解读最新ACC血脂治疗指南

1、精选ppt1精选ppt Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print 精选pptprint 降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病之胆固醇治疗指南之胆固醇治疗指南精选pptprint 指南的更新要点1强调降低ASCVD风险：确定4类他汀获益人群2关于LDL-C和/或非-HDL-C治疗目标的新观点：摒弃特定的目标值3一级预防的总体风险评估：建议使用汇总队列方程评估10年ASCVD风险4药物安全性建议：关注他汀副作用，评估治疗净获益，并为包括肌溶解等在内的不良反应的处理提供临床指导5生物标记物

2、与无创性检测的作用：为风险评估提供更多依据6进一步更新血脂指南：以循证为基石，优化降低ASCVD风险的方法精选ppt精选pptprint ASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病动脉粥样硬化性心血管疾病冠心病冠心病卒中卒中外周动脉疾病外周动脉疾病精选pptand control. 其他：传染病，孕产妇，围产期和营养状况17.3 million2008年全球17,300,000人死于心血管疾病23.3 million到2030年全球将有33,300,000人死于心血管疾病精选ppt82012中国心血管病报告2011年中国居民主要疾病死因构成比精选ppt92012中国心血管病报告中国心血管病报告2011

3、，MUCA， 中国心血管病流行病学多中心合作研究精选pptGlobal recommendations for the management of dyslipidemia. From Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print 2013年年ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病之胆固醇治疗指南心血管疾病之胆固醇治疗指南防治防治ASCVD的发生的发生2013 IAS全球血脂异常诊治建议全球血脂异常诊治建议精选ppt11内皮功能失调从第一阶段从第一阶段从第三阶段从第三阶段从第四阶段从第

4、四阶段主要为脂质沉积主要为脂质沉积平滑肌细胞平滑肌细胞和胶原和胶原血栓形成血栓形成泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂卒中TIA冠心病周围动脉病Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S精选ppt12Polak JF, et al. N Engl J Med. 2011 July 21; 365(3): 213221.1.0 1.0 0 0 0 00.2 0.2 0.4 0.4 0.6 0.6 0.8 0.8 6 6 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5无心血管疾病的概率无心血管疾病的概率无斑块组（无斑块组（N=2061N=2061）有斑块

5、组（有斑块组（N=904N=904）HRHR：1.92 (1.492.47)1.92 (1.492.47)P0.001P0.001 8 8年年 7 7心血管疾病定义为冠心病、脑血管事件（缺血或出血性卒中，TIA）、外周动脉疾病，以及心力衰竭精选ppt132007;115(4):45967.研究研究风险率风险率95%CI样本量样本量社区中动脉粥样社区中动脉粥样硬化危险研究硬化危险研究(ARIC)1.071.03-1.1113204心血管健康研究心血管健康研究(CHS)1.111.06-1.174476Rotterdam研究研究1.161.09-1.242267马尔默饮食和癌马尔默饮食和癌症研究亚

6、组症研究亚组(MDCS)1.141.05-1.255163颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化进展研究进展研究(CAPS)1.111.06-1.175052总体总体1.101.08-1.1330182IMT每每0.1mm差异的风险率差异的风险率(95%CI)0.91.01.11.21.31.4精选ppt142007;115(4):45967.研究研究风险率风险率95%CI样本量样本量心血管健康研究心血管健康研究(CHS)1.131.08-1.194476社区中动脉粥样社区中动脉粥样硬化危险研究硬化危险研究(ARIC)1.131.09-1.1814165Rotterdam研究研究1.761.09-1.2

7、65479马尔默饮食和癌马尔默饮食和癌症研究亚组症研究亚组(MDCS)1.121.01-1.255163颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化进展研究进展研究(CAPS)1.091.00-1.195052总体总体1.131.10-1.16343350.91.01.11.21.31.4IMT每每0.1mm差异的风险率差异的风险率(95%CI)精选ppt精选ppt1611:59精选ppt17Leonard S. Lilly. Pathophysiology of heart disease: a collaborative project of medical Students and Faculty. F

8、ourth Edition: P122.精选ppt18Za Zhi. 2010 Dec;38(12):1118-22.精选ppt19.总体冠心病风险率LDL-C水（mg/dL）543210200604010080140120180160220200LDL-C 水平每上升30mg/dl 冠心病的HR: 1.30(95%CI：1.14-1.49)n=8,131精选ppt20中国居民营养与健康状况调查中国居民营养与健康状况调查 (n=42,626)* vs.2.00组；* vs.2.00-2.50组；* vs.2.51-3.31组：P0.001精选ppt21Stancu C, J.Cell.Mol.

9、Med. 2001;5(4):378-387精选ppt22Bedi US, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther.2010 Sep;15(3):268-73.精选ppt23 Gutierrez J, et al. Arch Intern Med. 2012 Jun 25;172(12):909-19.精选ppt24Epub ahead of print ASCVD一级预防一级预防年龄年龄21岁、岁、LDL-C 4.9mmol/L的患者的患者如无禁忌需启动如无禁忌需启动高高强效强效他汀类药物他汀类药物治疗。若患治疗。若患者不能耐受，则可使用者不能耐受，则可使用所能

10、耐受的最大强度他所能耐受的最大强度他汀类药物治疗，使汀类药物治疗，使LDL-C水平至少下降水平至少下降50%（a，B）1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L糖尿病患糖尿病患者者年龄在年龄在4075岁之间的岁之间的上述患者需启动或长期上述患者需启动或长期服用服用中等强度的他汀类中等强度的他汀类药物药物治疗（治疗（，A）评估评估10年年ASCVD风险风险7.5%时则要增加他汀时则要增加他汀类药物治疗强度类药物治疗强度(a，B)1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L非糖尿病患者非糖尿病患者年龄在年龄在4075岁之间，岁之间，若若10年年ASCVD风险风险7.5%，需用，需用中到高

11、强中到高强度的他汀类度的他汀类药物治疗药物治疗（，A）。）。若若10年年ASCVD风险风险7.5%，则，则中等强度他汀中等强度他汀类药物类药物治疗即可治疗即可(a，B)精选ppt25JUPITER亚组亚组瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg降低降低LDL-C幅度幅度50%可令近似可令近似“健康健康”人群更大获益人群更大获益精选ppt26Epub ahead of print ASCVD二级预防二级预防临床已诊断临床已诊断ASCVD的的患者，若年龄患者，若年龄75岁，岁，且无用药禁忌，无论且无用药禁忌，无论性别，均应启动并长性别，均应启动并长期服用期服用高强效高强效他汀类他汀类药物治疗药物治疗（，A）若

12、患者不能耐受强效若患者不能耐受强效他汀类药物治疗或出他汀类药物治疗或出现他汀类药物相关性现他汀类药物相关性不良反应，可尝试中不良反应，可尝试中等强度他汀类药物治等强度他汀类药物治疗（疗（，A）对于对于75岁以上的老年岁以上的老年患者，启动强效或中患者，启动强效或中效他汀类药物治疗时效他汀类药物治疗时需权衡心血管获益与需权衡心血管获益与药物不良反应风险、药物不良反应风险、药物之间相互作用、药物之间相互作用、患者依从性（患者依从性（a，B）精选ppt27Amarenco P, et al. Stroke 2007;38(12);3198-3204.事件事件风险率（风险率（95%CI95%CI）所有

13、卒中所有卒中提高提高0%0%2102100.00630.0063降低降低50%50%2372370.89 (0.73, 1.08) 0.89 (0.73, 1.08) 降低降低50%50%1291290.69 (0.55, 0.87)0.69 (0.55, 0.87)致死性卒中致死性卒中提高提高0%0%23230.29670.2967降低降低50%50%27270.74 (0.42, 1.29)0.74 (0.42, 1.29)降低降低50%50%15150.61 (0.32, 1.17)0.61 (0.32, 1.17)非致死性卒中非致死性卒中提高提高0%0%1921920.01300.01

14、30降低降低50%50%2182180.91 (0.74, 1.12)0.91 (0.74, 1.12)降低降低50%50%1171170.70 (0.55, 0.89)0.70 (0.55, 0.89)缺血性卒中缺血性卒中提高提高0%0%1821820.00630.0063降低降低50%50%2042040.90 (0.73, 1.12)0.90 (0.73, 1.12)降低降低50%50%1061060.67 (0.52, 0.860.67 (0.52, 0.86）出血性卒中出血性卒中提高提高0%0%26260.65360.6536降低降低50%50%34340.84 (0.50, 1.4

15、0)0.84 (0.50, 1.40)降低降低50%50%28281.04 (0.61, 1.78)1.04 (0.61, 1.78)风险率（风险率（95%CI）SPARCL研究入组了研究入组了4731例之前例之前1-6个月内曾发生卒中或个月内曾发生卒中或TIA，且，且LDL-C100 mg/d和和190 mg/dL的患者，受试者的患者，受试者分别接受阿托伐他汀分别接受阿托伐他汀80mg/d或安慰剂治疗，平均随访或安慰剂治疗，平均随访4.9年。主要终点：至首次发生致死或非致死性卒中。本项事年。主要终点：至首次发生致死或非致死性卒中。本项事后分析的目的是了解后分析的目的是了解LDL-C降幅降幅5

16、0%的获益与风险。的获益与风险。0.330.671.503.00在二级预防中，他汀降低在二级预防中，他汀降低LDL-C50%可使患者进一步获益可使患者进一步获益精选ppt28November 12, 2013;4类他汀获益人群以外的人群？类他汀获益人群以外的人群？精选ppt29November 12, 2013;Treatment decisions in selected individuals who are not included in the 4 statin benefit groups may be informed by other factors as recommended

17、 by the Risk Assessment Work Group guideline.精选ppt精选ppt2013;精选ppt32November 12, 2013 血脂指南讨论会血脂指南讨论会. 中国医学论坛报中国医学论坛报. 2014年年1月月9日日.亚裔人群不适用较高强度的亚裔人群不适用较高强度的他汀治疗？他汀治疗？NO！“指南明确指出并非针对中国人群而制定，并未纳入黄种人或中国人群的相关数据。我个人认为，目前还无法就其是否适合中国人群做一定论。我们一定要尊重别人、面对自己的现实尊重别人、面对自己的现实。我们的现实就是目前缺乏中国人群的相关资料”“对于4类他汀获益人群，可以暂时参考指

18、南的治疗建议，但具体用药剂量可结合降低LDL-C50%这一概念。”陈红教授精选ppt33高强度他汀治疗中强度他汀治疗低强度他汀治疗每日剂量平均约降低LDL-C 50%每日剂量平均约降低LDL-C 30%50%每日剂量平均约降低LDL-C 30%阿托伐他汀 (40)-80 mg瑞舒伐他汀 20(40) mg阿托伐他汀 10 (20) mg瑞舒伐他汀 (5) -10mg辛伐他汀 2040 mg 普伐他汀 40 (80) mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀 XL 80 mg氟伐他汀 40 mg bid匹伐他汀 24 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 1020 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-4

19、0 mg匹伐他汀 1 mgNovember 12, 2013;黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。这些评估的。这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。均显示出主要心血管事件的减少。斜体他汀或剂量是通过美国斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。中验证。仅来自一项仅来自一项RCT的证据：的证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量剂量则递减剂量 尽管尽管RCTs评估的是辛伐他汀评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症

20、横纹肌溶解症)风险增加风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至或递增至80mg剂量剂量有充分证据的有充分证据的高强度他汀仅有高强度他汀仅有 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20mg 阿托伐他汀阿托伐他汀 80mg瑞舒伐他汀40mg未在中国上市精选ppt4367HPS2-THRIVEHPS2-THRIVE研究（研究（n=16 860n=16 860）精选ppt35瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀阿托伐他汀40/80mg精选ppt36Nicholls S et al. Atheroscler Suppl 2009; 10(2): 964 (abstract)-50因瑞舒伐

21、他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去*P0.001 瑞舒伐他汀 10 mg 与 阿托伐他汀 10 mg 和 20 mg相比; P0.001 瑞舒伐他汀 20 mg 与 阿托伐他汀 20 mg 和 40 mg相比; ;P0.05 阿托伐他汀 20、40 mg 与瑞舒伐他汀 5 mg相比; #P4周的血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系。其中动脉粥样硬化疾病亚组中对15,498例伴动脉粥样硬化的血脂异常患者进行了分析。精选ppt372011ESC/EASLDL-C目标

22、目标:LDL-C降幅降幅50%和和/或或LDL-C1.8mmol/L (70mg/dl)，以了解这些患者的，以了解这些患者的LDL-C达标情况达标情况May;228(1):265-9.因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去达到达到LDL-C目标的患者比例（目标的患者比例（%）剂量剂量(mg)n=7583 2246瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5226 2818 898 1554阿托伐他汀阿托伐他汀1.8mmol/L (70mg/dl)50%的降幅的降幅1.8mmol/L (70mg/dl)或或50%的降幅的降幅VOYAGER荟萃分析荟萃分析 100806040

23、200102010204080精选ppt38August 2011.*达标率指达标率指ATP III制定的制定的LDL-C100 mg/dL（2.6mmol/L）基线基线LDL-C(mg/dl)OR=1.93；P0.001精选ppt39瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg精选ppt40Nissen SE, et al. JAMA. 2004 Mar 3;291(9):1071-80.Nissen SE, et al. JAMA. 2006;295(13):1556-65.Takayma T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.Europea

24、n Heart Journal ( 2013 ) 34 ( Abstract Supplement ), 185MLD，最小管腔直径研究设计n随访时间斑块体积变化百分比REVERSAL(USA)阿托伐他汀 80mg/天 vs. 普伐他汀 40mg/天n=328 vs. n=32918个月 (IVUS)-0.4% vs. +2.7%*ASTEROID(USA, 加拿大，欧洲，澳大利亚)瑞舒伐他汀 40mg/天n=34912个月 (IVUS)-6.7%*COSMOS (JAPAN)瑞舒伐他汀最大20mg/天n=21418个月 (IVUS)-5.1%*APOLLO (JAPAN)瑞舒伐他汀 5mg或

25、2.5mg/天 vs. 对照n=97 vs. n=4624个月 (QCA)+4.0% (MLD) vs. +6.7% (MLD)*瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症瑞舒伐他汀拥有瑞舒伐他汀拥有20mg逆转斑块证据逆转斑块证据阿托伐他汀延缓斑块进展研究为阿托伐他汀延缓斑块进展研究为80mg精选ppt41最小管腔直径最小管腔直径(MLD,mm)变化变化(24 个月个月)平均管腔直径平均管腔直径(ALD,mm)变化变化(24 个月个月)European Heart Journal ( 2013 ) 34 ( Abstract Supplement ), 185瑞舒伐他汀尚未在中国取

26、得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症瑞舒伐他汀组瑞舒伐他汀组无他汀治疗组无他汀治疗组瑞舒伐他汀组瑞舒伐他汀组无他汀治疗组无他汀治疗组精选ppt42瑞舒伐他汀2.5-20mg，平均日治疗剂量16.9mg 自基线变化的百分比 (%)斑块体积-5.1%*7.3%*0.8%#管腔体积血管体积与基线比较：*P0.0001, #P0.4673-10-8-6-4-20246810COSMOS研究（研究（n= 214 ）瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症精选ppt43Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80l斑块体积的变化百分比斑块体积的变化百分比l管

27、腔梗阻面积的变化百分管腔梗阻面积的变化百分比比P P=0.02=0.02斑块体积变化斑块体积变化 (TAV)%(TAV)%与基线相比，与基线相比，P=0.001P=0.001与基线相比，与基线相比，P=0.98P=0.98-0.4-0.42.72.7-1-10 01 12 23 3阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/80mg/d dN=253N=253普伐他汀普伐他汀4040mg/mg/d dN=249N=249与基线相比，与基线相比，P0.001P0.001与基线相比，与基线相比，P=0.18P=0.180 0P P0.0010.001管腔梗阻面积的变化百分比管腔梗阻面积的变化百分比(%)(%)0

28、.20.21.61.60.50.51 11.51.52 2精选ppt44瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg精选ppt450123456789012345年年安慰剂瑞舒伐他汀 20 mg出现主要终点患者的百分比出现主要终点患者的百分比%44%危险度危险度 0.56 (95%可信限可信限 0.46-0.69)P0.000012年的年的NNT = 955年的年的NNT* = 25*以Altman和Anderson的方法为基础外推的数据存在风险的患者人数瑞舒伐他汀 8901 8412 3893 1353 538 157安慰剂 8901 8353 3872 1333 531 174

29、Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207主要终点：首发主要心血管事件的发生率，包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不稳定型心绞痛住院、动脉血运重建手术、心血管死亡瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症JUPITER 研究研究精选ppt46主要终点主要终点 251 (1.36) 142 (0.77)0.560.46-0.69 0.001*(首次发生心血管死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛、动脉血管成形术的时间首次发生心血管死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛、动脉血管成形术的时间)非致死性心梗非致死性心梗 62 (0.33) 22 (0.

30、12)0.350.22-0.58 0.001*致死性或非致死性心梗致死性或非致死性心梗 68 (0.37) 31 (0.17)0.460.30-0.700.0002非致死性卒中非致死性卒中 58 (0.31) 30 (0.16)0.520.33-0.800.003致死性或非致死性卒中致死性或非致死性卒中 64 (0.34) 33 (0.18)0.520.34-0.790.002动脉血管成形术动脉血管成形术 131 (0.71) 71 (0.38)0.540.41-0.72 0.0001不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 27 (0.14) 16 (0.09)0.590.32-1.100.09心血管死

31、亡、卒中、心梗心血管死亡、卒中、心梗 157 (0.85) 83 (0.45)0.530.40-0.69 0.001*血管成形术或不稳定性心绞痛血管成形术或不稳定性心绞痛 143 (0.77) 76 (0.41)0.530.40-0.70 0.001*安慰剂安慰剂瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 HR 95% CI p值值n=8901n=8901 n(发生率发生率*) n (发生率发生率*)HR 危险度; CI 可信限* 发生率是每发生率是每100患者年；患者年； 由于不稳定性心绞痛而住院由于不稳定性心绞痛而住院； *事实上事实上P值值 0.00001Ridker PM et al. N Engl J M

32、ed 2008;359:2195-207瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症精选ppt Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004; 350(15):1495-1504. Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294(19):2437-45. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352(14):1425-35.研究名称研究人群阿托伐他汀组剂量主要终点结果p值MIRACLACS80mg主要复合终点(vs.安慰剂)：16%p=0.048PROVE-ITACS80mg主要复合终点(vs. 普伐他

33、汀40mg)：16%p=0.05IDEAL有心梗史的冠心病80mg主要冠脉事件(vs. 阿托伐他汀80mg)：9.3% vs. 10.4%p=0.07TNT 稳定性冠心病80mg主要冠脉事件(vs. 阿托伐他汀10mg)：22%p=5% 0.897 (0.884 - 0.911) FRS 5-10% 0.893 (0.862 - 0.924) FRS 10-20% 0.900 (0.879 - 0.920) FRS 20% 0.897 (0.875 - 0.919) EUROSCORE = 5% 0.897 (0.878 - 0.916) EUROSCORE 10% 0.901 (0.872 - 0.930) 糖尿病糖尿病0.911 (0.888 - 0.933) 二级预防二级预防0.916 (0.891 - 0.941) 急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS 0.913 (0.903 - 0.923) 5年年MACE的相对风险的相对风险瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症精选ppt49Schuetz CA et al. J Med Econ. 2012;15(6):1118-29瑞舒伐他汀