消化道出血介入诊疗

1、南昌大学第一附属医院放射科介入室南昌大学第一附属医院放射科介入室 黄立新黄立新 1 1、病因：甚多病因：甚多主要有：消化道溃疡、肿瘤、憩室、息肉、炎症（如出主要有：消化道溃疡、肿瘤、憩室、息肉、炎症（如出血性肠炎、胆管炎等）、创伤（如食管贲门黏膜撕裂、血性肠炎、胆管炎等）、创伤（如食管贲门黏膜撕裂、医源性损伤等）、血管性病变（如食管静脉曲张破裂、医源性损伤等）、血管性病变（如食管静脉曲张破裂、动脉瘤、血管畸形）等动脉瘤、血管畸形）等临床通常以十二指肠悬韧带为界，将消化道出血分为上临床通常以十二指肠悬韧带为界，将消化道出血分为上消化道和下消化道出血消化道和下消化道出血 2 2、临床表现：、临床表

2、现：与出血的部位和单位时间出血量有关；表现为呕血、便与出血的部位和单位时间出血量有关；表现为呕血、便血和休克等症状，胆道出血的患者可伴有黄疸血和休克等症状，胆道出血的患者可伴有黄疸 消化道出血消化道出血 临床上对消化道出血的临床上对消化道出血的两个两个诊断要点：诊断要点：出血部位出血部位和和原因原因 依据：依据： 患者是呕血或便血为主及其色泽、既往病史患者是呕血或便血为主及其色泽、既往病史 消化道钡餐造影、纤维内镜、必要时核素检查消化道钡餐造影、纤维内镜、必要时核素检查 血管造影在消化道出血的诊断和治疗中具有重要价值，血管造影在消化道出血的诊断和治疗中具有重要价值，尤其是大出血和小肠出血患者；

3、其主要价值在于直接显尤其是大出血和小肠出血患者；其主要价值在于直接显示出血部位示出血部位和出血原因，同时经导管迅速行止血治疗和出血原因，同时经导管迅速行止血治疗 3 3、动脉造影表现：动脉造影表现：直接征象直接征象是造影剂外溢于空腔脏器内，并经久不散是造影剂外溢于空腔脏器内，并经久不散量大者可见明显的造影剂外溢，且随着造影时间的延长，量大者可见明显的造影剂外溢，且随着造影时间的延长，外溢的造影剂逐渐增多并向周围胃肠腔、胆管弥散，甚至外溢的造影剂逐渐增多并向周围胃肠腔、胆管弥散，甚至勾画出部分胃肠道、胆管的轮廓勾画出部分胃肠道、胆管的轮廓量小者造影剂外溢显示为浅淡的小点状影，需仔细观察、量小者造

4、影剂外溢显示为浅淡的小点状影，需仔细观察、并需超选择插管造影方可证实并需超选择插管造影方可证实其显示率与单位时间出血量有关，出血速度达到其显示率与单位时间出血量有关，出血速度达到0.50.51.0ml/min1.0ml/min时可显示造影剂征象时可显示造影剂征象 干扰出血征象显示的因素：干扰出血征象显示的因素： 患者处于休克状态患者处于休克状态 插管刺激造成的血管痉挛插管刺激造成的血管痉挛 肠道气体和肠蠕动产生的伪影肠道气体和肠蠕动产生的伪影 超选择插管的水平超选择插管的水平 增加出血征象显示的因素：增加出血征象显示的因素： 插管成功后经导管注入插管成功后经导管注入654-2 10mg654-

5、2 10mg、2%2%利多卡因利多卡因5ml5ml，以抑制肠蠕动和血管痉挛以抑制肠蠕动和血管痉挛 采取有效措施升高血压采取有效措施升高血压 尽可能超选择插管尽可能超选择插管 试用试用COCO2 2-DSA-DSA造影，由于气体穿过小孔的能力明显强造影，由于气体穿过小孔的能力明显强于液体，并且在动脉内气体被压缩，一旦进入空腔脏器于液体，并且在动脉内气体被压缩，一旦进入空腔脏器内迅速解压膨胀，微小血管裂口也可导致大量气体外溢内迅速解压膨胀，微小血管裂口也可导致大量气体外溢间接征象间接征象为原发病的血管造影表现：为原发病的血管造影表现：如局部血管密集、粗细不均，肿瘤血管、肿瘤染色，畸如局部血管密集、

6、粗细不均，肿瘤血管、肿瘤染色，畸形血管团和动脉瘤等形血管团和动脉瘤等 4 4、适应证、适应证无论何种原因所致的消化道出血，经内科保守治疗无效，无论何种原因所致的消化道出血，经内科保守治疗无效，而又不具备急诊手术条件，均为介入诊断和治疗的适应证而又不具备急诊手术条件，均为介入诊断和治疗的适应证 5 5、治疗方法、治疗方法常用的介入治疗方法为血管内栓塞和加压素灌注止血常用的介入治疗方法为血管内栓塞和加压素灌注止血2 2种种血管内栓塞止血血管内栓塞止血为消化道出血的主要介入治疗方为消化道出血的主要介入治疗方法法机制在于栓塞出血动脉，使之远端血管压力降低，血流机制在于栓塞出血动脉，使之远端血管压力降低

7、，血流减慢，从而促进血小板在破裂口局部聚集成堆，进而启动减慢，从而促进血小板在破裂口局部聚集成堆，进而启动内、外凝血机制形成血栓封闭裂口内、外凝血机制形成血栓封闭裂口栓塞的目的仅在于止血，并不期望栓塞后器官坏死，所栓塞的目的仅在于止血，并不期望栓塞后器官坏死，所以忌行毛细血管水平栓塞和栓塞范围过大，并应选用可吸以忌行毛细血管水平栓塞和栓塞范围过大，并应选用可吸收的颗粒性栓塞剂，以期靶血管术后可再通，恢复正常血收的颗粒性栓塞剂，以期靶血管术后可再通，恢复正常血供。永久性栓塞仅用于侧支血供丰富的区域供。永久性栓塞仅用于侧支血供丰富的区域 最常用的栓塞剂为明胶海绵，可用于消化道各部位的止血，可根最常

8、用的栓塞剂为明胶海绵，可用于消化道各部位的止血，可根据预栓塞血管的直径剪成不同大小的颗粒（据预栓塞血管的直径剪成不同大小的颗粒（1 12mm2mm3 3）或绵条）或绵条（ 5 510mm10mm1 12mm2mm）。不锈钢圈主要用于胃十二指肠动脉、肝）。不锈钢圈主要用于胃十二指肠动脉、肝脏动脉等较粗血管的栓塞，或明胶海绵栓塞后的加强栓塞。除食脏动脉等较粗血管的栓塞，或明胶海绵栓塞后的加强栓塞。除食管静脉曲张出血外，液态栓塞剂禁用于消化道出血的治疗管静脉曲张出血外，液态栓塞剂禁用于消化道出血的治疗 血管栓塞治疗消化道出血的疗效受栓塞水平、患者凝血机制等因血管栓塞治疗消化道出血的疗效受栓塞水平、患

9、者凝血机制等因素的影响。只要患者凝血系统正常，栓塞水平及病理血管被有效素的影响。只要患者凝血系统正常，栓塞水平及病理血管被有效栓塞，术后多可立即止血栓塞，术后多可立即止血 栓塞止血的严重并发症为过度栓塞造成的肠坏死，需行手术治疗栓塞止血的严重并发症为过度栓塞造成的肠坏死，需行手术治疗 血管加压素灌注止血血管加压素灌注止血适用于弥漫性肠胃出血、门静脉高适用于弥漫性肠胃出血、门静脉高压食管胃底静脉出血和血管造影检查无明显异常征象的压食管胃底静脉出血和血管造影检查无明显异常征象的消化道出血的患者消化道出血的患者 主要作用机制为通过加压素对胃肠道和血管平滑肌的收主要作用机制为通过加压素对胃肠道和血管平

10、滑肌的收缩作用，使小动脉收缩、血流量减少与门静脉压降低，缩作用，使小动脉收缩、血流量减少与门静脉压降低，从而使出血停止从而使出血停止 选择性插管至肠系膜上、下动脉，以选择性插管至肠系膜上、下动脉，以0.2U/min0.2U/min的速度灌的速度灌注血管加压素，注血管加压素，20min20min后若出血未能控制，剂量增大到后若出血未能控制，剂量增大到0.4U/min0.4U/min。出血停止后逐步减量，并维持灌注。出血停止后逐步减量，并维持灌注242448h48h 回肠动脉出血：见造影剂外溢征象回肠动脉出血：见造影剂外溢征象 手术证实憩室出血手术证实憩室出血肿瘤出血肿瘤出血 手术病理：淋巴瘤手术病理：淋巴瘤 空肠血管畸形空肠血管畸形空肠间质瘤出血空肠间质瘤出血 回盲部出血回盲部出血 明胶海绵栓明胶海绵栓塞出血动脉塞出血动脉 手术病理手术病理 慢性炎症慢性炎症回盲部出回盲部出血栓塞血栓塞造影剂外溢造影剂外溢造影剂弥散造影剂弥散出血动脉分支出血动脉分支ERCP术后出血：假性动脉瘤形成胆道胆道手术后出血手术后出血 胃十二指肠动脉假性动脉瘤胃十二指肠动脉假性动脉瘤 弹簧圈栓塞弹簧圈栓塞胆道胆道出血出血 肝右动脉假性动脉瘤肝右动脉假性动脉瘤 栓塞栓塞门脉高压出血门脉高压出血TIPS消化道出血是消化系统病