颈肩腰腿痛(经典)（课堂PPT）

1、晋江市医院晋江市医院崇德 精医 博爱 奉献.颈肩腰腿痛.2学习目标学习目标现，阐述其诊断要点，简述其治疗原则。2、说出各型颈椎病的临床表现及治疗原则，简述颈椎病的病理基础。.3v第一节第一节v腰腿痛腰腿痛.4腰腿痛腰腿痛处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。腰腿痛一词不是一种病，而是许多种疾病所共有的一种症状和主诉。.5.6解剖生凸，凸，骶骶段段后后凸，凸，腰腰骶骶段段应应力力集集中中容容易易退退变，变，损损伤伤.7解剖生.8病因常、常、退退变变等。等。见见附附表表.9起腰腿痛的主要原因是来自脊椎以外的器官和组织。其中包括：n消消化化系系统统疾疾患患所所引引起起的的腰腰腿腿痛痛n生生

2、殖殖泌泌尿尿系系统统疾疾患患所所引引起起的的腰腰腿腿痛痛n心心血血管管系系统统疾疾患患所所引引起起的的腰腰腿腿痛痛n腹腹膜膜后后疾疾患患所所引引起起的的腰腰腿腿痛痛n脊脊髓髓神神经经系系统统疾疾患患所所引引起起的的腰腰腿腿痛痛n躯躯干、干、腰腰背背部部软软组组织织疾疾患患所所引引起起的的腰腰腿腿痛痛（二）二）、脊脊椎椎性性所所谓谓脊脊椎椎病病性性腰腰腿腿痛痛:系指引起腰腿痛的主要病因在脊柱本身。所谓“脊柱本身”是包括脊柱的脊椎骨、关节、肌肉、肌腱及韧带等。这些组织的疾病种类极多，而临床的症状和体症又往往大同小异，给临床诊断造成极大的困难。1、外外伤伤性性腰腰腿腿痛：痛：外伤性腰腿痛又分成单纯的

3、外伤性腰腿痛（原脊柱无病变）与合并外伤性腰腿痛（外伤作用于有病变的脊柱，而使其加重）。2、非非外外伤伤性性腰腰腿腿痛：痛：n先先天天畸畸形形腰腰腿腿痛痛n炎炎症症性性腰腰腿腿痛痛n退退行行性性腰腰腿腿痛，痛，即即老老年年性性或或增增生生性性腰腰腿腿痛痛n营营养养代代谢谢障障碍碍性性腰腰腿腿痛痛n姿姿势势不不良良性性腰腰腿腿痛痛n萎萎缩缩性性腰腰腿腿痛痛n内内分分泌泌异异常常性性腰腰腿腿痛痛3、骨骨肿肿瘤瘤性性腰腰腿腿痛痛.10常见腰.11疼疼痛痛部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失n牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传

4、递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛n放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现.12压压表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰骶韧带劳损的压痛点

5、在腰骶椎与髂后上棘之间等。深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。.13.14案.15腰椎间因因椎椎间间盘盘变变性，性，纤纤维维环环破破裂，裂，髓髓核核突突出出 2. 2. 刺刺激激或或压压迫迫神神经经根、根、马马尾尾神神经经所所表表现现的的一一种种 综综合合征征 3.3.是是腰腰腿腿痛痛最最常常见见的的原原因因 4. 4. 约约9 90 09 96 6好好发发于于L L4 4/ /5, 5, L L5 5/ /S S1 1.164 4个个同同心心圆圆层层外外层层纤纤维维环：环：致致密密的的胶胶原原纤纤维维层层内内层层纤纤维维环：环：纤纤维

6、维软软骨骨移移行行区区中中央央髓髓核核:含含水水量量丰丰富富80.17椎间盘压力负荷的变化椎间盘压力负荷的变化.18病病量量减减少少髓髓核核失失去去弹弹性性纤纤维维环环向向心心性性裂裂隙隙v损损伤：伤：积积累累性性劳劳损，损，反反复复弯弯腰，腰，扭扭转转v遗遗传：传：年年轻轻患患者者有有家家族族史，史，有有色色人人种种发发病病低低v妊妊娠：娠：盆盆腔、腔、下下腰腰部部充充血，血，结结构构松松弛弛.19正常间盘及病理间盘正常间盘及病理间盘.20病理椎间盘病理椎间盘.21分分.22分膨隆型 突出型.23分脱垂游离型椎管内游离型.24分Schmorl nodus.25临临床床ys 9050ys 4最

7、最常常见见节节段段: L4/5 (国国内内)L5S1（欧欧美）美）.26临床症状症状.27马马尾尾突出平面以下的马尾神经。n早期表现为双侧严重坐骨神经痛，会阴部麻木、排便、排尿无力。有时坐骨神经痛可交替出现，时左时右。n随后坐骨神经痛消失，而表现为双下肢不全瘫痪。如不能伸趾或足下垂，同时双下肢后外侧会阴部痛觉消失，大小便功能障碍，表现为急性尿潴留和排便不能控制。n在女性患者可有假性尿失禁，男性患者则表现为阳萎。.28出出症症时，时，突突出出的的椎椎间间盘盘可可以以压压迫迫腰腰1腰腰3神神经经根根而而出出现现相相应应神神经经根根支支配配的的腹腹股股沟沟区区痛痛或或大大腿腿内内侧侧痛。痛。v5、间

8、间歇歇性性跛跛行：行：为为腰腰椎椎间间盘盘突突出出压压迫迫神神经经根，根，造造成成神神经经根根充充血、血、水水肿、肿、炎炎症症反反应应和和缺缺血血所所致致。v6、肌肌肉肉瘫瘫痪：痪：较较多多见见的的为为腰腰4、腰腰5、骶骶1神神经经麻麻痹痹可可致致胫胫前前肌、肌、腓腓骨骨长长短短肌、肌、伸伸母母长长肌、肌、伸伸趾趾长长肌肌麻麻痹，痹，表表现现为为足足下下垂。垂。腰腰5、骶骶1神神经经麻麻痹痹可可致致小小腿腿三三头头肌肌瘫瘫痪。痪。v7、麻麻木：木：为为腰腰椎椎间间组组织织压压迫迫刺刺激激了了本本体体感感觉觉和和触触觉觉纤纤维维所所引引起。起。.29临床姿姿势势性性代代偿偿性性畸畸理理曲曲度度消

9、消失失（型）型）体征体征.30临床体征体征.31临床只有在腿痛或只有在腿痛或者放射痛出现者放射痛出现时才能诊断时才能诊断 单纯腰痛不能单纯腰痛不能诊断直腿抬高诊断直腿抬高试验阳性试验阳性.32临临床床.33腰腰神神经经根根病病ry point）nT12 腹腹股股沟沟韧韧带带中中点点L1 T12和和L2之之间间的的上上份份nL2 大大腿腿前前中中部部L3 内内髁髁nL4 内内踝踝L5 第第3跖跖趾趾关关节节背背侧侧nS1 足足跟跟外外侧侧S2 腘腘窝窝nS3 坐坐骨骨结结节节S4-S5 肛肛周周美国国立脊髓损伤学会（NASCIS）国际截瘫学会（IMSOP）1990 制定.34腰腰神神经经根根病病

10、2 髋髋屈屈肌肌（髂髂腰腰肌）肌）nL3 膝膝伸伸肌肌（股股四四头头肌）肌）nL4 踝踝背背伸伸肌肌（胫胫前前肌）肌）nL5 趾趾伸伸肌肌（足足拇拇长长伸伸肌）肌）nS1 踝踝跖跖屈屈肌肌（小小腿腿三三头头肌）肌）美国国立脊髓损伤学会（NASCIS）国际截瘫学会（IMSOP）1990 制定.35临床L4/5L4/5椎间盘突出：椎间盘突出：L5L5神经根神经根.36临床L5S1L5S1椎间盘突出：椎间盘突出：S1S1神经根神经根.37特殊弯、弯、间间隙隙不不等等宽；宽；侧侧位：位：生生理理前前凸凸减减小、小、间间隙隙变变窄、窄、滑滑脱、脱、真真空空现现象、象、Schmorl结结节；节；斜斜位：位

11、：椎椎弓弓裂。裂。v X线线造造影：影：准准确确但但有有创创v B型型超超声：声：无无创，创，受受体体型型及及诊诊断断水水平平影影响响v CT：可可显显示示骨骨型型椎椎管管形形态，态，黄黄韧韧带带是是否否肥肥厚，厚，椎椎间间盘盘大大小、小、方方向，向，但但是是不不能能在在矢矢状状位位上上观观察察v MRI：可可全全面、面、多多角角度，度，观观察，察，并并可可鉴鉴别别有有无无椎椎管管占占位位v 其其它它:脊脊髓髓碘碘油油造造影，影，EMG肌肌电电图图，SSEP（体体表表感感觉）觉）v 稳稳态态诱诱发发电电位位.38.39C.40M.41诊v直直腿腿抬抬高高试试验验阳阳性性v排排除除骨骨肿肿瘤瘤和

12、和脊脊柱柱结结核核vCT、MRI显显示示椎椎间间盘盘突突出，出，压压迫迫神神经经根，根，出出现现相相应应的的临临床床表表现现.42鉴别间间韧韧带带损损伤伤 第第3 3腰腰椎椎横横突突综综合合征征 椎椎弓弓根根峡峡部部不不连，连，腰腰椎椎滑滑脱脱征征 腰腰椎椎结结核核和和肿肿瘤瘤v与与腰腰痛痛和和坐坐骨骨神神经经痛痛疾疾病病的的鉴鉴别别 神神经经根根和和马马尾尾肿肿瘤瘤 椎椎管管狭狭窄窄症症v与与坐坐骨骨神神经经痛痛的的鉴鉴别别 梨梨状状肌肌综综合合征征 盆盆腔腔疾疾病病脊髓碘油造影 .43腰腰椎椎管管自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。n骑自行车可无症状。患者

13、主诉多而体征少，也是重要特点。n少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。.44.45腰腰椎椎椎体前移，导致椎体滑脱。n当滑脱程度较重时，还可发生神经根症状，并诱发椎间盘突出。n腰椎X线正侧位和双斜位片可鉴别。.46腰腰椎椎的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。n腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。.47椎椎体体可查到原发肿瘤。nX线平片可见椎体溶骨性破坏。.48治续续牵牵引引理理疗疗和和推推拿拿皮皮质质激激素素硬硬膜膜外外注注射射.49治

14、治椎椎板板切切除除髓髓核核摘摘除除术术经经腹腹椎椎间间盘盘切切除除术术腰腰椎椎间间盘盘显显微微外外科科摘摘除除术术经经皮皮穿穿刺刺内内镜镜椎椎间间盘盘切切除除术术化化学学髓髓核核溶溶解解疗疗法法(臭臭氧氧)射射频频髓髓核核消消溶溶疗疗法法.50治神经功能进行损害：神经功能进行损害：马尾综合征：马尾综合征： .51手术治v感感染、染、椎椎间间隙隙感感染染v定定位位错错误、误、遗遗留留v复复发发v脊脊柱柱不不稳稳.52.53.54n（椎管减压腰45椎间融合椎弓根钉棒系统固定）.55.56.57.58.59预桌桌椅椅高高度度v腰腰背背肌肌训训练练v屈屈髋、髋、屈屈膝膝下下蹲蹲取取物物.60v第二节第

15、二节v颈肩痛颈肩痛.61颈颈处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。.62解剖生理特点解剖生理特点.63椎：椎：寰寰椎椎（a at tl la as s） 无无椎椎体体和和棘棘突突 前前后后弓弓 侧侧块块支支持持头头颅颅v 第第二二颈颈椎：椎：枢枢椎椎（a ax xi is s） 椎椎体体上上方方隆隆起起形形成成齿齿状状突突 齿齿状状突突与与前前弓弓构构成成寰寰齿齿关关节节解剖生理特点.64结结构构 侧侧块、块、 横横突突孔孔内内有有椎椎动动脉脉（颈颈椎椎不不稳稳时时影影响响椎椎动动脉脉血血供，供，颅颅内内缺缺血）血） L Lu us sc ch hk ka a关关节节（钩钩椎椎关关

16、节）节）：增增生生时时压压迫迫椎椎动动脉脉和和神神经经根根解剖生理特点.65矢状面矢状面 解剖生理特点.66解剖生理特点解剖生理特点横断面横断面.67解剖生理特点解剖生理特点.68.69关关键键肌肌（ke.70案.71颈发发性性椎椎间间关关节节退退行行性性变变u 脊脊髓、髓、神神经经和和血血管管损损害害u 上上述述损损害害后后而而表表现现的的相相应应症症状状和和体体征征.72病椎间盘退变，椎间隙狭窄椎间盘退变，椎间隙狭窄关节囊、韧带松弛、脊柱稳定性关节囊、韧带松弛、脊柱稳定性下降下降骨赘形成，前纵和后纵韧带骨化骨赘形成，前纵和后纵韧带骨化脊髓、神经和血管受损脊髓、神经和血管受损.73病v急性损

17、伤急性损伤 原已退变的颈椎和椎间盘损害加重诱发颈椎原已退变的颈椎和椎间盘损害加重诱发颈椎病病 颈椎活动灵活，支撑头颅，极易损伤颈椎活动灵活，支撑头颅，极易损伤 汽车追尾导致颈椎的过伸、过屈损伤汽车追尾导致颈椎的过伸、过屈损伤v慢性损伤慢性损伤 已退变的颈椎，加速退变已退变的颈椎，加速退变 长时间的磨损和撕裂长时间的磨损和撕裂 .74状状径径的的绝绝对对值值 1 14 4m mm m 正正常常1 12 2 1 14 4m mm m 临临界界椎椎管管1 10 0 1 12 2m mm m 相相对对狭狭窄窄 1 10 0m mm m 绝绝对对狭狭窄窄病.75颈椎椎椎病病椎椎动动脉脉型型颈颈椎椎病病交

18、交感感型型颈颈椎椎病病食食道道压压迫迫型型（颈颈型）型）混混合合型型.76神经根.77神经根.78加加重，重，向向上上肢肢放放射射v可可有有皮皮肤肤麻麻木、木、过过敏敏等等感感觉觉异异常常v上上肢肢肌肌力力下下降、降、手手指指不不灵灵活活v姿姿势势不不当、当、突突然然牵牵撞，撞，闪闪电电样样锐锐痛痛神经根.79神经根.80脊髓型.81脊髓型.82脊髓型体体束）束）受受激激压，压，或或因因脊脊前前动动脉脉痉痉挛挛缺缺血，血，临临床床上上突突出出的的表表现现为为下下肢肢无无力，力，沉沉酸，酸，步步态态笨笨掘，掘，迈迈步步发发紧，紧，颤颤抖，抖，脚脚尖尖不不能能离离地，地，逐逐渐渐发发展，展，可可出

19、出现现肌肌肉肉抽抽动、动、痉痉挛挛性性无无力力和和跌跌跤，跤，晚晚期期可可出出现现痉痉挛挛性性瘫瘫痪。痪。v因因不不同同部部位位受受压，压，运运动动障障碍碍又又可可分分为为如如下下几几个个类类型：型：va四四肢肢瘫瘫型型b截截瘫瘫型型c三三肢肢瘫瘫型型d偏偏瘫瘫型型e交交叉叉瘫瘫型型.83脊髓型.84脊髓型.85脊髓型表表现现为为站站立立不不稳、稳、步步态态蹒蹒跚、跚、震震颤颤觉觉及及位位置置觉觉障障碍，碍，病病人人黑黑夜夜或或闭闭眼眼行行走走时时左左右右摇摇摆，摆，闭闭目目难难立立征征阳阳性。性。.86脊髓型.87脊髓型腱腱反反射射亢亢进，进，腹腹壁壁反反射、射、提提睾睾反反射、射、肛肛门门

20、反反射射减减弱弱或或消消失；失；上上肢肢的的二二头头肌肌反反射，射，三三头头肌肌反反射射可可亢亢进进或或降降低，低，高高颈颈髓髓病病变变亢亢进，进，低低颈颈髓髓病病变变降降低。低。v2病病理理反反射射v（1）下下肢肢反反射射下下肢肢的的病病理理反反射射均均可可出出现，现，如如Babinski、Chadock、Oppenheim、Gondon征征及及下下踝踝阵阵挛、挛、髌髌阵阵挛挛等，等，均均可可能能出出现现阳阳性。性。.88脊髓型.89交感型交交感感神神经经兴兴奋：奋：头头痛、痛、头头晕、晕、有有时时伴伴有有恶恶心、心、呕呕吐；吐；视视力力模模糊、糊、视视力力下下降，降，瞳瞳孔孔扩扩大大或或缩

21、缩小，小，眼眼后后部部胀胀痛；痛；心心跳跳加加速、速、心心律律不不齐，齐，心心前前区区痛、痛、血血压压升升高，高，头头颈颈及及上上肢肢出出汗汗异异常常以以及及耳耳鸣、鸣、听听力力下下降降交交感感神神经经抑抑制：制：头头昏、昏、眼眼花、花、流流泪、泪、鼻鼻塞、塞、心心动动过过缓，缓，血血压压下下降降及及胃胃肠肠胀胀气气等等体体征征单单纯纯交交感感型型者者无无明明显显的的阳阳性性体体征征.90.91椎动脉节节突突明明显显增增生生肥肥大大l椎椎间间关关节节不不稳，稳，移移位，位，牵牵拉拉椎椎动动脉脉l颈颈交交感感神神经经兴兴奋，奋，反反射射性性引引起起椎椎动动脉脉痉痉挛挛.92椎动脉椎椎基基底底动动

22、脉脉供供血血不不足足而而侧侧支支循循环环代代偿偿性性扩扩张张l视视觉觉障障碍：碍：突突发发性性弱弱视视或或失失明、明、复复视。视。l猝猝倒：倒：短短暂暂的的意意识识障障碍。碍。头头部部后后仰仰或或旋旋转转时时可可诱诱发；发；体体位位改改变变后后缓缓解解v体体征征l旋旋颈颈试试验验阳阳性：性：即即头头颅颅旋旋转转可可引引起起眩眩晕，晕，这这是是本本病病重重要要特特点点.93.94放射可可见见到到颈颈椎椎X X片片的的退退变变.95X X线平片线平片放射.96放射.97.98其他n椎椎动动脉脉造造影：影：72%85%有有异异常常发发现，现，可可见见椎椎动动脉脉弯弯曲曲或或扭扭转、转、骨骨赘赘压压迫迫等。等。椎椎动动脉脉造造影影仅仅在在临临床床诊诊断断有有困困难，难，或或考考虑虑手手术术治治疗疗者者方方采采用。用。的诊断有重要价值。n脑脑血血流流造造影影n经经颅颅多多普普勒勒：可发现血流障碍，对椎动脉型颈椎病有重要价值。n脑脑电电图图.99诊相相一一致致.100神经根型颈.101神经根型颈青青年年早早期期隐隐袭袭起起病，病，男男