ADA20周年-高血压认识变迁与血压管理20年0106

1、高血压认识变迁与血压管理20年L.CN.GM.01.2015.273820年来在高血压防治的路上，我们风雨兼程1990s全国心脑血管病社区人群防治19962010年规划制定1997全国23个省、市、自治区建立了以高血压防治为重要内容的慢性非传染性疾病综合防治示范点1998卫生部决定将每年的10月8日定为“全国高血压日”2014第十七个高血压日了解您的血压高血压与代谢综合征知晓您的血压我国高血压领域在前行中每一步都留下了鲜明的印记回首高血压的研究历程人们对高血压的认识从无视到重视高血压的本质也逐渐浮出水面无视重视高血压曾经只是“无需治疗”的代偿机制1937年，近代著名心脏病专家、AHA创始人之一

2、Paul Dudley White指出，高血压可能是一种重要的代偿机制，我们不应该干预它然而，因为高血压不治疗，那些“伟大”的高血压患者们难逃厄运1945年美国总统罗斯福的医生还称“罗斯福总统健康状况很好”，就在同年4月12日总统却因脑出血死亡，死前测血压高达300/190mmHgFramingham研究首次定义将高血压带进数值时代 1948年，美国国家心肺血液研究所和波士顿大学在马塞诸塞州的一个小镇Framingham启动了 “Framingham心脏研究”。从此，一个小镇的研究开启了全球心血管领域新的历史 1957年，Framingham研究首次定义高血压为160/95mmHg。高血压自此

3、进入数值时代。1971年，研究者认识到收缩压较舒张压与冠心病的关系更为密切。Ann Intern Med. 1961 Jul;55:33-50Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):999-10082003年JNC7指南提出心血管总危险的概念2003年，JNC7指南在米兰召开的第13届欧洲高血压学会大会上发布JNC7指出SBP是比DBP更重要的心血管危险因素，提出心血管总危险的概念自1977年成立， JNC委员会在美国国立心肺血液研究所（NHLBI）管理下发布第一部美国的高血压指南JNC1以DBP为高血压主要诊断依据1993年，JNC5发布SBP与DBP同样重要ARCH I

4、NTERN MED/VOL 153.JAN 25. 1993NIH Publication No. 04-5230 August 20042005年ACC年会首次提出VHP的概念美国 ACC年会首次提出了Vascular Hypertension Prevention (VHP)的概念，即将血管疾病、高血压和预防三者作为整体来对待 VHP的提出使人们认识到,心血管疾病的共同点是从危险因素发展到内皮功能紊乱,再到心血管临床事件直至心衰,从而形成一条完整的心血管事件链VHP高血压预防血管疾病2005年提出高血压是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的心血管综合征”心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、

5、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前，当出现持续的高血压时，表明患者已经出现了不可逆的靶器官结构和功能受损2005年ASH重新定义高血压2009年ASH进一步深化高血压定义ASH进一步深化：血压本质上是高血压病的生物标志美国高血压学会(ASH)高血压协作组(HWG)2010版中国高血压防治指南高血压新定义：高血压是心血管综合征 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预中华心血管病杂志. 2011;39(7):579-616 2007-2013 ESH-ESC指南强调靶器官损害在意大利米兰召开 20

6、07年欧洲高血压协会与欧洲心脏病学协会学术年会，会议发布了2007 ESH-ESC高血压治疗指南，指南中着重指出高血压心血管总危险还与亚临床靶器官损伤相关新指南将亚临床器官损害改为无症状器官损害，更强调早期器官损害的隐蔽性，以及这种损害应当引起足够的重视。新指南指出，无症状靶器官损害对高血压及血压正常患者的心血管风险评估起关键性作用。推荐无症状高血压患者，应当进行早期风险评估。（推荐等级：IB）与2007版指南相比，新指南分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，强调IMT,PWV，脉压等血管损伤指标对心血管事件的预测价值。2013ESH/ESC指南:着重强调无症状靶器官损害Journa

7、l of Hypertension. 2013; 31:12811357European Heart Journal. 2007; 28:14621536 孤立的疾病高血压疾病的概念更加明晰单纯的血压读数总的心血管危险因素心血管综合征 2010版中国高血压防治指南强调：降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因 2013ESH高血压指南也再次强调降压的重要性降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重Journal of Hypertension. 2013; 31:12811357中华心血管病杂志. 2011;39(7):579-616 指南坚持的理念仍是降压达标

8、“The main objective of hypertension treatment is to attain and maintain goal BP. If goal BP is not reached within a month of treatment, increase the dose of the initial drug or add a second drug from one of the classes in recommendation 6 (thiazide-type diuretic, CCB, ACEI, or ARB).”降压治疗的主要目的是血压达标并维

9、持血压达标美国JNC8指南不同指南采用不同的方法和标准对目标血压得出一致结论：140/90 mmHg作为目标血压和治疗阈值年龄低于60岁的人群糖尿病患者无明显蛋白尿的慢性肾病(CKD)患者JAMA. 2014;311(5):507-520.新指南推荐的降压达标值比较指南人群目标血压(mm Hg)2014 高血压指南(JNC 8)60岁的一般人群150/9060岁的一般人群140/90糖尿病140/90CKD140/90ESH/ESC 2013非老年一般人群140/9080岁的老年一般人群(SBP160mmHg)150/9080的一般人群150/90糖尿病140/85CKD，无蛋白尿140/90

10、CKD + 蛋白尿130/90ASH/ISH 2014 80岁的一般人群140/9080岁的老年一般人群150/90高危(糖尿病、CKD等)140/90International Nifedipine once-daily Study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment 2000年 INSIGHT研究第一次证实长效CCB有效降压且安全第一项比较现代和传统降压药物降压疗效与改善预后的前瞻性大规模临床试验严格控制血压，138/82mmHg心脑血管事件减少50%单药降压控制率高达73%副作用少而轻微研究结果Lancet 2000; 35

11、6: 36672拜新同治疗冠心病的国际临床研究A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS结果：拜新同减少冠心病临床事件 在已接受冠心病最佳治疗基础上，拜新同显著进一步减少心血管危险11%Lancet. 2004; 364(9437): 849-8577665名患者，超过 38000 病例年,平均随诊时间长达5年第一个应用长效CCB治疗稳定型心绞痛患者的大型临床试验2004年ACTION：拜新同全面降低心血管事件ADalat CR and VAlsartaN Cost-Effectiveness Comb

12、ination Study硝苯地平控释片-缬沙坦联合治疗费效比研究结果： 对于原发性高血压患者，以硝苯地平控释片为基础的联合治疗方式优于氨氯地平为基础的联合治疗 收缩压达标率提高43.9% 达标所需费用降低98%专家点评：“钙拮抗剂是现代高血压联合用药方案的基础，以硝苯地平控释片为基础的联合更为优化。” 郭静萱，北京大学第三医院Hypertension Research. 2006.29:789-7962006年ADVANCE-Combi：拜新同联合治疗达标率高历年主要指南对于血压达标时间的推荐早期达标的重要性逐渐提升2003年2003ESC/ESH高血压管理指南未提及达标时间，只推荐6个月血

13、压不达标需咨询专家2005中国高血压防治指南大多数高血压患者需要在几周内逐渐降低血压至目标值2005年2007年2009年2013年2007ESC/ESH高血压管理指南高危患者达标应更加迅速2014JNC8指南开始治疗后一个月内不达标需调整治疗方案2013 ACC/AHA/CDC血压控制联合声明2级及以上高血压患者2-4周血压不达标应调整方案2009中国高血压防治指南（基层版）1、2级高血压患者争取4-12周内使血压达标2009日本高血压指南高危患者应在数周内使血压达标降低血压是降压治疗减少心血管事件的主要原因点综合干预所有危险因素，靶器官损害和临床疾病，全面降低事件发生面1在综合干预的基础上

14、，将高血压诊疗的时间点前移，以最大程度减少事件发生立体数值管理时代“早期管理”是血压管理发展的新趋势综合管理时代早期管理时代高血压治疗理念正在向“早期达标”偏移2010年TALENT：拜新同早期降压，2周达标诊室SBP（mmHg）诊室 DBP（mmHg）硝苯地平控释片联合替米沙坦治疗2周后平均血压降至140/90mmHgJournal of Hypertension 2011, 29:600609研究低剂量硝苯地平控释片联合ARB对高血压患者早期降压作用（ mmHg）初始联合治疗：硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg （n=164）；初始硝苯地平控释片20mg治疗（n=89）；初始替米沙坦

15、80mg治疗（n=74）J Hum Hypertens. 2002 Mar;16 Suppl 1:S156-60拜新同治疗1、2级高血压患者，4周平均血压达标1、2级高血压患者（N=46），硝苯地平控释片30mg起始，4周未控制者加量至60mg血压值（mmHg）一项硝苯地平控释片治疗1、2级高血压患者的研究证实，硝苯地平控释片治疗4周即可达标：平均收缩压从150mmHg降至135mmHg；平均舒张压从99mmHg降至88mmHg1358899150硝苯地平控释片与缬沙坦的联合治疗与大剂量缬沙坦单药治疗亚洲轻中度高血压患者的血压达标率的研究Cardiovascular Therapeutics

16、30 (2012) 326332主要结论硝苯地平控释片30mg与缬沙坦80mg联合治疗组能提供更早且更持续的降压疗效；尤其是联合治疗组在降低舒张压和血压控制率方面，要优于单药治疗组血压控制率(%)P=0.0138P=0.0004P=0.0024血压控制率：定义为血压值140/90mmHg2011年ADVISE：拜新同早期降压达标我国血压达标现状：患病率高，控制率低2010年流行病学数据提示中国成年高血压患病率为33.5，随年龄增长而增加每3-4人中就有1名高血压患者中华预防医学杂志, 2012, 46(5):409-413.胡大一等. 中华心血管病杂志. 2010年3月在接受降压治疗的患者中，

17、有75%患者的血压没有达到控制目标每4名门诊高血压患者中，有3名患者血压不达标我国血压控制率不足的原因值得思考对高血压认识不足服药依从性差药物治疗不合理（剂量不足、用药时间等）忽视非药物治疗天津药学, 2010, 22(5):46-47.第一次对照大剂量CCB/ARB单剂量和两者联合的疗效安全性Randomized trial comparing the effects of a low-dose combination of nifedipine GITS and valsartan versus high-dose monotherapy on central hemodynamics i

18、n patients with inadequately controlled hypertension:FOCUS study在血压控制不佳的高血压患者中比较硝苯地平GITS和缬沙坦低剂量联合治疗与高剂量单药治疗对中心动脉压血流动力学影响的随机试验：FOCUS研究FOCUS研究肯定了单药加量的降压疗效2014年FOCUS：拜新同不断在用药方式与剂量方面进行探索Blood Press Monit. 2014 Oct;19(5):294-301.2015 拜新同60mg即将上市！2003 JNC7指南2007 ESC/ESH高血压管理指南2009 JSH日本高血压指南2010 中国高血压防治指南2014 JNC8指南2013 ESH/ESC欧洲高血压管理指南AHA/ACC/