预激综合征的定位诊断

1、114例预激综合征合并室上性心动过速经射频消蚀术治愈。回顾性分析体表心电图各导联定位特征。左侧旁路偏前及偏后者的aVL和I导的S波依次由负向（一）变正向（+ ）。左前及侧位者aVL导的 3波全部为一。H、川、aVF导的3波则在偏前者为+,偏后 者为。心前导联全部 3波为+。主波在V1导中9 1.3%朝上，移行带在V1或其右 侧导联，无1例在V2及其左侧导联。右侧旁路位者aVL和I导的3波都是+, H、川、aV回顾分析射频消融成功的 365 例隐匿性房室旁道患者房室折返性心动过速时的逆传 P（P-） 波 特点，并比较V1及食管导联的RP（和）间期，以探讨隐匿性房室旁道的定位特征。结果显 示：I、

2、aVL导联（简称I -L导联）显示P波倒置的175例均为左心旁道，其中左游离壁 旁道155例、左后隔旁道20例；n、川、aVF导联（简称n -F导联）显示P深倒70例，其 中左后隔旁道 50 例中有 35 例（70.0%） 、右后隔旁道 30 例中有 25 例（83.3%） 、右游离壁旁 道60例中有10例（16.7%），前两者与后者分别相比差异有显著性， P均<0.001。在左心 旁道中，间期与间期相比 （166.2 ±17.8ms vs 118.1 ±19.2ms） ，差异有显著性， P<0.01 ；在 右 心 旁 道 中 ， 右 前 膈 、 右 游 离 壁

3、 旁道 间 期 与分 别 相 比 （107.1 ±18ms vs 157.1 ±8ms,132.5±.6ms vs 189.223.5ms）,差异有显著性， P<0.01）。1 -L 导联 P波倒置为左心旁道的重要表现，n -F导联P-波深倒是后隔旁道的重要特点，两个导联上P波均直立提示右前隔旁道， 左心旁道间期短于间期； 间期长于间期是右前隔和右游离壁旁道 的特点。因此，分析 P波的特点和测量、间期对隐匿性旁道定位有重要价值。显性预激综合征体表 12 导联心电图定位房室旁路诊断标准的临床研究田福利 范水平 杜日映 安东记 曹进英 陈亚鑫典型预激综合征的显性

4、旁路（AP）体表定位的诊断方法较多“3二但是这些方 法在不同程度存在着准确性及精确度不够高且诊断方法复杂的局限性。 临床上采 用体表心电图特征，可将AP定位到较准确的范围内，为射频消融（RFCA提供参 考。资料为1989年1月至1997年12月份住院预激综合征显性 AP123例患者。 男性78例，女性45例，年龄871（39.2 ± 13.0）岁，均无器质性心脏病，其中A型 预激综合征64例,B型预激综合征69例,共计133条AP（双旁路患者5例）。手术 切断15条AP,RFCAS断118条AP。电生理检查（EPS）采用常规标准方法，心外膜 标测（ECM采用房室沟20区标测方法定位房

5、室AP根据X线下左前斜位30°60°时，将二尖瓣环（M）和三尖瓣环（T）分为不同的时 间刻度盘，将左、右AP细分为7部分即左前壁（LAL）、左侧 壁（LL）、左后壁（LPL）、左后间隔（LPS）、右中间隔（RMS）、 右前游离壁（RAFW）右后游离壁（RPFW）将eps和ECMft诊ap的 位点归类在上述 7个区域中 ,通过心电图的 5个特征, 寻找各区域内心电图改变与AP位置的规律关系。最终形成12导联体表心电图定位AP的诊断标准。用此诊 断标准在双盲对照下，用术前心电图进行AP定位,计算其定位的敏感度、特异度 和准确率。术前心电图定位 AP与术后EPS或ECM定位AP点

6、位置应在1 h刻度 内为正确。结果133条AP额面QRS6轴最大范围是-89°131° ,其中LAL是22。 131° 丄L 是-30° 123° ,LPL 是-79° 104° ,LPS 是-89° 90° ,RAFW20 66° ,RMS1560° ,RPFW57。12°。由此可见相毗邻各 AP之间有明显重叠 现象。根据Rosenbaum如标准对胸前V1导联QRS波变化对左右AP定位作用。左 侧AP V导联QRS波主波向上呈Ri、Rs、RS波形占100%右侧及右间 隔AP

7、呈现主波向下rS、qrs、QS波形占98%淇中4条(2%)左侧AP因预 激程度不够出现 rS 波误判为右侧 AP。 肢体导联的波对左侧 AP进一步定位作用：? LAL中波在下壁导联(U、IH、aVF)为正性者占100%侧壁导联(I、 aVL)96%为负性；? LL中下壁导联正性 波占99%侧壁导联负性波占99%;? LPL在下壁导联负性 波占100%侧壁导联负性波占60%正性性 波占 30%;? LPS中侧壁及下壁导联均为负性波。 胸导V2中R/S与肢导川中R/S比值对右侧和间隔AP有定位作用。? RAFV中 R/S(V2)V 1 占 97%,R/S)> 1 占 93%;? RMS R/

8、S(V2)v 1 占 86%,R/S)V 1 占 100%;? RPFV中 R/S(V2)> 1 占 96%,R/S(m) V 1 占 100% 体表ECG定位133条AP的敏感度、特异度及准确率分别为：右侧AP是92.5%、92唏口 92.3%;左侧 AP为 97% 100呀口 98.1%;右中间隔 AP是 92% 92.5% 和 92.3%。讨论 根据V导联QRS波形态变化首先确定左、右及间隔AP若V1导联QRS波向上（R、Rs、RS波）即A型预激时,AP位于左侧其诊断准确率为100%若V导联 QRS波主波向下呈rS波即B型预激时，98%确诊为右侧AP,但也不除外少数左侧 AP预激程

9、度不够所形成rS波；当Vi导联呈qrs、QS波时92%位右间隔AP,8%位于 右侧 AP。 左侧AP进一步定位依靠肢导中波极性变化。LAL在下壁导联中均为正性，在aVL导联中为负性，I导联正负多变;LL在下壁导联均为正性，侧壁导联 为负性;LPL在下壁导联为负性，在I导联为负性而aVL正负多变;LPS在下壁导联 中均为负性而侧壁导联为正性。右侧及间隔AP进一步定位需U和川导联R/S比值变化来判定。RAFW中 R/S（V2）V 1 而 R/S（川） 1;RPFW中 R/S（川）V 1 而 R/S（V2） 1;RMS显示R/S（V2）v 1而R/S（川） 1。额面QRS波电轴对AP定位无明确作 用

10、,仅对左右AP粗略分类有帮助，其原因是AP相毗邻之间有重叠交叉之现象。作者单位:075000张家口，解放军251医院心内科（田福利、范水平、安东记、曹 进英、陈亚鑫 ）; 第四军医大学唐都医院心内科 （杜日映）参考文献1 Reddy GV，Schamtoth L.The localization of bypass tracts in the Wolff-Parkinson-White syndrome from the surface electrocardiogram.Am Heart J，1987，113:984-989.2 Lindsay BD，Crossen KJ，Gain ME，e

11、t al.Concordance of distinguishing electrocargraphic features during sinus rhythm with the location of accessory pathways in Wolff-Parkinson-White syndrome.Am J Cardiol，1987，59:1093-1099.3 Milstein S，Sharma AD，Guirandon GM，et al.ECG criteria for the localization of the accessory pathways and electro

12、cardiogram in midseptal，anteroseptal，posterospetal and right free wall accessory pathways.Am J Cardiol，1993，72:1274-1283.4 RosenbaumFF，Heoht HH，Wilson FN，et al.The potential variation of the thorax and the esophagus anomalous atrioventricular excition（Wolff-Parkinson-White syndrome）.Am Heart J，1945，

13、29:281-326.（ 本文编辑 : 王锦泗 ）预激综合征患者右侧房室旁路的心电图定位鉴别诊断田福利 杜日映 安东记 陈亚鑫预激综合征的体表心电图与旁路的相关关系有多篇报道。 回顾分析手术治愈 病例各种诊断标准的诊断准确率各有所不同， 特别是右前、 右中、 右后间隔及右 后侧壁旁路定位常不易鉴别。我们根据手术及射频消融术的结果，寻找 12 导联 心电图对右间隔及右后侧壁旁路定位鉴别诊断标准。一、资料与方法资料选自1989年1月1997年12月、全部经手术及射频消融术治愈的预 激综合征患者43例。男10例，女33例，年龄1463(32.5 ± 12.1)岁，均无器 质性心脏病。体表心

14、电图分析项目：波40 ms时方向，在基线以上 波为正(+)，反之为负(-);(2)QRS波群形态(rS、QS qrs) ; (3)胸前导联移行带， 即QRS波群由朝下转为朝上的导联；川导联中R/S比值变化；(5)额面QRS波及波电轴；负性波所占下壁(aVF)导联的数量。二、结果43条旁路中右前间隔(RAS)8条、右后间隔旁路(RPS)11条、右中间隔旁路 (RMS)7条、右后侧壁旁路(RPL)17条。体表心电图中对旁路定位鉴别诊断有意义 的特征为： 额面QRS波电轴在RPL与RAS中均左偏，范围是10-57(- 23.3 ± 27.5)。，而在 RMS与 RAS均为正常范围 15 6

15、6(42.5 ± 18.9) ° 额面波电轴中RPL与RPS均左偏，范围0-60(- 32± 22) °，RMS与 RAS 电轴均为正常范围060(24 ± 17) ° ; (3)QRS波电轴均与波额面电轴差值在 RPL与 RPS中范围 020(7 ± 7)。，而 RMSt是 1530(22 ± 6) °，RAS是 0 10(3 ± 5) ° ; 川导联 R/S 比值在 RPL RPS RAS中均<1,而 RMS< 1; (5) 下壁导联(aVF)中负性波数量，在RPL中H

16、导占60%川导90% aVF 导90% 在RPS中U、aVF分别是100% 而川导占60% 在RMSU导10% 川 导20% aVF为零；在RAS中各导联无负性 波；(6)V2导联R/S比值>1时RPL 占40% RPS占 100% RMS是 10% RAS是零； 胸前V导联中QRS波形态变化， 在 RPL中 rS 波占 82.4%、qrs 波占 17.6%； RPS中 rS 波占 54.5%、QS波占 27.3%、 qrs 波占 18.2%； RMS QS波占 77.4%、qrs 波占 28.6%； RAS中 rS 波占 37.5%、 QS波占62.5%。根据上述鉴别诊断指标，在双盲对

17、照下对43条旁路用体表12导联心电图重新定位，其中 2条右后间隔旁路误判为右后侧壁旁路， 2条右前间 隔旁路误判为右后侧壁旁路， 其余旁路判断正确。 由体表心电图定位诊断结果与 射频消融结果相对照，其诊断准确率为 88.2%100%，与 Rodriguez 研究相同。三 讨论1. 右前、中、后间隔及右后侧壁之间鉴别诊断：(1)QRS波电轴及波电轴 在RAS与 RMS均正常，在RPS与 RPL中均左偏；(2)QRS波与波电轴差值， 在RPL及 RPS中均<10°, RMS>2°，RAS<5 ； (3)在下壁导联中负性 波占2 个或2个以上导联是 RPL与RP

18、S 川导联R/S比值W1是RPL RPS RMS而 RAS>1 (5)胸前导联 R/S>1 的移行点，RPS是 V、RPL是 V4、RMS1 V RAS是 V5；V1导联QRS波形态，在RM卿呈QS波或qrs波，RAS呈 QS或 rS波，RPS 呈rS波或qrs波，RPL以rS波为主。2. 右中间隔与右前间隔区别：(1)QRS波与波额面电轴差值在RMS中>20°,而RAS中 <5° (2)川导联R/S比值在RMS 1,而RAS>1根据本组研 究结果，当旁路位于 RMS的Koch三角底部时R/S<1(6/7=85.7%)，当位于头部时 (仅

19、1例，占14.5%)R/S=1，与Epstein研究结果相同。3. 右后间隔与右后侧壁旁路区别：(1)RPS在胸前导联R/S<1移行点是V2导 联，在RPL是V3导联；V1导联QRS波形态在RPS中以qrs波为主，而RPL是 以 rS 波为主。4. 右后间隔与左后间隔旁路(LPS)区别：(1)RPS中V导联QRS波呈典型B型 预激，且P-R间期短，而LPS中V导联QRS波呈rS时与正常V导联形态相似， P-R间期相对延长；(2)RPS在U导联中波正负双向，而LPS中U导波全呈 负向； (3) 国人的左后间隔旁路少见，而右后间隔旁路常见。以体表心电图定位预激综合征旁路的探讨任学军 杨燕斐

20、陈湛摘要 本文回顾性地分析了 60 例预激合并阵发性室上性心动过速射频消融 成功的病例，通过分析体表标准 12导联心电图，寻找通过心电图定位旁路的规 律，得出结论：V的QRS波方向朝上提示左侧旁路，朝下提示右侧旁路；胸导移行区位于 V1、V2之间要多考虑是右侧旁路 ；I、avL对右侧 旁路的定位无意义，avL的S 40负向提示左前及左侧旁路，正向提示左后间隔 旁路；川、avF的S 40正向提示旁路在前，负向提示旁路在后；间隔部旁路单 凭心电图判断比较困难，当怀疑是间隔部旁路时，大头导管应仔细标测。关键词 预激综合征 心电图 旁路定位Locating the Accessory Pathways

21、 by the12-Lead Electrocardiogramfor Patients with Wolff-Parkinson-White SyndromeRen Xuejun,Yang Yanfei,Chen ZhanBeijing Anzhen Hospital(10 0029)Abstract The 12-lead electrocardio grams of 60 consecutive patients with Wolff-Park inson-White Syndrome who underwent successful radiofrequency catheter ab

22、lation were analyzed. The objective of this study was to develop a method for locating accessory pathways by examining the relation between the morphology of preexcite d 12-l ead electrocardiograms and the results from endocardiol mapping during catheter ablation.Positive QRS complexes in lead V 1 i

23、ndicates left side pathway,negativ e indicated right side pathway.Negative3 40 in lead IavL indicated left anter ior and left latercal Pathway,Positive indicated left poste rior septal pathway.Positive3 40 in lead 川 avF indicatedanterior side of the accessory pathway,negative indicated posterior sid

24、e.Key words: Preexcitation syndrom;Electrocardiography;L ocation of pathway预激综合征病人附加房室旁路的射频消融治疗， 目前已经广泛开展。在术前 根据体表心电图分析旁路的位置，有利于减少电生理及射频消融的手术时间。 射 频消融成功治愈房室折返性心动过速对体表心电图回顾性地分析旁路位置提供 了条件。我们通过回顾性分析预激综合征射频消融成功病例的体表心电图， 寻找 心电图定位规律，以利手术前准备，缩短手术时间。资料与方法本研究回顾性地分析了我院 1992年至1996年期间射频消融治愈的预激合并 房室折返性心动过速的病人。全部

25、描记标准 12导联窦性心律的心电图，选取 QRS > 0.10S及3波最清楚者作分析，电生理检查及射频消融操作均按常规进行， 旁路位置指射频消融成功的部位，按 1 993年哈尔滨会议纪要的划区建议 1。心 电图分析项目：1. 3波40ms的方向（3 40）,不包括avR导联，之所以取前40ms 是由于该时间3波方向在各导联的差异最明显。2.QRS的极性即QRS勺主波方 向。3.胸前导联的移行区即QRSfc波由朝下变为朝上的导联。统计学处理：卡方 检验和精确概率法。结果符合上述条件的体表心电图共有 60例，其中左侧旁路 39例，其中 5例为左 前，16例为左侧， 10例为左后侧， 8例为左

26、后间隔。右侧旁路 21 例，其中 5例 为右后间隔， 5例为右后， 6例为右侧， 5例为右前。一、左侧旁路的体表心电图特征1. I avL的3 40在旁路由偏前至偏后时由负向变为正向， 左前壁旁路I avL 的3 40方向均为负向，左侧壁旁路avL 3 40负向的占88%左后侧壁旁路的3 40 正向的占50%正负双向的占30%负向的占20%左后间隔旁路I avL的3 40 全部为正向。川avF的3 40正好相反，旁路从偏前至偏后由正向变为负向，左前壁旁路UM avF的S 40均为正向，左后间隔旁路川avF的S 40全部为负向。 QRS的极性与S 40的符合率因导联而异，avL的符合率为90%在

27、左前壁及左侧 壁旁路UM avF导联的极性全部为正向，川avF的极性与S 40基本符合，U导联 的符合率为70% 2.胸前导联V的S 40呈正向及正负双向的比率分别为 92%及 18% V的QRS极性呈正向、负向、正负双向的分别为 74% 10% 15%移行区 位于Vi或Vi右侧导联的39例中有35例占90%只有4例位于Vi、W导联之间占 10%且这4例均为左后间隔旁路，没有1例在V2或更左侧导联的。二、右侧旁路的体表心电图特征1.肢体导联I avL的S 40全部为正向。旁路由偏前至偏后M avF的S 40从 正向变为负向，U导的S 40正负变化，右前旁路的S 40全部为正向，右后壁旁 路及右

28、后间隔旁路的S 40全部为负向，右侧壁旁路的S 40、83捌下。QRS波的 极性在I avL导为正向，与S 40的符合率为100% M avF导联的QR皺的极性 与S 40的符合率为81% 2.胸前导联V的S 40呈正向、正负双向、负向分别为 67% 19% 14% V2的S 40呈正向、负向分别为 86% 14% V3V6的S 40均为 正向。QRS勺极性在V导联全部朝下，V呈负向、正负双向、正向分别为 62% 10% 28% V3分别为14% 28% 57%所以，右侧旁路的移行区比较分散，15例 (71%)位于V2或更左侧的导联，6例(29%)位于V、V之间。讨论早在1945年Rosenb

29、aum提出以V的主波方向将预激分为2型，A型为所 有胸前导联S波方向及QRS主波方向均向上，代表左侧旁路。B型为V1V2S波 方向为负向，V3V6的S波方向及QRS主波方向均朝上，代表右侧旁路。这一 分类方法不包括后间隔连接部位。1978年Gallagher等按照心电图QR皺最大 心室预激时的S 40的方向特征，将房室瓣环分为10个不同的区域：可。由于这 一方法是建立在外科手术观察基础上的，可以产生相当多的部位的重叠，因此， 此方法对内科射频消融的指导有限。 因为常规心电图是心脏综合向量在体表的投 影，预激的程度因人因时而异， 透视下转位角度不一致， 使体表心电图定位受到 多方面的限制， 致使

30、各家标准的可比性不强 48，鉴于以上所述， 我们通过临床 观察体表心电图与射频消融成功部位的关系，总结出以下一些心电图定位特征， 对旁路有一个大致的定位，以缩短手术时间。心电图的定位特征1.左右旁路定位 左侧旁路 V的S 40呈正向、正负双向分别为92% 18% 右侧旁路V1的S 40呈正向、正负双向、负向分别为 67% 19% 14%因此，若 以V1的S 40的方向来区分左右旁路，V1的S 40呈正向认为是左侧特异性只有 33% M的S 40呈负向认为是右侧特异性100%但是，以V的主波方向来区别 左右旁路，V的主波方向朝上为左侧旁路，V1的主波方向朝下为右侧，特异性分 别为 100%、 9

31、0%，敏感性分别为 74%、 100%。另外，使用胸前导联的移行区来判 断左右旁路，移行区位于 V1或更右侧导联提示左侧旁路的阳性预测值为100%移行区位于VM之间或更左侧导联提示右侧旁路的阳性预测值为84%移行区位于V1V2之间的共有10例，其中4例为左侧旁路，6例为右侧旁路，以此来估计 左侧旁路的假阳性率 60%，估计右侧旁路的假阳性率 40%，两者之间比较无明显 的统计差异，但至少给我们一个提示：移行区位于Vi、V2之间应多考虑右侧旁路或左后间隔旁路，这在以后的工作中我们还需要继续观察。2. 前后旁路定位I avL导联的作用：因为右侧旁路全部为正向，因此，只对左侧旁路有助于区别前后，av

32、L导联的S 40方向比较明确与QRS主波方向的 符合率为90% I导联的S 40方向呈正负双向的有5例，方向不太明确，而且 与QRS主波方向的符合率较差。avL导联的S 40为负向提示左前及左侧旁路， 正向提示左后间隔旁路。 左后侧旁路不容易从心电图上鉴别， 需要大头导管的详 细标测。nm avF的作用：川avF导联的S 40为正向，旁路在前，负向旁路在后。 nm avF的QRS主波方向在左前旁路及左侧旁路均为正向。因此，m avF导联的 S 40方向比QRS主波方向的鉴别作用更有意义。后侧位旁路不容易从心电图上 鉴别，需要大头导管的详细标测。3间隔部旁路 当胸导联移行区位于Vi、M之间时，要

33、想到左后间隔的可能。 因病例有限， 本文没有涉及中间隔旁路。 当怀疑为间隔部旁路时， 大头导管应仔 细标侧选择理想的靶点进行消融，这时根据体表心电图定位旁路很困难。通过以上分析我们得出以下结论：Vi的QRS主波方向朝上提示左侧旁路，朝 下提示右侧旁路；胸导移行区位于 Vi、V2之间要多考虑是右侧旁路；lavL对右 侧旁路的定位无意义，avL的S 40负向提示左前及左侧旁路，正向提示左后间 隔旁路；m avF的S 40正向提示旁路在前，负向提示旁路在后；间隔部旁路单 凭心电图判断比较困难，当怀疑是间隔部旁路时，大头导管应仔细标测。作者单位：北京安贞医院 (i00029) 心内科参考文献1 中华心

34、血管病杂志编辑委员会 . 全国快速心律失常的非药物治疗专题研讨会 纪要附件关于导管射频消融术的疗效判断与旁路定位标准推荐方案 . 中华心血管 病杂志， i993， 2i： i95.2 RosenbaumFF,Hecht HH,Wilson FN,et al.The potential variations of the thorax and the esophagus in anomalous atrioventricular excitation.AmHeart J,i94 5,29:28i.3 Gallagher JJ,Pritchett EL,Sealy WC,et al.Preexcitation syndromes.Prog Cardiovasc Dis,i978,20:285.4 Yuan S,lwa T,Tsubota M,et al,Comparative study of eight sets of ECG cr iteria for the localization of the accessory pathway