从临床白蛋白的处方分析谈合理用药VIP

1、齐鲁药事Qilu Pharmaceutical Af fairs 2005 Vol.24 , No.10时加入磷酸二氢钠, 使硅胶吸附能力降低, 斑点集中, 对分离有所改善, 且样品承载量也可显著提高, 从而对一些在多糖中比例较小的单糖也可检出。该方法操作简单 , 重现性好, 如果结合薄层扫描, 还可进行定量检测, 对研究多糖的单糖组成具有参考作用。参考文献 609 1 王晨明.植物多糖的药理作用.中国药业, 2002 , 11(11):73. 2 王蓉, 吴剑波.多糖生物活性的研究进展 .国外医药抗生素分册, 2001 , 22(3):97. 3 黄方, 蒙义文.活性多糖的研究进展.天然产物

2、研究与开发.1998 , 11(5):90 98. 4 张惟杰.糖复合物生化研究技术.浙江大学出版社, 1994.医院药学从临床白蛋白的处方分析谈合理用药郁萱 , 王慧敏1(山东省千佛山医院济南 250014;1.山东省荣军医院 济南 250013)摘要:本文对 965 张白蛋白处方用量进行分析, 临床上存在着滥用白蛋白的现象。提示应加强临床合理使用白蛋白制剂的宣传, 不应把白蛋白制剂作为营养品使用, 或单纯作为全血代用品来补充体液。不合理的应用白蛋白制剂, 不仅造成巨大的浪费, 而且可能给病人带来严重不良反应。关键词:白蛋白 临床处方 合理应用中图分类号:R969.3 文献标识码:A 文章编

3、号:1672-7738(2005)10 -0609 -021 处方分析笔者对 2001 2004 年我院的白蛋白处方分析看, 临床上存在着滥用白蛋白的现象。现分析报告如下, 以供临床工作者参考。一般资料:965 张处方均由我院门诊、病房药房提供。诊断用量(支数)百分率(%)使用情况癌症44720.30不合理骨折1587.17不合理营养不良401.82不合理新生儿黄疸1968.90合理胰腺炎1376.22合理肝硬化28813.80合理术后1828.26不合理脑外伤1416.40合理烧伤602.72合理糖尿病150.68合理消化性溃疡512.31不合理肾病综合症823.72合理低蛋白血症150.6

4、8合理炎症感染361.63不合理诊断不明381.72不合理其它40318.52不合理从处方用量看, 除新生儿黄疸用量为 1g 或 2g , 其它均用5g 或 10g 。在诊断上, 术后指外科各种手术后炎症感染, 包括支气管炎、腹膜炎、胆囊炎、胸膜炎、肺炎等。其它中包括胆石症、肺心病、肺气肿、脾亢、贫血等。2 用药分析2.1 换血是降低血清胆红素最快、最有效的方法。新生儿黄疸输注白蛋白, 可使血清中游离的未结合胆红素附着于白蛋白上, 减少未结合胆红素与脑细胞结合的机会, 降低核黄疸的发生率 1 。2.2 在大面积烧伤后, 体内水分、盐类和蛋白等分布均发生一系列变化。在休克期应给适量的晶体溶液,

5、并输以一定量的白蛋白或血浆, 目的是保持适当的血容量和稳定的血液动力学状态。2.3 肝硬化病人, 由于肝脏合成白蛋白的功能减退, 蛋白类食物的摄入不足和消化吸收障碍, 以及血浆白蛋白不断漏入腹腔, 因此血浆白蛋白量可显著降低, 血浆胶体渗透压随之下降。一般当血浆白蛋白低于 3gL -1 , 常有腹水或水肿产生。静脉输入人血白蛋白, 可提高血浆胶体渗透压 , 增加循环血容量, 加强利尿作用, 减少腹水。但一次用量要小, 滴注速度要慢, 因为在门静脉高压情况下, 快速输入大量血浆、白蛋白等可引起肝静脉压升高, 偶尔可诱发食管静脉破裂出血;对无低白蛋白血症和无周围组织水肿的腹水患者 , 可能弊多利少

6、 2 。2.4 急性胰腺炎患者的循环容量可降低 20 % 30 %, 随着病情的发展, 血容量的丢失还将继续。为此, 除应补充晶体溶液外, 还应给予血浆、代血浆、白蛋白等胶体溶液。慢性胰腺炎患者由于胰蛋白分解酶的缺乏, 则可致肠内蛋白质和肽的消 610 化不良, 由粪便排出大量氮质和未经消化的肌纤维而致氮泻。肽和氨基酸严重而持久的消化吸收不良, 可导致低白蛋白血症和全身性水肿 2 。2.5 肾病综合症患者的水肿是由于肾脏大量蛋白丢失, 引起低蛋白血症, 血浆胶体渗透压(CO P)降低, 血管内钠、水向组织间隙转移 , 使血容量降低, 因而激活肾素 -血管紧张素-醛固酮系统, 导致抗利尿素(A

7、DH)分泌, 肾脏继发性对钠、水重吸收增加所引起。但这些钠、水重吸收后反而进一步稀释了血管内白蛋白的浓度, 使 COP 浓度更低, 引起血管内液体漏出, 导致血容量继续降低, 水肿加重, 造成恶性循环 3 。2.6 脑水肿低白蛋白血症可促使脑水肿形成, 输注白蛋白的同时应用襻性利尿剂可维持正常血容量, 同甘露醇一样有效地降低颅内压, 且不产生低血容量和刺激血管加压素的释放 4 。2.7 糖尿病肾病患者, 因水肿和低蛋白血症, 在使用利尿剂之前, 为防止低血容量性休克, 需要静脉注射白蛋白。2.8 对手术前有严重营养不良的患者给予适当的营养支持以预防并发症, 减少手术后病死率, 促使早日康复的措

8、施称围手术期营养支持治疗。结合临床实践, 认为以下病人需着手考虑围手术期的营养支持:1)择期大手术病人伴有重度营养不良或体重丢失, 目前体重已低于理想体重 10 %;2)术后 7 10 天内不能恢复正常口服饮食者;3)任何严重创伤病人, 7 10 天内不能恢复正常口服饮食;4)具有特殊问题的外科病人, 他们易于出现营养消耗和亏损肠瘘, 大的开放性创面, 肝硬化等病人;5)大面积烧伤病人(占总面积 70%)。只要可能, 应采取早期肠道喂养 5 。外科病人不论在手术前,手术中或手术后, 都会丢失相当的热量和蛋白质, 造成营养缺乏。为了提高手术的耐受性, 保证手术顺利地进行和手术后良好的康复, 都应

9、重视营养的补充。营养不良时, 可导致 24h 内白蛋白合成量减少到正常的 50%。长期营养不良时,白蛋白的合成降低到正常的 25%, 引起血管内外白蛋白减少和最终血浆内浓度的降低。血浆白蛋白的营养作用是通过在体内分解, 产生各种氨基酸, 参与氨基酸的代谢, 合成组织蛋白;并通过氧化分解以供给能量或转变为其它含氮物质而起作用的。由于白蛋白半衰期长, 释放氨基酸缓慢, 特别是色氨酸的含量较低, 不能迅速起到营养的作用。当氨基酸静脉输入时可直接进入体内氨基酸库, 循正常生理途经合成代谢。而血制品蛋白质输入后必须先分解为氨基酸后才能利用, 血浆蛋白的转换率仅为氨基酸的 1/2000 , 因此不足以合成

10、新的体蛋白 6 。白蛋白的大量输注, 还有可能抑制自身白蛋白的合成 , 加速体内白蛋白的分解;过量的氮还可引起代谢超负荷、肝损害、氮质血症、高氨血症和代谢性酸中毒。因此, 不宜作营养品使用。2.9 肿瘤围手术期的营养支持。恶性肿瘤病人常表现为消瘦、严重贫血和低蛋白血症。其主要原因为摄入不足, 或肠梗齐鲁药事 Qilu Pharmaceutical A f fairs 2005 Vol.24 , No.10阻导致营养物质丢失以及瘤体组织本身消耗并引起宿主代谢的紊乱。在缺乏足够的营养底物, 机体只能动员内源程序性物质, 以满足宿主和瘤体组织对能量和蛋白的需要。此外,各种治疗包括胃肠道的部分切除、放

11、疗和化疗更进一步干扰机体的代谢, 从而加重营养不良状况。Hickman 的研究证实:伴有低蛋白血症的结、直肠癌病人, 术后病死率是无低蛋白血症结、直肠癌病人的 6 倍 7 。临床上由于营养不良而引起的常见并发症为伤口愈合不良、伤口感染增加、术后肠功能恢复延长、吻合口瘘发生率增加、腹腔脓肿形成、肺炎及败血症, 最终导致死亡率增加。肿瘤病人术前营养支持常能在一定程度上改善病人的营养状况, 减少术后并发症的发生。所以, 除确有低蛋白血症外, 切不可把白蛋白当作营养药而延误病情。3 讨论在临床上, 切不可用昂贵的血浆白蛋白制品来代替复方氨基酸、脂肪乳作营养物质。手术后或创伤后由于营养不良,白蛋白合成减

12、低和代谢增加, 这些患者倾向于出现低蛋白血症, 短期的输注白蛋白可能是适宜的, 但是否可改善患者的结局, 尚未明确肯定 8 。近年来对支链氨基酸(BCAA)的研究证明, 亮、异亮和缬氨酸有节省肌肉蛋白质的作用。在各种组织蛋白质和血浆蛋白质之间存在着一种动态平衡 , 当生理需要时, 这两种蛋白质可以互相转化, 互相补充。缬氨酸可生成糖原, 亮氨酸可生成酮, 异亮氨酸两者兼有之。在创伤、饥饿状态下, 如输入 BCA A , 可使肌肉蛋白质分解减少, 从而起到节省体内蛋白质的作用 9 。为此, 我们要加强临床合理使用白蛋白制剂的宣传, 不应把白蛋白制剂作为营养品使用, 或单纯作为全血代用品来补充体液

13、。不合理的应用白蛋白制剂, 不仅造成巨大的浪费, 而且可能给病人带来严重不良反应 10 。参考文献 1 诸福棠, 吴瑞萍, 等主编,实用儿科学.人民卫生出版社, 1987. 2 上海医科大学实用内科学编辑委员会编.实用内科学.人民卫生出版社, 1988 , 15(6). 3 国外医学内科分册, 1989, 16(2)61 64. 4 国外医学内科分册, 1989, 16(11 , 12):497 499. 5 花天放.围手术期病人的营养支持 .中国实用外科杂志, 1995 ,15(6):(339 341). 6 李民驹, 等.全营养混合液静脉营养支持在新生儿外科的应用 .中华小儿外科杂志, 1997, 18(2):67 70. 7