计划生育手术并发症鉴定申请书

1、计划生育手术并发症鉴定申请书姓名性别民族照片婚姻状况职业身份证号出生日期（加盖乡镇计 生办公章）现有子女男女联系电话工作单位配偶姓名民族职业身份证号出生日期工作单位申请事由：村（居）委会意见：乡（镇）计生站意见：经办人:（公章）经办人（公章）20年月日20年 月日县卫生和计划生育妇幼保健服务中心意见：县卫生和计划生育局意见：经办人:（公章）经办人（公章）20年月日20年 月日德江县卫生和计划生育局计划生育手术并发症申请及鉴定表申请人：所在行政区:（州、地）（市、区） （镇、街道）（居委会）贵州省人口和计划生育委员会、计划生育手术并发症首次鉴定申请表受术 者基 本情况姓名性别出生年月本人1寸照片

2、身份证号邮编联系电话工作单位职业现住址施行计划生育 手术 情况手术名称施术时间年 月日施术地点施术单位申 请 鉴 疋 理 由（描述术后不适发生时间及相应治疗等，并将有关材料附于表后）：申请人（签字/公章）：年月日提供有关证件（提供原件，并留复印件，附在最后页上）1受术者2.施术机构（1）有效身份证（）（1 ）执业许可证明（2 ）婚姻证明（）（2）施术人员资质证明（3）施行计划生育手术的证明（）（3）其他（4）其他（）施术单位 所在地的 县级人口计生 行政部门 审查意见（注：县级鉴定前填写）负责人（签字）：单位公章：年月日、计划生育手术并发症技术鉴定书（县级）主诉：查体：县级检查项目及结果（检查

3、报告单附后）：鉴疋诊断的疾病名称：记是否与手术有关：鉴定结论：属于、不属于术后并发症录并发症等级划分：级等医疗护理建议：鉴定组专家签字：鉴定组组长签字：鉴定时间：年月日县级卫 生和计 生行政 部门对 鉴定审 核意见承办人（签字）：负责人（签字）：时间：年月日时间：年月日三、申请市级卫生和计划生育行政部门鉴定申请表受术者基姓名性别出生年月本人1寸照片身份证号邮编联系电话本情况工作单位职业现住址施行 计划 生育 手术 情况手术名称施术时间年 月日施术地点施术单位县级鉴定结论1.属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。2.不属于计划生育手术并发症。鉴定日期：年月日申请再次鉴定理由申请人（签字/公章

4、）：申请日期：年月日施术单位 所在地的 县级人口 计生行政 部门上报 市级鉴定 的意见负责人（签字）： 单位公章：（注：上报市级鉴定前填写）年月日施术单位 所在地的 市级人口 计生行政 部门审查 意见负责人（签字）： 单位公章：（注：市级鉴定前填写）年 月日市 级 鉴 疋 记 录四、计划生育手术并发症技术鉴定书（市级）主诉：查体：检查项目及结果（检查报告单附后）：诊断的疾病名称：是否与手术有关：鉴定结论：属于、不属于术后并发症并发症等级划分： 级等医疗护理建议：鉴定组专家签字：鉴定组组长签字：鉴定时间：年 月 日市级卫 生和计 生行政 部门对 鉴定审承办人（签字）：负责人（签字）核意见时间：年

5、月日时间：年月日五、申请省级卫生和计划生育行政部门鉴定申请表受术 者基 本情况姓名性别出生年月本人1寸照片身份证号邮编联系电话工作单位职业现住址施行 计划 生育 手术 情况手术名称施术时间年 月日施术地点施术单位市级鉴定结论1.属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。2.不属于计划生育手术并发症。鉴定日期：年月日申请再次鉴定理由申请人（签字/公章）：申请日期：年月日施术单位 所在地的 市级人口 计生行政 部门上报 省级鉴定 的意见负责人（签字）： 单位公章：（注：上报省级鉴定前填写）年月日施术单位 所在地的 省级人口 计生行政 部门审查 意见负责人（签字）： 单位公章：（注：省级鉴定前填写）

6、年 月日六、计划生育手术并发症技术鉴定书（省级）省 级 鉴 疋 记 录省级卫 生和计 生行政 部门对 鉴定审 核意见主诉：查体：检查项目及结果（检查报告单附后）：诊断的疾病名称：是否与手术有关：鉴定结论：属于、不属于术后并发症并发症等级划分：级 等医疗护理建议：鉴定组专家签字：鉴定组组长签字：鉴定时间：年 月 日承办人（签字）：负责人（签字）时间：年 月 日时间：七、资料粘贴页（有关本人证件、医疗文书资料、检查报告单 等粘贴、装订此页或后页）计划生育手术并发症鉴定结论通知书（样书）关于您申请的计划生育手术并发症鉴定事宜，我委（局）组织专家，按照计划生育手术并发症鉴定管理办法（试行）等有关文件规定，进行了鉴定。鉴定结论：经鉴定，属于下列第项：1.