病历质量监控与管理

1、 病历是医务人员在诊疗病人活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。 国外称“医学记录Medical record”或 “健康记录 Health record”) 电子病历 EMR（Electronic Medical Record) 电子健康记录HER（ Electronic Health Record) 反映患者病情及诊治情况反映医院医疗质量、学术水平及管理水平是医疗质量的文字表达新一轮医院评价的要求 是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料为科研提供极其宝贵的原始素材为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料为医院管理提供医疗工作信息

2、是医保付费的凭据是医疗纠纷不可替代的原始证据 目前法律法规要求更趋严格、规范 患方强烈的维权意识和社会舆论的影响 片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量。 A、及时性：未按规定时限完成 B、病历资料不完整 C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 D、知情同意书缺失或不规范 A、重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。 B、加大培训力度，针对不同科室、不同人群制度不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。 C、完善院科两级病历质控管理体系 D、改变奖惩机制 A、检查标准化：

3、病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性； B、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等； C、将病案质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。 A、征求意见和建议，现场进行调查分析； B、进行整改阶段，包括质控方案的修正、科室自我纠正； C、实施和持续改进。 （一）、建立科学合理的组织机构 （二）、明确各级质控组织的职能 （三）、明确病历质控内容及标准 （四）、建立合理的质控流程 （五）、明确评价奖惩措施 （六）、建立及时的反馈途径 机构组织机构组织 建立四级病历质

4、量监控体系。 1一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。 职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。 2二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。 职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和病历书写基本规范落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。 3三级监控：由病案室管理人员和终末质控人员组成。 职责：负责对病案首页的专项检查（如主要诊断的选

5、择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目检查。 4四级监控：由病案委员会委员组成。 职责：每年对运行病历和出科病历随机检查 科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 医疗质量管理科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室病历质量管理委员会的考核结果进行评价。将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。（三）明确病历质控内容及标

6、准 按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。 安 徽 省 中 医 院 出院归档病历质量评定标准出院归档病历质量评定标准安徽中医学院第一附属医院安徽中医学院第一附属医院安徽省中医院安徽省中医院在架电子病历质量评定标准在架电子病历质量评定标准1、病历书写基本规范2、河北省住院病历书写质量评估标准3、医疗机构病历管理规定4、中华人民共和国执业医师法5、医疗机构管理条例6、医疗事故处理条例 1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度 2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录 确定标

7、准时，要充分理解相关文件的精神，结合本医院的实际情况确定标准。 合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。医疗质量管理科医疗质量管理科制定实施病历质控标准实施方案制定实施病历质控标准实施方案制定当月检查计划制定当月检查计划运行电子病历运行电子病历归档病历归档病历病历书写质量病历书写质量病历完成及时性病历完成及时性医疗制度落实情况医疗制度落实情况病历首页填写情况病历首页填写情况病历书写质量病历书写质量医疗制度落实情况医疗制度落实情况医疗指标完成情况医疗指标完成情况医疗质量管理科汇医疗质量管理科汇总总考核结果公示提出整改意见考核结果公示提出整改意见反馈科室反馈科室提出整改建议提出整改建议落

8、实奖惩措施落实奖惩措施 1、病历质量抽查结果公示 2、病历分数作为季度和年度综合目标考核项与奖金挂钩5月月24日质管科随机抽查在架电子病历，存在问题反馈如下：日质管科随机抽查在架电子病历，存在问题反馈如下： 及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。 1、病案室终末质控人员检查出的问题随时反馈并修改，不便修改的必须告诫本人，使其引以为戒，避免类似问题再次出现。 2、月各质量检查小组将检查结果上报医疗质量管理科，质控办汇总后反馈给各相关科室，并在科主任例会上进行讲评。 3、病历质量专家委员会定期召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行。 4、考核小组每月督查科室一级质控记录本，目的是为了让科室更好的落实医院的管理制度，不断提高病历书写质量，对科室做的好的进行通报表扬，不好的进行处罚。我院在架电子病历质量情况监控利用信息化实时病历质控 利用信息化 加强医疗质量管理l自动质控监控病历的及时性和完整性l人工质控提高病历的内涵和质量。l系统具有自动监控功能，可以通过设置质控点来确保时限，未在规定时间内完成，系统将会给予提醒，帮助医生及时发现问题，达到质控的目的。时限质控，规定时间内未完成相关病历书写主诉冗长入院录与首程中舌脉不一致入院录与首程中舌脉不一致既往史否认高血压但诊断中有高血压病既往史否认高血