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文档简介

疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡1. 编码2. 姓名*3. 性别*1男 2女4. 出生日期*年 月 日/5. 职业6. 现住址7. 联系电话8. 监护人9. 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗名称*规格(剂/支或粒生产企业*疫苗批号*接种日期*接种组织形式*接种剂次*接种剂量(ml或粒*接种途径*接种部位*12310. 反应发生日期*年 月 日/11. 发现/就诊日期*年 月 日/12. 就诊单位13. 主要临床经过*发热（腋温）* 4 无局部红肿（直径cm）*1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4 无局部硬结（直径cm）*1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4 无14. 初步临床诊断15. 是否住院*1是 2否 16. 病人转归*1 痊愈 2 好转 3 后遗症 4 死亡 5 不详17. 初步分类*1 一般反应 2 待定18. 反应获得方式1被动监测报告 2主动监测报告19. 报告日期*年 月 日/20. 报告单位*21. 报告人22. 联系电话说明： * 为关键项目；按照“AEFI个案调查表填表说明”的有关项目填写。

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