ADA糖尿病医疗护理标准

1、ADA2012糖尿病医疗护理标准（执行纲要）临床实践推荐分级系统证据水平描述A明确的证据来自组织妥善、有普遍性、有充分把握度的随机对照试验，包括： 证据来自组织妥善的多中心试验 证据来自组织妥善的包含了质量评价的汇总分析强力获得的非实验证据，即按牛津循证医学中心开发的“全或无”规则获得的证据。支持性证据来自组织妥善的、有充分把握度的随机对照试验，包括： 证据来自组织妥善的在一个或多个体系进行的试验 证据来自包含质量评价的汇总分析B支持证据来自组织妥善的队列研究，包括：证据来自组织妥善的前瞻性队列研究或登记 证据来自组织妥善的队列研究的汇总分析证据来自组织妥善的病例对照研究C证据来自对照差或无对

2、照的研究，包括：  证据来自存在1个及以上主要的、或3个及以上次要的方法学缺陷的随机临床试验 ，这些缺陷有可能使结果无效 证据来自有高度偏倚性可能的观察性研究（例如与历史对照相比较的病例系列）  证据来自病例系列或病例报告有矛盾的证据，证据权重支持推荐E专家共识或临床经验DM诊断的现行标准·A1C 6.5%。这项试验应当在应用国家糖化血红蛋白标准化程序方法（NGSP）在DCCT已经证明和标准化的实验室进行；或·空腹血浆葡萄糖（FPG）126 mg/dL (7.0 mmol/l)。空腹的定义为至少8小时没有热量摄入；或·口服葡萄糖耐量试

3、验（OGTT）期间2小时血浆葡萄糖200 mg/dL (11.1 mmol/l)。这项试验应当按照WHO的描述用含有75克无水葡萄糖溶于水中的糖负荷来做；或·对有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血浆葡萄糖200 mg/dL (11.1 mmol/l);·在没有明确的高血糖时，结果应通过重复试验来证实。对无症状患者的DM诊断试验· 在超重或肥胖(BMI 25 kg/m2)、有一个及以上另外的DM危险因素的任何年龄的成年人中，对无症状者应考虑测试以检出2型DM并评估将来DM的风险。对没有这些危险因素的成人，应在45岁开始检测。（B）· 如果检测是正常的

4、，至少间隔3年重检一次是合理的。（E）· 为了检出DM或评估将来DM的风险，A1C, FPG,，或2-小时 75-g OGTT是适宜的。（B）· 对检出将来DM风险增高的人，应明确其它的心血管病（CVD）危险因素，如有的话应予治疗。（B）妊娠糖尿病（GDM）的检出和诊断· 对有危险因素的孕妇，在首次产前访视时，应用规范的诊断标准，筛查未曾诊断的2型DM。（B）· 对既往未知患DM的孕妇，在妊娠2428周时，用75-g 2-h OGTT和“糖尿病医疗护理标准2012”表6中的诊断切点来筛查GDM。（B）· 对持续的DM，在产后612周，除了查A1

5、C外，用一次试验来筛查GDM妇女。（E）· 对有GDM史的妇女，应至少每3年一次，终生筛查DM或DM前期的发生。（B）· 对有GDM史的妇女，发现为DM前期时，应接受生活方式干预和二甲双胍预防DM。（B）2型DM的预防和推迟· 对有IGT (A), IFG (E),或 A1C 在 5.76.4% (E)的患者，应提交给有效进行的支持方案，目标减轻体重7%，并增加中等强度体力活动如步行，每周至少150分钟。· 随访咨询服务对于成功看来是很重要的。（B）· 基于DM预防的价格-效益比，这样的方案应当由第三方付费来覆盖。（B）· 对有IGT

6、 (A), IFG (E), 或 A1C在 5.76.4% (E)的患者，尤其是BMI >35 kg/m2，年龄<60岁的患者，和先前患过GDM的患者，为预防2型DM，可考虑二甲双胍治疗。（A）· 建议对DM前期患者至少每年监测一次DM的发生。（E）血糖监测· 对应用多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的患者，每天应进行3次及以上的血糖自我监测（SMBG）。（B）· 对于应用较少次数胰岛素注射、非胰岛素治疗或单用医学营养治疗的患者，SMBG可用于指导治疗。（E）· 为了达到餐后血糖目标，餐后SMBG可能是适宜的。（E）· 当处以SMBG时，

7、要保证患者接受最初用SMBG技术的指导，并对其应用调整治疗资料的能力进行常规随访评价。（E）· 对选择的1型DM成年( 25 岁)患者，为降低A1C，与强化胰岛素方案相结合的连续血糖监测（CGM）可能是一种有用的工具。（A）· 虽然在儿童、少年和年轻人中，降低A1C的证据是不太强的，但对这些患者，CGM可能是有帮助的。成功与遵从不断使用这种装置相关。（C）· 对有未察觉的低血糖及/或频繁低血糖发作的患者，CGM可能是SMBG的一种补充工具。（E）糖基化血红蛋白（A1C）· 对达到治疗目标（有稳定血糖控制）的患者，每年至少应做2次A1C检测。（E）

8、3; 对治疗已经改变或血糖不达标的患者，每季度做一次A1C检测。（E）· 对A1C应用护理点（point-of-care）试验可提供更及时改变治疗的机会。（E）成人的血糖目标· 将A1C降到低于或在7%左右，已显示可降低DM微血管并发症，如果在DM诊断后立即进行治疗可伴有大血管病变长期降低。因此，对很多非妊娠成人合理的A1C目标是<7%。（B）· 对有选择的特别患者，医师可合理地建议更严格的A1C目标（如<6.5%），假如这一目标能够达到又没有明显的低血糖或其它的治疗副作用的话。适宜的患者可能包括DM病程短、期望寿命长、和没有明显CVD的患者。（C）&

9、#183; 对于有严重低血糖病史、期望寿命有限、晚期微血管或大血管并发症、多种合并症的患者；对于有长期DM、尽管用了有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素、进行了DM自我教育和适宜的血糖监测，仍难以达到一般目标患者，不太严格的A1C目标（如<8%）可能是适宜的。（B）2型DM的治疗· 在2型DM诊断时，就与生活方式干预一起启动二甲双胍治疗，除非二甲双胍是禁忌的。（A）· 对新诊断的、有显著症状及/或血糖水平或A1C升高的2型DM患者，从一开始就考虑胰岛素治疗，用或不用另外的药物。（E）· 如果以最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗，在36个月未能达到或维持A1C目标，则

10、加用第二种口服药、GLP-1受体激动剂或胰岛素。（E）医学营养治疗（MNT）· 有DM前期或DM的个体应接达到治疗目标所需的、最好是由熟悉糖尿病MNT成分的注册营养师提供的、个体化的MNT。（A）· 因为MNT能节约成本并改善预后（B），故MNT应由保险和其他付费者充分覆盖。（E）对能量平衡、超重和肥胖的推荐· 对已患DM或处于DM风险的所有超重或肥胖个体，均推荐减重。（A）· 对于减重，无论低碳水化合物、低脂肪热卡限制，还是地中海饮食，短期内（2年）都是有效的。（A）· 对于采用低碳水化合物饮食的患者，必要时应监测血脂、肾功能和蛋白摄入（对肾

11、病患者），并调整降糖治疗。（E）· 体力活动和行为改变是减重方案的重要组成部分，对减重后的保持是最有帮助的。（B）对DM一级预防的推荐· 在存在发生2型DM高危的个体中，强调生活方式改变的有组织的程序，包括适度减重（降低体重的7%）和有规律的体力活动（150 min/W），饮食策略包括降低热量和减少膳食脂肪的摄入，能降低发生DM的风险，因此予以推荐。（A）· 应鼓励有发生2型DM风险的个体，达到美国农业部（USDA）的推荐，即摄入膳食纤维（14 g 纤维/1,000 卡）和含全谷物的食物（谷物摄入要占一半）。（B）· 应鼓励有发生2型DM风险的个体，限制

12、含糖甜饮料的摄入。（B）DM处理的推荐在DM管理中的大量营养素· 要调整碳水化合物、蛋白质和脂肪的混合比例，以满足代谢目标和DM患者的个体参数选择。（C）· 通过碳水化合物计算、选择或根据经验摄入，监测碳水化合物摄入，仍然是达到血糖控制的主要策略。（B）· 饱和脂肪酸的摄入应小于总热量的7%。（B）· 减少反式脂肪酸的摄入，降低LDL-C，升高HDL-C（A）；因此，反式脂肪酸的摄入应减至最低。（E）其它营养素推荐· 如果DM成人选择饮酒，应限于饮适当的量（成年女性每天少于一杯，成年男性每天少于两杯）并应格外小心以防低血糖的发生。（E）

13、3; 不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素，因为缺乏有效的证据，并担心长期相关的安全性。（A）· 推荐个体化的进餐计划包括食物选择的最优化，以满足对所有微量营养素的推荐的日摄食量/膳食营养参考摄入量。（E）DM自我管理教育（DSME）· DM患者应当根据国家标准接受DSME，在其DM被诊断时和此后当需要时，应得到DM自我管理的支持。（B）· 有效的自我管理和生活质量是DSME的主要效果，并应作为护理的一部分来测量和监测。（C）· DSME应注重心理问题，因为情绪健康与DM的正面效果相关。（C）· 因为DSME能带来成本节约和改善预后（

14、B），DSME应得到第三方付费的充分偿还。（E）体力活动· 应建议DM患者每周至少做150分钟中等强度的有氧体力活动（达到最大心率的50-70%），每周至少坚持运动3天，不要连续两天以上不运动。（A）· 在没有禁忌症的情况下，应鼓励2型DM患者每周至少两次做阻抗训练。（A）心理社会评价和关怀· 作为DM医学管理行为的一部分，包括患者的心理和社会情境评价是合理的。（E）· 心理筛查和随访可包括，但不限于，关于疾病的态度、对医学管理和效果的期望、情感/情绪、一般的和DM相关的生活质量、资源（财力、社会和情绪）及精神病史。（E）· 考虑筛查心理问题如

15、抑郁和DM相关的悲痛、焦虑、饮食失调，和自我管理差时的认知受损。（C）低血糖· 葡萄糖（1520 g）是神智清醒的低血糖个体的首选治疗，虽然含有葡萄糖的任何形式的碳水化合物均可使用。如果治疗15分钟后SMBG显示仍为低血糖，应重复治疗。一旦SMBG葡萄糖恢复正常，患者可进餐或点心以预防低血糖复发。（E）· 对所有存在严重低血糖明显风险的个体，应当开处胰高血糖素，应指导这些个体的看护人或家庭成员对该药的使用。胰高糖素的使用并不局限于医疗保健专业人员。（E）· 有未察觉的低血糖或有1次及以上严重低血糖发作的患者，应劝告其提高血糖目标，以严格避免至少数周进一个步的低血糖

16、，部分逆转未察觉的低血糖，并降低将来发作的危险。（B）肥胖治疗（减肥）手术· 对BMI >35 kg/m2的2型DM成人，可考虑减肥手术，尤其是如果DM或其并发症难以用生活方式和药物治疗控制时。（B）· 已经进行了一次减肥手术的2型DM患者，需要终生生活方式支持和医学监测。（B）· 对2型DM和BMI 3035 kg/m2的患者，虽然几项小型研究显示出减肥手术的血糖益处，但对研究方案外的、BMI <35 kg/m2 的患者普遍推荐手术，目前证据不足。（E）· 应当以设计良好的对照试验，用最佳药物和生活方式治疗作比较，来研究2型DM患

17、者减肥手术的长期益处、成本-效益和风险。（E）免疫· 对所有年龄6 个月的DM患者，每年给予流感疫苗接种。（C）· 对所有年龄2岁的DM患者，给予肺炎球菌多糖疫苗接种。对既往免疫过、年龄>64的患者，当他们<65岁时如疫苗接种>5年，推荐再接种一次疫苗。重复接种的其它适应症包括肾病综合征、慢性肾病、和其它免疫功能不全状态如移植术后。（C）· 对DM患者按疾病控制和预防中心（CDC）的推荐，给予乙肝疫苗接种。（C）高血压/血压控制筛查和诊断· 在每次常规DM就诊时，应测量血压。发现SBP 130 mmHg 或DBP80 mmHg的患者，隔

18、一天应予证实。重复SBP 130 mmHg 或DBP 80 mmHg可证实高血压的诊断。（C）目标· 对大多数DM患者，目标SBP< 130 mmHg是合适的。（C）· 根据患者特征和对治疗的反应，较高或较低的SBP目标是合适的（C）· DM患者应当被治疗，使DBP<80 mmHg。(B)· 对SBP在130139 mmHg 或DBP在8089 mmHg的患者，可单独给予生活方式治疗最长3个月，如果不达标，然后可加用药物治疗。（E）· 对在诊断时或随访中有更严重高血压（SBP140 或DBP 90 mmHg）的患者，除了生活方式治疗

19、外，应给予药物治疗。（A）· 高血压的生活方式治疗包括：超重者减重；控制高血压的饮食类型（DASH），包括降低钠而增加钾的摄入；适量饮酒和增加体力活动。（B）· 对DM并高血压的患者，应当用包括ACEI或ARB的药物方案治疗，如果对一类药不能耐受，则代之以另一类药。（C）· 为降压达标，一般需要多种药物治疗（以最大剂量、两种或以上药物）。（B）· 睡前服一种或多种降压药。（A）· 如果应用ACEI、ARB或种尿剂，应监测肾功能和血钾。（E）· 对DM并慢性高血压的妊娠患者，为了长期母亲健康和胎儿生长最小受损，建议血压目标为110129

20、/6579 mmHg。在妊娠期间ACEI和ARB是禁忌的。（E）血脂异常和血脂管理筛查· 对大多数成年患者，每年至少应检测一次空腹血脂。对血脂水平低危（LDL- c <100 mg/dL, HDL- c>50 mg/dL, and TG<150 mg/dL)的成人，每2年应检测一次血脂。（E）治疗推荐和目标· 为了改善DM患者的血脂代谢，应当推荐其针对降低饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇摄入；增加n-3脂肪酸、粘性纤维和植物固醇摄入；减重（如有指征）和增加体力活动的生活方式改变。（A）· 对DM患者，不论其基线血脂水平如何，他汀治疗应加到生活方式治

21、疗中：。有确诊的CVD。（A）。年龄40岁及以上、没有CVD、并有一个及以上其它CVD危险因素者（A）· 对比上述低危的患者（即：没有明显的CVD并年龄在40岁以下），如果LDL-c仍>100 mg/dL或有多种CVD危险因素，除了生活方式治疗外，应考虑他汀治疗。（E）· 对没有明显CVD的患者，一级目标是LDL- c<100 mg/dL (2.6 mmol/l)。(A)· 对有明显CVD的患者，一个较低目标LDL- c <70 mg/dL (1.8 mmol/l)，应用大剂量的他汀是一种选择。（B）· 如果用了最大可耐受剂量的他汀治疗

22、，患者仍不能达到上述目标，那么LDL c比基线降低3040%是另一个可选择的目标。（A）· 在男性TG水平 <150 mg/dL (1.7 mmol/l)和 HDL- c >40 mg/dL (1.0 mmol/l)、在女性HDL- c >50 mg/dL (1.3 mmol/l)是理想的。然而，以LDL c为目标的他汀治疗依然是首选的策略。· 如果用了最大可耐受的他汀剂量仍未达标，为了达到血脂目标，可能要考虑用他汀与其它降脂药联合治疗，但联合治疗对CVD的效果或安全性尚未以预后研究得到评价。（E）· 他汀治疗对孕妇是禁忌的。（B）抗血小板治疗&

23、#183; 对存在CVD风险增高（10年风险>10%）的1型或2型DM患者，作为一级预防策略可考虑用阿司匹林(75162 mg/day)治疗。这包括至少有1种其它主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿）的、年龄>50岁的大多数男性和年龄>60岁的女性。（C）· 对CVD低危(10年 CVD风险<5%, 如年龄 <50岁的男性和年龄<60岁的女性、没有其它主要的CVD危险因素)的DM成人，不推荐阿司匹林用于CVD预防，因为潜在出血的副作用可能抵消潜在的益处。（C）· 对有多种其它危险因素（即10年风险为510%）的这些

24、年龄组的患者，临床判断是必需的。（E）· 对有CVD史的DM患者，应用阿司匹林(75162 mg/day)作为二级预防策略。（A）· 对有CVD而证明对阿司匹林过敏的患者，应当用氯吡格雷(75 mg/d)。（B）· 用阿司匹林(75162 mg/d)与氯吡格雷(75 mg/d)联合治疗，直到急性冠脉综合征发作后1年是合理的。（B）戒烟· 劝告所有患者不吸烟。（A）· 作为DM治疗的一个常规组成部分，要包括戒烟咨询的其它形式的治疗。（B）冠心病（CAD）筛查和治疗筛查· 对无症状的DM患者，不推荐常规筛查CAD，因为只要CVD危险因素得

25、到治疗，筛查并不能改善预后。治疗· 对确诊的CVD患者，要考虑ACEI治疗（C）和应用阿司匹林及他汀（如无禁忌症）治疗，以降低心血管事件风险。对有既往心肌梗死的患者，-阻滞剂应继续应用至心梗后至少2年。（B）· 对没有合并高血压的患者，如能良好耐受，长期应用-阻滞剂是合理的，但目前缺乏资料。（E）· 对无症状的心力衰竭患者避免用格列酮类（TZD）治疗。（C）· 二甲双胍可用于稳定性充血性心力衰竭（CHF）患者（如肾功能正常）。对不稳定或住院的CHF患者，则避免应用。（C）肾脏病变的筛查和治疗一般推荐· 为了降低或减慢肾病的进展，应达到最佳血糖控

26、制。（A）· 为了降低或减慢肾病的进展，应达到最佳血压控制。（A）筛查· 对病程5年的1型DM患者和在诊断开始的2型DM患者，每年做一次评价尿白蛋白排泄（UAE）的检测。（B）· 对所有DM成人，不论其UAE程度如何，每年至少测定一次血清肌酐。应当用血清肌酐来估算肾小球滤过率（GFR），如果存在慢性肾病（CKD），则可用于CKD的分级。（E）治疗· 对有微量或大量白蛋白尿的非妊娠患者的治疗，应使用ACEI或ARB。（A）· 如果对一类药不能耐受，可代之以另一类药。（E）· 对DM并发早期CKD的患者，蛋白质摄入应减少至0.81.0 g

27、 · kg body wt1 · d1 ，对并发晚期CKD的患者，则减少至0.8 g · kg body wt1 · day1，这样可改善肾功能测量指标(UAE率, GFR)，故予以推荐。（B）· 当应用ACEI、ARB或利尿剂时，要监测血清肌酐和血钾水平，以免血清肌酐增高和高血钾的发生。（E）· 持续监测UAE以评价对治疗的反应和疾病的进展是合理的。（E）· 当估算的GFR (eGFR) <60 ml · min/1.73 m2时，要评估和管理CKD潜在的并发症。（E）· 对肾

28、病原因不明确的、难以处理的问题、或晚期肾病，应考虑将其转诊到有经验的肾病专科的医生。（B）视网膜病变的筛查的治疗一般推荐· 为了降低或减慢视网膜病变的进展，应达到最佳血糖控制。（A）· 为了降低或减慢视网膜病变的进展，应达到最佳血压控制。（A）筛查· 对1型DM成人和10岁及以上的儿童，在DM起病后5年内，应由眼科医师或验光师进行一次初始散瞳和全面眼科检查。（B）· 对2型DM患者，在DM诊断后不久，应由眼科医师或验光师进行一次初始散瞳和全面眼科检查。（B）· 对1型和2DM患者随后的检查，应每年由眼科医师或验光师复检。经一次或多次眼科检查为正

29、常，可考虑减少检查频率（每23年一次）。如果视网膜病变发生进展，则需要更频繁地检查。（B）· 高质量的眼底照相能检出大多数临床上明显的DM视网膜病变。图像的解释应由经过培训的眼保健提供者来做。虽然视网膜照相可起着一个视网膜病变筛查工具的作用，但它不能取代全面的眼科检查，正如眼科保健专业人员所推荐的，起初至少应做一次检查，此后间隔进行。（E）· 对先前存在DM、计划妊娠或已经妊娠的妇女，应进行一次全面的眼科检查，并应告知DM视网膜病变发生及/或进展的风险。眼科检查应在妊娠头3个月进行，在整个妊娠期和产后1年要密切随访。（B）治疗· 对有任何程度黄斑水肿、重度非增殖性

30、视网膜病变（NPDR）、或任何增殖性视网膜病变（PDR）的患者，应及时转诊给在DM视网膜病变管理和治疗方面有知识和经验的眼科医师。（A）· 对有PDR高危、临床上明显的黄斑水肿患者，和某些重度NPDR患者，为降低视力丧失风险，激光凝固治疗是适应症。（A）· 为了保护心脏，视网膜病变的存在不是阿司匹林治疗的禁忌症，因为这种治疗不增加视网膜出血的风险。（A）神经病变的筛查和治疗· 在2型DM诊断时开始，和1型DM诊断后5年，对所有患者应当用简单的临床试验筛查末梢对称性多发性神经病变（DPN）。（B）· 除了临床特征不典型的情况外，电生理检查很少需要。（E）&

31、#183; 在2型DM诊断时和1型DM诊断后5年，应开始筛查心血管自主神经病变的体征和症状。特殊试验很少需要，且不影响管理和预后。（E）· 推荐应用缓解与疼痛性多发神经病变和自主神经病变相关的特异症状的药物，因为药物可改善患者的生活质量。（E）足的护理· 对所有DM患者，每年应做一次全面的足检查，以检出预测溃疡和截肢的危险因素。足的检查应包括视诊，评价足部脉搏，并检测保护性感觉的丧失（10 g单纤维加下述任何一项检测：用128-Hz音叉振动、针刺觉、踝反射或振动知觉域）。（B）· 对所有DM患者提供一般的足部自我护理教育。（B）· 对有足溃疡和高危足的患

32、者，尤其是有既往溃疡或截肢史的患者，推荐多学科的方法。（B）· 对吸烟、有保护性感觉丧失和结构性异常、或有既往下肢并发症的患者，应将其转诊给足护理专家，以便进行预防性护理并终生监督。（C）· 外周动脉病（PAD）的初始筛查应包括跛行史和评估足动脉搏动。要考虑做一次踝-臂指数（ABI）检查，因为很多PAD患者是无症状的。（C）· 对有明显跛行症状或阳性ABI的患者，应进行进一步的血管评价并考虑选择运动、药物或和手术治疗。（C）常见合并情况的评估· 对有危险因素、体征或症状的患者，要考虑常见DM相关情况的评估和处理（见“DM医疗护理标准2012”表15）。（

33、B）儿童和青少年血糖控制· 当对儿童和青少年设定血糖目标时，要考虑年龄。（E）对1型DM的儿童和青少年筛查和管理慢性并发症肾病· 一旦患儿满10岁和患DM5年，应考虑每年筛查微量白蛋白尿，用随机单次尿样本检测白蛋白/肌酐比值（ACR）。（B）· 当ACR升高，随后又经不同一天的另外两次样本证实时，应当考虑用ACEI治疗，调整药物至微量白蛋白排泄恢复正常。（E）高血压· 正常高限血压（SBP或DBP持续高于年龄、性别和身高的第90分位）的初始治疗，如果适宜的话，包括饮食干预和运动，旨在控制体重和增加体力活动。如果生活方式干预36个月血压仍未达标，应考虑药物

34、治疗。（E）· 高血压（SBP或DBP持续高于年龄、性别和身高的第95分位，或稳定地>130/80 mmHg）的药物治疗，应立即考虑证实诊断。（E）· 对高血压的初始治疗应考虑ACEI，但由于其潜在的致畸作用，随后要进行适当的生殖咨询。· 治疗的目标是血压持续地<130/80，或低于年龄、性别和身高的第90分位，无论哪一项更低。（E）血脂 筛查· 如果存在高胆固醇血症或55岁前发生心血管事件的家族史，或如果家族史不明，那么，对年龄>2岁的儿童在诊断后（血糖控制确立后）要立即考虑检测一次空腹血脂。如果家族史是不重要的，那么，在青春期（10

35、岁）要考虑首次血脂筛查。对在青春期或青春期后诊断为DM的儿童，在诊断后（血糖控制确立后）立即考虑检测一次空腹血脂。（E）· 对两个年龄组的患者，如果血脂是异常的，每年监测一次是合理的。如果LDL- c值是在可接受的危险水平（<100 mg/dL 2.6 mmol/l)，每5年重复检测一次血脂是合理的。（E）治疗· 起始治疗包括最佳的血糖控制和应用美国心脏协会饮食的第2步医学营养治疗，旨在降低饮食中的饱和脂肪酸摄入量。（E）· 在医学营养治疗和生活方式改变后，对LDL- c>160 mg/dL (4.1 mmol/l)、或LDL- c>130mg/

36、dL (3.4mmol/l)并有1个及以上CVD危险因素的10岁以上的患者，加用他汀是合理的。（E）· 治疗目标是LDL- c值<100 mg/dL (2.6 mmol/l)。(E)视网膜病变· 一旦儿童年龄10岁且已患DM35年，应进行首次眼科检查。· 在初次检查后，一般推荐每年常规随访。根据眼保健专业人员的建议，较少频次的检查是可以接受的（E）乳糜泻· 在DM诊断后，应立即考虑通过测定组织转谷酰胺酶或抗内肌膜抗体，并证实总血清IgA水平正常，来筛查1型DM患儿的乳糜泻。（E）· 对有生长障碍、体重增长缓慢、体重减轻、腹泻、胃肠胀气、腹

37、痛、或吸收不良体征的患儿；对有频繁的不能解释的低血糖或血糖控制恶化的患儿，应予考虑检查。（E）· 对抗体阳性的无症状患儿要考虑转诊给消化科医师，用内镜检查和活组织检查来评价，以确诊乳糜泻。（E）· 在管理DM和乳糜泻时，用活检证实了的乳糜泻患儿，应进无麸质饮食，并咨询有经验的营养专家。（B）甲状腺功能减退· 对1型DM患儿诊断后，立即考虑用甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白抗体筛查甲状腺疾病。（E）· 在1型DM诊断后及代谢控制确立后，立即测定TSH浓度是合理的。如果正常，每12年要考虑复查一次，尤其是如果患儿发生了甲状腺功能不全的症状、甲状腺肿大或生长速率

38、异常。（E）从儿科过渡到成人护理· 当青少年过渡到新兴成年时，医疗保健提供者和家长必须确认他们存在很多的脆弱性（B），并在青少年的早、中期，至少在过渡前一年开始，为发育中的青少年做准备。（E）· 儿科医师和成人医疗保健提供者，应为青少年和新兴成人提供支持和联系资源。（B）孕前管理· 在打算怀孕前的特别患者，A1C水平应尽可能接近正常(<7%)。（B）· 对所有育龄妇女，在青春期开始，孕前咨询应结合到常规DM临床访视中。（C）· 对DM孕妇应进行评估，如有指征，应治疗DM视网膜病变、肾病、神经病变和CVD。（B）· 孕前应评估用于

39、这些妇女的药物，因为常用于治疗DM及其并发症药物对孕妇可能是禁忌的或不推荐的，包括他汀、ACEI、ARB、和大多数非胰岛素治疗。（E）· 因为很多妊娠是意外的，对所有育龄妇女要考虑对妊娠是禁忌的药物的益处的潜在风险，因此，要告知用这些药物的妇女。（E）老年人· 对功能、认知完整和有明显预期寿命的老年人，要按年轻成人的目标进行DM管理。（E）· 对达不到上述标准的老年人的血糖目标，可能要按个体化的标准来放宽，但对所有患者都应避免导致急性高血糖并发症的症状或风险的高血糖（E）· 对考虑了受益时间范围的老年人和特别的患者，应治疗其它的心血管危险因素。实际上对所

40、有老年人高血压的治疗是适宜的，血脂和阿司匹林治疗，至少与一级或二级预防试验的时间范围相等，可使有预期寿命的患者获益。（E）· 对老年人筛查DM并发症应个体化，但对可引起功能损害的并发症应特别注意。（E）囊性纤维化相关的糖尿病（CFRD）· 对所有囊性纤维化、没有CFRD的患者从10岁开始，应每年用OGTT筛查CFRD（B）。不推荐用A1C作为CFRD的筛查试验。· 对囊性纤维化患者根据通常的诊断标准，能在稳定的健康期间做出CFRD的诊断。（E）· 对CFRD患者应当用胰岛素治疗以达到个体化的血糖目标。（A）· 推荐在CFRD诊断后5年开始，每年监测DM的并发症。（E）在医院的DM护理· 入院的所有DM患者，都应当在其病案中有明确的