2014外周T细胞淋巴瘤非特指型诊疗规范修订版沈建箴组

1、 外周T细胞淋巴瘤，非特指型【概述】 外周T细胞淋巴瘤，非特指型（peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified, PTCL, NOS）是除有独特临床病理学表现的成熟T细胞淋巴瘤以外，剩下的一大组不属于任何一类亚型的结内和结外成熟T细胞淋巴瘤。约占NHL的10%。是西方国家最常见的外周T细胞肿瘤，占外周T细胞淋巴瘤的26%，占我国T-NHL的40%。多见于成年人，儿童罕见，平均发病年龄61岁，男女比例2：1。疾病具有侵袭性，相较于B细胞淋巴瘤，预后更差。PTCL-NOS病因不明，可能与EBV感染有关。90%的患者有TCR基因重排，以位点多

2、见，因此对TCR位点的分析有助于本病的诊断。遗传学异常较常见，如+7q、+8q、+17q、+22q，5q-、10q-、12q-、13q-等。【临床表现】 患者经常表现为全身淋巴结肿大为主（50%-75%），还可以累及全身其他部位，如骨髓、肝脾和结外组织，结外受累以皮肤和胃肠道多见，其次肺、唾液腺和中枢神经系统也容易受累。大部分患者有B症状（50%-60%），如发热、体重减轻、盗汗等，常伴有嗜酸性粒细胞增多、瘙痒、噬血细胞综合症。病程具有侵袭性，比同样恶性的B细胞淋巴瘤更容易复发。病理外周T细胞淋巴瘤免疫化学抗体谱：CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD30、CD56、CD57、C

3、D10、CD20、CD21、CD23、ALK、EBER-ISH、BCL6、ki-67流式细胞术抗体谱：CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD30、CD10、CD19、CD20、CD45、kappa/lambda、TCR、TCR符合异常的成熟T细胞表型，并能除外其他独立分型的T细胞淋巴瘤者诊断为PTCL-NOS。实验室检查1. 全血细胞计数及分类。2. 骨髓活检+骨髓涂片，骨髓染色体核型分析，淋巴瘤FISH检测，IgVH/TCR重排。必要时行骨髓流式免疫分型。3. 生化全套 （含肝肾功能、LDH、 尿酸）。4. 2-MG、血沉、CRP。5. HBV、HIV、EBV检测。必要时HTL

4、V检测。6. ECG，必要时心脏彩超(年老患者或既往有心脏疾患或使用/拟使用蒽环类药物者)7. 影像学检查 胸部、腹部、盆腔CT, 必要时颈部CT、头颅CT/MR。条件许可行PET-CT。8. 必要时行胃肠镜、结肠镜检。9. 怀疑CNS侵犯者行腰椎穿刺脑脊液检查。诊断要点【诊断要点】1.疾病确诊 PTCL-NOS属于一组异质性疾病，在细胞形态学、遗传学、分子生物学及临床表现等方面无特异性，故本病属于排除性诊断。在排除了其他独立分型的T细胞淋巴瘤后，可做出诊断。2.临床分期 采用Ann Arbor分期3.国际预后指数体能状况ECOG评分标准级别    体  

5、60; 能   状   态0   活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1   能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。2   能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。3   生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4   卧床不起，生活不能自理。鉴别诊断需与T区增生、滤泡性淋巴瘤、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤、MZL、富于T细胞的弥漫大B细胞淋巴瘤相鉴别。治疗【治疗方案及原则】1. 治疗原则：联合化疗是目前公认的治疗。对于I、II期

6、低、中危患者，采用4-6个疗程联合化疗，I、II期中、高危及III、IV期的患者，则需要6-8疗程的联合化疗，疗程结束后加或不加局部受累野的放疗，总剂量30-40Gy。对于复发难治的PTCL-NOS患者，则推荐临床试验、二线治疗方案或姑息性放疗。对于获得完全缓解患者5年内每3-6个月随访1次，之后每年临床随访1次、或根据临床指征进行随访。2. 治疗方案 一线治疗（1） 首选临床试验。（2） 无临床试验，科室推荐方案： CHOEP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、依托泊苷和强的松） CTX 750mg/m2 d1,ADM 50mg/m2 d1（或Eprirubicin 80mg/m2, 或脂质体阿霉

7、素40mg/m2VCR 1.4mg/m2 iv d1（或VDS 4mg)Pred 100mg d1-5Etoposide 100 mg/m2  d1-3每3-4周重复，6-8疗程 CHOEP-21方案， 60岁以上CR率70.0%，毒性较大。18-60岁CR率79.4%，5年无事件生存率57.6%，OS稍逊CHOEP-14。一线巩固治疗方案：除aaIPI低危患者，中危和高危患者在能够耐受的情况下应接受大剂量化疗联合自体干细胞解救（HDT/ASCR）。异基因造血干细胞移植（allo SCT，清髓性或非清髓性）自体移植后有25-30%的CR患者会复发，约25%的患者对化疗不敏感，始终处于

8、复发难治状态，可以考虑异基因造血干细胞移植，但高治疗相关死亡限制了它的应用。【预后】本病呈侵袭性，预后较差，5年整体存活率和无病存活率仅为20-30%。分期和IPI评分于疾病进展有关。其他不良预后因素包括骨髓侵犯、EBV阳性、NF-B信号途径失调、增殖指数（Ki-67）高、表达细胞毒性分子（TIA-1、颗粒酶B）。 附录A外周T细胞淋巴瘤，非特指型的诊疗医嘱参考长嘱：1)一般常规医嘱：血液内科常规护理护理等级(或级护理)饮食(糖尿病病人：糖尿病饮食，高血压病人：低盐饮食，严重肾功能不全者：优质低蛋白饮食，高尿酸者：低嘌呤饮食)留伴一人 2)体质差非糖尿病者，可给予营养支持肠外营养：高糖10%G

9、S(非糖尿病者)、脂乳或氨基酸(非肾功能不全者) 3)肿瘤负荷高者：水化(2000ml/m2)、利尿、碱化尿液 短嘱：1)常规检查：血常规+手工分类尿常规粪常规+OB凝血四项3P+D-Di生化全套输血前普查+乙肝两对半，必要时HBV-DNA(既往有乙肝病史)EBV抗体和/或EBV DNA检测纠正血沉血、尿-2微球蛋白C反应蛋白(CRP)骨穿+活检骨髓常规骨髓病理骨髓染色体 骨髓淋巴瘤FISH 检测IgVH/TCR重排必要时行流式免疫分型ECG，必要时心脏彩超(年老患者或既往有心脏疾患或使用/拟使用蒽环类药物者)胸、腹、盆腔CT平扫或+增强，必要时颈部CT、头颅CT/MR条件许可行PET-CT书面病重通知必要的书面文件签字可选免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM、轻链及)凝血因子活性血栓弹力图（TEG）2) 若体表可以扪及肿大淋巴结或怀疑结外器官受累：请外科、皮肤科等相关科室会诊，协助行淋巴结/结外受累组织活检分送病理、流式、染色体。3) 若怀疑有消化道受累：申请行胃肠镜、结肠镜检4) 若患者合并有中枢神经系统异常症状如头痛、癫痫发作：病情许可时行腰穿，脑脊液检查(常规、生化、找瘤细胞)，涂片找抗酸杆菌、墨汁染色及细菌培养排除中枢感染性疾病5) 以反复发热为主者：尚需完善病原学的培养，如痰、中段尿、粪便、血液、局部分泌