输卵管通畅性评价方法的研究进展

1、输卵管通畅性评价方法的研究进展2007年8月第42卷第8期ChinJObstetGynecol,August2007,Vo1.42,No.8输卵管通畅性评价方法的研究进展花晓琳张健程利南输卵管因素导致的不孕占不孕症的12%33%,对其治疗目前I临床上有多种方法可供选择,如:输卵管整形术,体外受精.胚胎移植(IVF-ET)等,其治疗后的妊娠率主要取决于:(1)输卵管积水的程度;(2)输卵管壁的厚度及柔软度;(3)输卵管黏膜的破坏情况;(4)粘连的范围和致密度心.究竟采用何种治疗方法更加适宜和个体化,对Il缶床医师而言一直是一种挑战.这就使得在治疗前评价输卵管的通畅性尤显重要.目前有多种方法可以对

2、输卵管的通畅性进行评价,这些方法各有利弊.本文就国内外对输卵管通畅性的评价方法作一综述.一,子宫输卵管碘油造影传统的子宫输卵管碘油造影(hysterosalpingography,HSG)在不孕症的诊断中已近百年,由于其具有操作简单,价格低廉,安全且兼有诊断和一定的治疗作用,目前仍为评价输卵管功能的最经典的筛查方法.该方法是利用造影剂注入官腔和输卵管后摄片,显示官腔及输卵管腔的形态,不仅能判断输卵管的通畅性,而且还能了解官腔内和输卵管腔内黏膜皱襞的病变.Shah等的前瞻性随机研究中,对50名不孕症妇女分别做了HSG和腹腔镜检查,比较两种方法对判断输卵管通畅性及其与周围组织的粘连情况的准确性,结

3、果HSG对判断输卵管近端阻塞的准确率为70%,但对于输卵管周围粘连的准确性仅为11%.Bacevac和GanovicL4对140名不孕症妇女的研究中,也得到相似结果,同时还发现HSG有较高的假阳性率,认为可能是由于在HSG检查中输卵管痉挛以及子宫输卵管开口处宫腔侧的小息肉或较厚的子宫内膜造成的.近年来,HSG除能在一定程度上判断输卵管通畅性外,还能根据输卵管腔内黏膜的显影情况判断输卵管腔的破坏程度,从而作出初步的预后分析.有学者指出,HSG显示输卵管远端有”鹅卵石(cobblestone)”样表现的黏膜结构往往提示不可逆性输卵管黏膜破坏.研究发现,46例HSG显示输卵管”鹅卵石”样表现者,同时

4、行腹腔镜检查均证实有输卵管腔内黏膜粘连,皱褶减少,输卵管积水等表现;在随后的选择性输卵管造影(selectivesalpingography,SSG)及经阴道输卵管导管再通术后,仅1例自然受孕,1例异位妊娠,8例F助孕成功;1例自然受孕的妇女在SSG中表现为输卵管近端开放,以及相对完整的输卵管黏膜皱褶和非常轻微的作者单位:200030上海,中国福利会国际和平妇幼保健院妇科花晓琳(现在上海交通大学医学院附属新华医院妇产科200092)通信作者:程利南,Email:linanc2163.tom.综述.“鹅卵石”样表现.因此,HSG显示”鹅卵石”样表现与不可逆性输卵管损伤间有密切联系.鉴于HSG对于

5、输卵管近端阻塞的检查具有较高的准确性,并且相对安全,方便和经济,因此英国皇家妇产科医师协会(RCOG)在2004年的指南中建议,对于没有明显盆腔炎和子宫内膜异位症的不孕症妇女,HSG应作为评价输卵管通畅性的首选筛查方法,而对疑有盆腔炎或子宫内膜异位症等病变的妇女应将腹腔镜检查作为一线诊断手段.二,子宫输卵管超声造影子宫输卵管超声造影(hysterosalpingo-contrastsonography,HyCoSy)是在超声监视下,通过向宫腔注入各种阴性或阳性造影剂,实时观察造影剂通过宫腔,输卵管时的流动及进入盆腔后的分布情况,以判断输卵管通畅性,同时还能观察子宫,卵巢及盆腔情况.HyCoSy

6、所用造影剂一般分为两类:一类为阴性造影剂,如生理盐水.另一类为阳性造影剂,如过氧化氢,Echovist(一种由半乳糖制成的,能产生回声的微气泡造影剂)等.目前国外常使用Echovist作造影剂来评价输卵管的通畅性,Echost的使用在一定程度上几乎是HyCoSy成功的关键.Radic等”对68名不孕症妇女(共135条输卵管)分别以生理盐水和Echovist作造影剂行HyCoSy,并与宫腹腔镜输卵管染色通液术评价宫腔和输卵管通畅性进行比较,发现以生理盐水作造影剂的HyCoSy在对官腔的判断上与宫腹腔镜通液术没有差异,然而在评价输卵管时,HyCoSy的敏感度和阴性预测值均为100%,特异度和阳性预

7、测值仅分别为66%和57%;而阳性造影剂Echovist在超声下能较好显影,故比阴性造影剂在特异度和阳性预测值上均有显着提高,分别为77%和70%,然而与宫腹腔镜通液术比较,却仍有显着差异.研究者认为,生理盐水在HyCoSy中用于宫腔的观察,对于子宫内膜息肉,子宫黏膜下肌瘤等的诊断准确性较高,然而生理盐水介导的输卵管在超声图像上因与周围组织回声接近,故了解输卵管形态和黏膜病损困难.直肠子宫陷凹的积液仅提示至少有一条输卵管通畅,无法判断两条输卵管的情况.而Echovist在超声下为强回声,能较好显示造影剂通过整条输卵管的情况,从而能了解输卵管的阻塞部位.影响HyCoSy检查结果准确性的因素除造影

8、剂外,超声仪的分辨率也十分关键.近年,彩色多普勒超声,特别是三维超声的应用使得诊断的准确性明显提高.由于输卵管弯曲,柔软的解剖特点,超声仪很难在一个平面上显示整条输卵管形态,同时在生理盐水作造影剂时,其回声与周围脏器如膀胱非常接近,因而在二维超声图像上较难区分输卵管情?572?2007年8月第42卷第8期ChinJObstetGyn!:丝:况.然而三维超声可克服上述缺点.Chan等应用三维彩色多普勒超声仪并使用Echovist作造影剂行输卵管功能判断,与官腹腔镜输卵管通液术比较,HyCoSy的敏感度和特异度分别为100%和67%,与官腹腔镜通液术的一致率达91%;同时大部分受试者认为HyCoS

9、y的接受性较好.多项研究已经证实,HyCoSy作为近年来一项新兴技术,在评价输卵管通畅性方面与HSG的准确性相似,同时在超声引导下还能综合评价盆腔脏器情况,特别是在观察子宫肌层组织,附件及卵泡成熟度上具有HSG无法比拟的优势,且无x线对人体的损害等特点,目前正逐步成为不孕症的一线检查手段.三,腹腔镜联合官腔镜输卵管通液术腹腔镜联合官腔镜输卵管通液术(hysteroscopichydrotubation)一般在全身麻醉下进行.受检者在官腔镜下观察到输卵管开口后插管,注入美蓝液,并在腹腔镜下观察美蓝液通过输卵管的情况,从而判断输卵管的通畅性.同时还能在腹腔镜直视下观察子宫,卵巢,输卵管的外形及其与

10、周围组织有无粘连.目前腹腔镜联合官腔镜输卵管通液术已经被广泛认为是检测输卵管形态,通畅性及盆腔粘连的“金标准”方法.近年来多项研究已经证实,在判断输卵管形态及通畅性方面,腹腔镜联合官腔镜通液术较HSG更准确.腹腔镜不仅能判断输卵管的通畅性,还能清楚了解输卵管周围的组织情况,术中可同时行粘连分解术,子宫内膜异位病灶电凝术等.Kudaiberdieva和Kangeldieva对5O名不孕症妇女行官腹腔镜检查及分解粘连和通液术后1年内,28%的妇女自然受孕.研究同时证明,腹腔镜下输卵管评分对评估输卵管性不孕妇女的预后有重要意义.2002年Rutherford和Jenkins_l对输卵管病变提出了”H

11、ullandRutherford(H&R)分类法”,即根据腹腔镜下输卵管病变严重程度分轻(I度),中(度),重(度)度.Akande等”在腹腔镜下对192例单纯输卵管因素不孕妇女行H&R分类,并同时对有指征的妇女行腹腔镜手术,3年后3组妇女的分娩率分别为69%,48%和9%,具有显着差异.故研究者认为,输卵管黏膜情况对预测妊娠率极为重要.虽然,腹腔镜下只能对输卵管黏膜情况进行粗略评价,但输卵管病变程度与输卵管黏膜的损伤有较大相关性,故腹腔镜下对输卵管病变的观察可一定程度预测妊娠率.近来,有相当多的学者和组织提出,腹腔镜检查应作为不孕症患者,特别是疑有盆腔炎症或子

12、宫内膜异位症患者的常规检查项目川.然而,腹腔镜有一定的手术并发症,发生率为0.06%0.20%ls,并且腹腔镜检查无法准确判断输卵管腔内黏膜病变,且需在全身麻醉下进行,具有创伤性,费用较高,难以在基层医院推广普及.随着腔镜技术的长足发展,特别是经阴道注水腹腔镜(呦svnalhydrolaparoscopy,THL)的出现,有相当多的标准腹腔镜检查可为TIlL所替代.而IVF.ET技术的发展和普及,腹腔镜手术在不孕症中的应用及其应用范围仍有争议.然而,作为一种检查手段,腹腔镜联合官腔镜输卵管通液术仍是目前评价输卵管功能的”金标准”方法.四,THL检查1988年Cordts等将生理盐水作膨胀介质,

13、于膀胱截石位,经后穹隆插入镜体,观察盆腔脏器情况,并将这项技术命名为THL.THL多在局部麻醉或静脉麻醉下操作.其主要适应证是检查不孕症妇女的盆腔情况.2000年后的文献报道.THL的穿刺成功率均高于93%,并发症发生率为1.2%1.8%【14-15,尚未见报道与THL相关的致命并发症;并发症主要为直肠穿孑L,其他邻近脏器损伤,出血,感染等,均能保守治疗成功.一项多中心的前瞻性研究结果表明,THL与常规腹腔镜检查结果的一致性达95%,能使93%的患者避免腹腔镜手术,且THL可在门诊,局部麻醉下进行,创伤小【1.因而研究者提出,前者能取代后者作为无明显盆腔病变的不孕症患者的常规检查手段.Bros

14、ens等提出,轻度子宫内膜异位症导致的输卵管卵巢周围细微膜样粘连,在THL下较腹腔镜下识别更准确.因为THL是在液性介质中观察漂浮的盆腔脏器,较CO气腹更能识别纤细,簿层的粘连.Gordts等研究表明,以腹腔镜检查为标准,THL无假阳性出现,假阴性率为3.9%12.O%,且多因盆腔严重粘连或盆腔前壁病变(如膀胱腹膜反折部位的子宫内膜异位症)而无法观察,但目前认为盆腔前壁的子宫内膜异位症并不多见,且是否与不孕症有关尚无定论.Shibahara等报道THL和HSG在诊断输卵管通畅性方面无显着差异,但对于诊断输卵管周围粘连,THL有明显优势,且THL能观察输卵管与周围组织的情况,并且患者对局部麻醉下

15、THL的疼痛忍受性更好.近年随着THL在临床的逐渐应用,有学者提出了”一站式生育诊所(one.stopfertilityclinic)”的概念引,即以经阴道内镜技术为核心,包括THL,微型官腔镜及官腔镜输卵管染色通液术,以及有指征的输卵管镜(salpingoscopy,falloposcopy)检查.所有操作均可在门诊,局部麻醉下完成,在几小时内即能对盆腔脏器作出全面评价,尤其是输卵管功能的评价,从而大大缩短就诊时间.五,输卵管镜检查输卵管镜是指用于检查输卵管腔的显微内窥镜,输卵管镜检查是目前惟一能对输卵管黏膜病变进行直接评价的方法,其准确性较传统技术高.Kefin等对输卵管黏膜病变程度制定了

16、判断标准,依据输卵管通畅程度,上皮及异常血管的类型,粘连及扩张程度,输卵管腔内异物等一系列参数,进行评分,依据该评分系统,可对输卵管成形术和预测妊娠可能性进行前瞻性评价.应用输卵管镜的基本指征为,不孕症妇女行HSG后疑有输卵管内粘连,阻塞,或对造影剂过敏,HSG为禁忌时应用.近十年来,输卵管镜技术发展迅速,常见有两种类型:(1)经伞端输卵管镜(salpingoscopy),通过腹腔镜途径放置输卵管镜,观察伞端至壶腹部.峡部结合处的输卵管黏膜情2007年8月第42卷第8期ChinJObstet卫:!:况.(2)经官腔内输卵管开口输卵管镜(falloposcopy),又可分为两型:同轴型(coax

17、ialmethod),主件包括输卵管镜和柔性官腔镜,需官腔镜显示子宫输卵管开口(UTO),在引导丝引导下插入输卵管镜,观察输卵管腔;线性外展导管系统(1inearevertingcathetersystem,LEC),由内,外层导管和末端可膨胀的气囊组成,通过该导管,无需官腔镜,即可经宫颈向输卵管腔内置人输卵管镜体.Rimbach等对18个医疗中心,367例妇女的639条输卵管用输卵管镜检查,成功率为70%,并发症发生率为2.2%5.1%,多为输卵管穿孔,一般无需特殊处理.对其中的587条输卵管随后进行腹腔镜检查,发现输卵管的阻塞和粘连结果与输卵管镜检查基本符合.Schmidt等应用LEC对6

18、2例生育期妇女的妊娠可能性进行预测,发现25例LEC评价为正常输卵管腔内结构的妇女的妊娠率为52%,未受孕者再行微创手术后自然受孕率可达为80%,仍未受孕者人工授精后受孕率甚至达100%,无一例发生异位妊娠;而LEC发现双侧输卵管腔内均有病变的2o例妇女,即使在微创手术及人工授精后,仍无一例正常受孕,有1例发生异位妊娠.鉴于LEC检查对预测妊娠可能性有极高价值,研究者认为,在行输卵管手术或IVF前,应行LEC输卵管镜检查.然而,由于目前输卵管镜苍白图像(white.out)的存在(发生率>7%),图像质量尚不理想,且输卵管镜需官腔镜或导管引导,费用昂贵,技术上较难掌握,因而限制了

19、其应用.综览前述,目前临床上评价输卵管的通畅性有多种方法,但还没有一种能同时观察输卵管管腔及输卵管周围形态的方法.HSG和HyCoSy作为相对安全,简便,价廉而有效的检查方法,可作为判断输卵管通畅性,特别是输卵管近端阻塞的筛查方法.腹腔镜联合官腔镜输卵管通液术作为目前诊断输卵管通畅性的”金标准”方法已被广泛认可,其能在直视下清晰地观察盆腔内各器官的情况,更是其他方法无法比拟的.随着THL及输卵管镜等微创新技术的不断完善和应用,由于其对输卵管功能评价的高准确性和微创性,必将在今后的II缶床实践中发挥更大的作用.参考文献1PapaioannouS,BourdrezP,VarmaR.eta1.Tub

20、alevaluationintlleinvestigationofsubfertility:astructuredcomparisonoftests.BJ0G,2Oo4,lll:1313.1321.2冯缵冲,施永鹏,李忠妹.官腔镜在女性不育症中的应用.生殖医学杂志,2004.13:301.305.13ShahSM,TowobehOA.MasihlehoM.Diagnosisoffallopiantubepatency.EastAft”MedJ,2Oo5,82:457-462.4BacevacJ,GanovicRDiagnosticvalueofhysterosalpingographyinex

21、aminationofFallopiantubesininfertilewomen.SrpArhCelokLek,20ol,129:l8.21.5I丑JlgEK,DunawayHEJr.Salpingographicdemonstrationof“cobblestone”mucosaofthedistaltubesisindicativeofirreversiblemucosaldamage.FertilSeril,200l,76:342-345.6NationalInstituteforClinicalExceHence.Fertility:assessmentand?573?treatme

22、ntforpeoplewithfertilityproblemsEB/OL.2007-0127.http:/www.rcog.0珞uk/resourees/Public/pdtYFertilitysummary.pd7RadicV,CanicT,ValeticJ,eta1.Advantagesanddisadvantagesofhysterosonosalpingographyintheassessmentofthereproductivestatusofuterinecavityandfallopiantubes.EurJRadio,2005,53:268-273.8ChanCC,NgEH,

23、TangOS,eta1.Comparisonofthreedimensionalhysterosalpingo-contrast-sonographyanddiagnosticlaparescopywitllchromopertubationintlleassessmentoftubalpatencyfortheinvestigationofsubfertility.ActaObstetGynecolScand,2005,84:909-913.9HorowitzE,OrvietoR,RabinemonD,eta1.Hysteroscopycombinedwithhysterosalpingoc

24、ontrastsonography(HyCoSy):anewmodalityforcomprehensiveevaluationofthefemalepelvicorgans.GynccolEndoerinol,2006,22:225-229.1OBacevacJ,GanovicRDiagnosticvalueofhysterosalpingogrsphyinexaminationoffallopiantubesininfertilewomen.SrpArhCelokLek,2001,129:243-246.儿KudaiberdievaA,KangeldievaA.Predictionofla

25、paroscopicsurgeryoutcomesintubalinfertility.AustNZJObstetGynaeco1.2Oo5.45:460-463.12RutherfordAJ,JenkinsJM.HuuandRutherfordclassificationofinfertility.HumFertil(Camb),2002,5(1Supp1):$41-45.13AkandeVA,CahillDJ,lePG,eta1.,I1lepredictivevalueofthe”Hull&Rutherford”classificationfortubaldamage.BJ

26、OG.2004,lll:12361241.14MooreML,CohenM,uGY.Experiencewith109casesoftransvaginalhydrolapareseopy.JAmAssoeGynecolLaparosc,2003,10:282.285.15ShibaharaH,FujiwaraH,HiranoY.eta1.Usefulnessof咖sVaginalhydrolaparescopyininvestigatinginfertilewomenwithChlamydiatrachomatisinfection.HumPeprod,2001,16:1690.1693.16WatrelotA,NiselleM,ChelliH,eta1.Islaparoscopystillthegoldstandardininfertilityassessment?Acomparisonoffertiloscopyversuslaparoseopyininfertility.Result