劳动人事争议仲裁申请书填写样本

1、劳动人事争议仲裁申请书模版申请人姓名张三身份证号440301XXXXXXXXXXXX住址广东省深圳市福田区县XX村XX栋XX号联系 138 XXXX XXXX被 申 请 人一名称深圳市XX注册地址广东省深圳市福田区县XX路 XX号实际经营地址与注册地址致省市区县联系人王XX 2589XXXX二名称无注册地址省市区县联系人 第 人名称无地址省市区县联系人 一、请求事项请逐项列明：1 、要求被申请人支付正常工作时间工资2021年12月1日至2021 年 1 月 15 日5270.11 元;2 、要求被申请人支付 2021年未休年休假工资1609.2元;3 、要求被申请人支付休息日加班工资2021年

2、12月1日至2021年1 月 15 日1931.03 元;4 、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金28000元。5 、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金14528元。合计金额：51338.34元二、请求事项所依据的事实、理由(一)根本领实：1. 入职时间： 2021 年 1 月 1 日。2. 劳动合同签订情况：(1) 有无签订书面劳动合同：有 无(2) 最后一份劳动合同的期限：从 2021 年 1 月 1日起至 2021 年 12月 31日止的固定期限劳动合同从年月日起的无固定期限劳动合同其他3. 工作岗位： 钳工。4. 工资情况：(1) 工资发放形式：现金发放 银行转账 局部现金发放

3、、局部银行转账(2) 员工离职前12个月的平均月应发工资(含加班工资、津贴补贴、奖金等；缺乏12个月的，按实际月数平均计算)3500 元。5. 离职情况：(1) 是否已离职：是，离职时间：2021 年 9月 30 日否不明确，最后工作日： 年月日(2) 离职或未正常上班原因： 申请人2021年9月30日回到被申请 人处要求上班， 但被申请人不让申请人讲入车间， 并于当天违法辞退申请人二其他需要说明的事项与理由如有请求事项的计算方式，请 逐项列明：诉求1:申请人在2021年12月1日至2021年1月15日期间每天 按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，被申请人应予支付。相关证据：考勤表、工资

4、银行转账清单、工资条。计算方式：3500元/月+ 3500元/月+ 21.75天X 11天=5270.11元。诉求2:申请人2021年可享受5天年休假，但被申请人未安排申请 人休假，被申请人应支付申请人未休年休假工资。相关证据：考勤表、工资条等。计算方式：3500元/月+ 21.75天X 5天X 200%=1609.2元。诉求3:申请人工作是按标准工时制实行，2021年12月1日至2021 年1月15日期间，申请人每周六加班1天，每天加班8小时，被申请 人未依法支付加班工资。相关证据：考勤表。计算方式：3500元/ 月 + 21.75 天X 6 天X 200%=1931.03元。诉求4:被申请

5、人违法解除劳动关系，被申请人应支付申请人违法 解除劳动合同的赔偿金。相关证据：工资银行转账清单、辞退通知书等。计算方式： 3500 元/月 X 4 个月 X 2 倍=28000元。诉求5:申请人于2021年1月15日受工伤，被评定为十级伤残， 根据?广东省工伤保险条例?规定，被申请人应在劳动关系解除时支付 申请人一次性就业补助金。相关证据：工伤认定书、劳动能力鉴定结论、社保清单等。计算方式： 3632元/月 X 4 个月=14528元。附件：1.加班工资请求计算明细表2.工伤待遇相关情况此致深圳市劳动人事争议仲裁委员会申请人： 张三签名或盖章 年 月 日注：1.申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本；2. 申请书应用黑色字迹的钢笔或签