中处理术中处

40、理小手术小手术对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的达标的2 2型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素大中型手术大中型手术静脉应用胰岛素，并加强血糖监测静脉应用胰岛素，并加强血糖监测血糖控制的目标：血糖控制的目标：5.0-11.0 mmol/L5.0-11.0 mmol/L术中可输注术中可输注5%5%葡萄糖液葡萄糖液100-125 ml/h100-125 ml/h根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科术后处理术后

41、处理57北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科糖尿病与感染糖尿病与感染 预防：预防：良好的血糖控制良好的血糖控制，必要的，必要的免疫接种免疫接种在一定程度上可有效预在一定程度上可有效预防严重感染的发生。防严重感染的发生。 所有所有2 2岁的岁的2 2型糖尿病患者均须接种肺炎球菌多糖疫苗。型糖尿病患者均须接种肺炎球菌多糖疫苗。 6464岁的糖尿病患者如果在岁的糖尿病患者如果在6565岁以前接种过疫苗，接种时间超过岁以前接种过疫苗，接种时间超过5 5年者须再接种一次。年者须再接种一次。 6 6个月的患者每年都要接种流感疫苗。个月的患者每年都要接种流感疫苗。 19-5919-59岁的糖尿病患者如未

42、曾接种乙肝疫苗，则应该接种。岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，则应该接种。 6060岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科糖尿病与口腔疾病糖尿病与口腔疾病糖尿病口腔疾病的种类：糖尿病口腔疾病的种类： 口腔粘膜病变口腔粘膜病变 龋齿龋齿 牙龈炎和牙周炎牙龈炎和牙周炎 颌骨及颌周感染颌骨及颌周感染 牙槽骨吸收和牙齿松动脱落牙槽骨吸收和牙齿松动脱落北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科60糖尿病的中药研究概况糖尿病的中药研究概况 l 第一阶段：第一阶段：6060年代前，由于糖尿病的国际诊断标准不明确、

43、年代前，由于糖尿病的国际诊断标准不明确、不统一，此阶段只是模糊研究。不统一，此阶段只是模糊研究。l 第二阶段：单味降糖药的研究与筛选。第二阶段：单味降糖药的研究与筛选。7070年代北京医院糖年代北京医院糖尿病研究小组按照血糖峰值下降的程度分为无效和部分有尿病研究小组按照血糖峰值下降的程度分为无效和部分有效，发现降糖作用显著的有桑白皮、桑叶、桑葚、桑枝、效，发现降糖作用显著的有桑白皮、桑叶、桑葚、桑枝、亚腰葫芦、五倍子、当归、黄连素片等亚腰葫芦、五倍子、当归、黄连素片等1111种。种。l 第三阶段：复方降糖作用的研究。第三阶段：复方降糖作用的研究。8080年代主要为复方降糖年代主要为复方降糖作用

44、的研究，虽然报道中药能降低血糖，其疗效仍不能得作用的研究，虽然报道中药能降低血糖，其疗效仍不能得到公认。到公认。l 第四阶段：并发症防治与二类新药的开发。由于并发症是第四阶段：并发症防治与二类新药的开发。由于并发症是糖尿病致死致残的主要原因，糖尿病致死致残的主要原因，9090年代至今的研究重点为并年代至今的研究重点为并发症的防治。发症的防治。 北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科糖尿病的中医药治疗作用糖尿病的中医药治疗作用l 1.1.促进促进细胞释放胰岛素；细胞释放胰岛素；l 2.2.增加胰岛素受体数目或提高其亲和力；增加胰岛素受体数目或提高其亲和力；l 3.3.促使周围组织及靶器官对糖的

45、利用；促使周围组织及靶器官对糖的利用；l 4.4.拮抗升糖激素；拮抗升糖激素；l 5.5.抑制蛋白非酶糖基化；抑制蛋白非酶糖基化；l 6.6.抑制醛糖还原酶活性；抑制醛糖还原酶活性；l 7.7.抑制细胞外基质增加；抑制细胞外基质增加；l 8.8.对基因表达的调控；对基因表达的调控；l 9.9.清除自由基年，抗脂质过氧化；清除自由基年，抗脂质过氧化；l 10.10.纠正脂肪蛋白质代谢紊乱；纠正脂肪蛋白质代谢紊乱；l 11.11.改善微循环。改善微循环。北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科中医思维方式中医思维方式l 以以病人报告的临床结局（病人报告的临床结局（patientpatientrep

46、orted reported outcomes, PROoutcomes, PRO）为临床内科疾病诊断；为临床内科疾病诊断；l 以人为本从整体观念出发，在整体功能层面认识以人为本从整体观念出发，在整体功能层面认识疾病对人体功能的影响疾病对人体功能的影响( (心身医学）；并结合人体心身医学）；并结合人体生存环境因素推断人体内在病理变化；生存环境因素推断人体内在病理变化；l 以中药复方的整体偏性调节（非成分结构）应对以中药复方的整体偏性调节（非成分结构）应对和处理疾病下的人体整体功能层面的状态偏性异和处理疾病下的人体整体功能层面的状态偏性异常（个体化医学）。常（个体化医学）。北京世纪坛医院北京世纪

47、坛医院中医科中医科理法方药，辨证论治理法方药，辨证论治药物“寒热温凉”药物“酸辣苦辛咸”药物“归经”药物“升降浮沉”人体“寒热虚实”北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科中医临床的反思中医临床的反思开方开方？l “理法方药理法方药”对动态对动态整体之人整体之人l 布布“君臣佐使君臣佐使”之方之方阵阵l “药有个性之特长，药有个性之特长，方有合群之妙用方有合群之妙用”开药开药？l 不讲理法方药、君臣佐使，讲的是不讲理法方药、君臣佐使，讲的是“药理作用药理作用”、“有效成分有效成分”，诸，诸如如“板蓝根、大青叶抗病毒板蓝根、大青叶抗病毒”、“鱼腥草、蒲公英抗感染鱼腥草、蒲公英抗感染”、“黄黄芪芪

48、提高免疫力提高免疫力”、“丹参、川芎改丹参、川芎改善微循环善微循环”l 只是根据对抗的原理进行叠加只是根据对抗的原理进行叠加，各各种种“有效成分有效成分”组合起来组合起来l 人体是一个整体，靠人体是一个整体，靠“有效成分有效成分”并不能真正解决并不能真正解决“人人”的问题。的问题。北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科中医药学的治疗糖尿病原理中医药学的治疗糖尿病原理 调节人体整体的环境，调动人体的自组织能力，消除血糖升高的病理调节人体整体的环境，调动人体的自组织能力，消除血糖升高的病理因素，是其主要作用。因素，是其主要作用。 平衡阴阳，补虚泻实；平衡阴阳，补虚泻实； 心身感知异常而出现的血糖

49、波动；心身感知异常而出现的血糖波动； 因季节气候改变而产生的血糖波动；因季节气候改变而产生的血糖波动； 因情志产生的血糖波动；因情志产生的血糖波动； 因睡眠障碍引起的血糖波动；因睡眠障碍引起的血糖波动； 因排便异常导致的血糖波动；因排便异常导致的血糖波动； 因其它疾病带来的紊乱和失衡而出现的血糖波动。因其它疾病带来的紊乱和失衡而出现的血糖波动。 对糖尿病的直接作用。对糖尿病的直接作用。l 1.1.促进促进细胞释放胰岛素；细胞释放胰岛素；l 2.2.增加胰岛素受体数目或提高其亲和力；增加胰岛素受体数目或提高其亲和力；l 3.3.促使周围组织及靶器官对糖的利用；促使周围组织及靶器官对糖的利用；l

50、4.4.拮抗升糖激素；拮抗升糖激素； 北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科中医学防治糖尿病中医学防治糖尿病特色特色l 中医传统方法以糖尿病患者的中医传统方法以糖尿病患者的“证候证候”为核心，为核心，考察与生活质量相关的临床事件、终点目标，重考察与生活质量相关的临床事件、终点目标，重点针对患糖尿病的点针对患糖尿病的“人人”l 辨证论治、复方调节辨证论治、复方调节l 七情和合、人文精神七情和合、人文精神l 治疗手段和方法丰富多彩，既有一般内服药物的治疗手段和方法丰富多彩，既有一般内服药物的内治法，又有药物外敷、热熨、熏洗等外治法，内治法，又有药物外敷、热熨、熏洗等外治法，以及独特的针灸、拔罐、刮痧、推拿、按摩、气以及独特的针灸、拔罐、刮痧、推拿、按摩、气功等非药物疗法，还有以药膳为代表的日常食品功等非药物疗法，还有以药膳为代表的日常食品疗法。疗法。北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科“糖尿病糖尿病”号船的双桨号船的双桨西医西医l 以病因病理病位为目标对象，以病因病理病位为目标对象，致力于向微观层