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文档简介

1、病历观察表高危：是否登记时间：抽血时间：约课时间：姓名年龄出 生年月孕周日职业登记号 / 卡号家庭住址邮政编码单位邮政编码固定电话移动电话E-mail病源：本院外院一、一般情况1.文化程度：孕前 HbAIC(%) 研究生及以上治疗方法： 本科 饮食 专科 运动 中学 胰岛素 小学及以下 降糖药物2.家庭约总收入： （元 / 月） 未治疗 1000治疗效果：满意不满意 30008.家族史：（具体人员及年限） 5000 糖尿病： 7000与孕妇的关系 10000类型年限3.体重：高血压：孕前kg现体重kg与孕妇的关系本人出生体重kg类型年限4.身高：m9.膳食及运动情况：孕前腰围尺饮食行为：臀围

2、无异常腰臀比 偏食（偏荤、 偏素、 偏咸喜甜食）:kg/m2 经常饱食6.既往史（年限） ：经常不吃早餐 高血压 饮食是否有规律（规律；不规律） 高血脂 食量大小（少、中、多） 甲亢饮食嗜好： 甲低 基本均衡 外阴阴道假丝酵母念菌病（VVC） 主食为主 HBsAg（ +） 肉食为主 贫血或首次检查血红蛋白大于130g/L 素食为主 多囊卵巢综合症（PCOS） 水产品为主 其他零食：喜甜食；喜糖果； 水果；7.糖尿病病史：年喜甜饮料；坚果类型型 分级级运动习惯：经常；偶尔；不运动工作性质：经常活动；很少活动；久坐健在子女人睡眠情况：好；一般；较差巨大儿分娩史g10.月经史：GDM 史（是；否）周期天 /天畸形（是；否）末次月经年月日首次妊娠并发症：预产期年月日 妊娠糖尿病11.婚育史： 糖尿病结婚年龄岁 早产孕 / 产次（包括此次）/ 胎儿宫内发育受限人流次 甲亢药流次 甲低自然流产次

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