_全膝人工关节置换术后隐性失血的影响因素研究现状.pdf

1、临床误诊误治14 年 2 月第 27 卷第 2 期 熏 27熏 2熏 February 14·109·压的影响分析J 泰山医学院学报，2009，30 ( 8 ) :LPO 的影响J 解放军预防医学杂志，2000，18 ( 1) :601-60368-6916 乔玲，卢锋，万菊萍，等 高血压患者营养健康教育效23 刘平 高血压非药物治疗的研究进展J 实用心脑肺果观察J 解放军预防医学杂志，2006，24 ( 4) : 262-血管病杂志，2011，19( 7) : 1078-107926524 杨军，徐晓莉，刘枫，等 北京市部分人群食盐摄入调17 黄辉，陈洁，王彤，等 20-

2、HETE 下调在高脂饮食所致查及高血压限盐干预效果评价J 中国公共卫生管高血压机制研究J 中国临床实用医学，2008，2( 5) :理，2007，23( 6) : 542-5441-325 陈诚，李瑛，陈峰，等 口服避孕药和妇女高血压发病18 石蕊，李玉明 盐与高血压研究进展J 心血管病学风险的病例对照研究J 中国计划生育学杂志，进展，2005，26( 3) : 219-2222009，159( 1) : 13-1619 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑26 Lubianca J N，Moreira L B，Gus M，et alStopping oral委员会 中华心血管病预防

3、指南J 中华心血管病杂contraceptives: an effective blood pressure-lowering inter-志，2011，39( 1) : 3-22vention in women with hypertensionJ J Hum Hyper-20 倪林 青少年原发性高血压病非药物治疗效果观察tens，2005，19( 6) : 451-455J 中国社区医师: 医学专业，2013，13( 3) : 12827 缪晓帆，杨兵 高血压病非药物治疗的新尝试J 中21 程学添 社区高血压患者的运动治疗与康复评定J国循证心血管医学杂志，2013( 1) : 88-90按

4、摩与康复医学，( 收稿时间: 2013-12-03)2012，3( 35) : 128-12922 毛军民，董晓敏，孙清华，等 吸烟对高血压患者 SOD、全膝人工关节置换术后隐性失血的影响因素研究现状连建强，董乐乐，于 泽关键词 关节成形术，置换，膝; 出血; 隐性; 文献综述中国图书资料分类号 684 3; 687 42 文献标志码 A 文章编号 1002-3429( 2014) 02-0109-03DOI 10 3969 / j issn 1002-3429 2014 02 040全膝人工关节置换术 ( total knee arthroplasty， TKA) 治疗晚期膝关节炎效果显著，

5、但术后出血量 大，同时有研究表明 TKA 隐性失血量约占出血总量 的 50%1，且具体发生机制存在争议，预防及治疗 效果不理想，严重制约着其推广应用。为此，我们查 阅近 5 年维普及 Pub Med 数据库相关文献，就 TKA术后隐性失血的影响因素作一综述，以期为 TKA 临床应用提供系统的理论基础。1 术前因素有研究发现 TKA 术后隐性失血受年龄、性别、 肥胖、内科疾病、应用纤溶药物等影响1-2。陈良龙3，等 报道 70 岁的老年 TKA 患者血管弹性差 组 织松弛、间液减少，可明显增加隐性失血量。Prasad等4指出女性 TKA 患者术中出血量、术后引流量、 血红蛋白丢失量、红细胞压积降

6、低值均低于男性患，1者 但具体机制未进一步阐述。高玉镭等 推断其 原因可能为女性患者截骨面小，出血少。另有学者 提出肥胖患者 TKA 围手术期失血风险大，尤其隐性作者单位: 014010 内蒙古自治区，内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院骨二科，5失血严重 应注意补充血容量 。临床所见晚期膝 关节炎患者年龄大，常合并内科疾病( 高血压、冠心 病、糖尿病) ，有研究表明患内科疾病患者术后隐性 失血量大，可能是由于高血压、冠心病、糖尿病等疾 病导致血管壁变性、硬化，收缩力差，不易凝血，致失 血量增加。高富强等6还指出 TKA 术后注射低分 子肝素比口服阿司匹林隐性失血量大，输血率高。 但也有学者指

7、出 TKA 隐性失血与性别、年龄无直接7-8，关系 。笔者认为 针对上述影响 TKA 后隐性失 血的因素，术前需充分评估，积极备血，术后严密观 察患者生命体征，监测红细胞、血红蛋白、红细胞压 积变化情况，禁用显性失血量估计输血量，以免延误 病情。2 术中因素2. 1 手术方式 目前，TKA 时关节囊的切开方式 主要有内侧髌旁入路、正中入路、外侧髌旁入路、股内侧肌下方入路、经股内侧肌入路及“V-Y”形入路 等。Jung 等9认为股内侧肌入路优于内侧髌旁入 路，其可降低股四头肌的损伤，避免对膝降动脉的损，10伤 减少术中、术后出血。曹学伟等 认为股内侧 肌入路手术切口小，且不破坏伸膝装置，不翻转髌

8、·110· 临床误诊误治 14 年 2 月第 27 卷第 2 期 熏 27熏 2熏 February 14 骨，可减少膝关节周围软组织损伤和避免伸膝装置 及髌上囊受干扰，促进术后膝关节功能的恢复，但手 术时间长，必须通过直视下止血后完成手术; 而内侧 髌旁入路易于显露，手术时间短，失血量小。所以， 我们认为术者应根据经验和患者情况选择合适术 式。也有学者提出假体类型对术后出血量有一定影， 11 ， 响 但姜军等 研究表明 髁间闭合式膝关节假体对减少 TKA 后出血量有一定作用，但不是主要影响 因素，术中彻底止血是关键。也有学者提出可在计 算机辅助下行关节置换术，但研究结果表

9、明其不但 不减少隐性失血量，反而增加应用止血带时间，而每，12延长 1 min 麻醉时间 总出血量会增加 3 167 ml 。2. 2 止血带 目前在 TKA 中应用与不用止血带以 及应用与停用止血带时间点存在较大争议，大部分 学者认为应用止血带不能降低总出血量，但可缩短 手术时间，减少感染发生率，TKA 时应慎用止血 带13-15。有学者提出止血带不但可显著降低 TKA，16隐性失血量 也可减少感染率及肌肉损伤 。但17，Hersekli 等 指出术中全程应用止血带 加压包扎，4后再释放会增加隐性失血量 Prasad 等 认为止血 带应用时间与隐性失血量成正相关，因为长时间应 用止血带，可促

10、使术后纤溶系统亢进，导致隐性失血18，量增加。Yavarikia 等 认为 TKA 后出血与止血带 释放时间没有直接关系。闫昌葆等19认为 TKA 中途使用止血带更有效减少术后出血，并提倡为了减 少止血带反应，仅截骨、安装假体时应用止血带。还有学者提出止血带应用时间与术后并发症无直接关 系20。笔者认为上述文献报道中的主要矛盾源于术者的技术差异，无绝对参考价值。笔者体会 TKA中若全程应用止血带，则应尽可能缩短手术时间，若预计手术复杂，手术时间长，可在截骨、安装假体时 上止血带，以减少止血带反应。2. 3 氨甲环酸 近年来，与 TKA 应用氨甲环酸相 关的研究颇多，主要研究结果为氨甲环酸可以减

11、少TKA 总出血量及隐性失血量，并对下肢深静脉血栓 及肺栓塞无影响。其理论基础为氨甲环酸可阻断纤 维蛋白溶酶原的赖氨酸结合位点，产生强力的抗纤 维蛋白溶解作用，减少出血。而 TKA 止血带的使用 激活了局部纤溶系统，短期使用纤溶抑制剂氨甲环 酸，能明显降低患者术后失血量，并且不增加静脉血 栓形成的风险21。Wind 等22 指出关节腔注射氨 甲环酸与静脉用药无明显差别。Gandhi 等 23建议 TKA 时应常规应用氨甲环酸。Hegde 等24 提出TKA 时应用氨甲环酸不但可降低隐性失血量，还可 减少深静脉血栓及肺栓塞。周林等25对 TKA 后 10年的患者进行随访，指出在膝关节假体安装后松

12、止 血带时，将氨甲环酸 1 g 稀释于 250 ml 0 9% 氯化钠 注射液后静脉滴注，维持 40 60 min，第 1 次给药后3 h 以相同剂量重复 1 次，可明显降低术后失血量， 并不增加下肢静脉血栓及肺栓塞危险。Ishida 等26研究认为，TKA 后通过引流管向关节腔内注射20 ml含有 2000 mg 氨甲环酸的 0 9% 氯化钠注射液后， 可明显减少术后引流量，并减轻膝关节肿胀。笔者 认为虽然关于 TKA 应用氨甲环酸的研究较多，且结 论统一，但长期随访病例较少，远期并发症未见相关 报道，能否将氨甲环酸的应用写入 TKA 临床路径， 还需循证医学的进一步支持。3 术后因素3.

13、1 引流管 TKA 后，放置引流管与否，以及引流 管留置时间现也存在很大争议。常规放置引流管可 减少切口血肿、降低切口感染率，防止关节腔积血， 促进伤口愈合。但术后放置引流管是否对隐性失血 量有影响，目前不明确。部分学者认为，出血量的37% 在术后 2 h 内、55% 在术后 4 h 内，故早期夹闭 引流管能封闭膝关节腔压迫止血，减少术后出 血27。曹力等28 认为 TKA 后放置引流管者术后24 h 血红蛋白下降幅度较未放置者明显，而拔除引 流管后两者差异无统计学意义。Shen 等29 指出TKA 术后立即夹闭引流管 4 h 比持续畅通者术后出 血量明显减少，且并发症未见明显差别。Prasa

14、d4，等 将 TKA 后两种夹闭引流管方法对比后指出 术 后 24 h 内每夹闭 2 h 然后放开 10 min 者较术后夹 闭引流管 4 h 后放开到 48 h 拔除者引流量明显减， 30 ， 少 且无明显并发症。高文香等 研究认为 术后立即夹闭引流管 4 h( 夹闭时间应不少于 4 h) 能有 效减少术后引流量，但隐性失血量与其他组比较没 有显著性差异。这可能因为术后 92% 出血量集中 在术后 4 h 内，短期关闭引流管，增加压力，可起到 压迫止血的效果。3. 2 弹力绷带 大部分学者主张 TKA 后应用弹力 绷带整体包扎即全下肢棉垫加弹力绷带加压包扎， 并指出传统包扎法即局部包扎法，若

15、包扎过松起不 到止血效果，包扎过紧易阻断下肢动脉或静脉血流， 轻则静脉回流受阻，发生血栓、下肢水肿或创面静脉 压增高导致出血增加，重则发生肢体缺血坏死并发 症。整体包扎法术后出血量、切口不愈合及深静脉 栓塞并发症发生率均较局部包扎法显著减少。Charalambides 等31也认为 KTA 后切口加压包扎有 助于减少术后出血量。笔者认为，TKA 术后利用弹 力绷带对切口的机械压迫来止血，可增加组织间压临床误诊误治14 年 2 月第 27 卷第 2 期 熏 27熏 2熏 February 14 ·111·力，减轻水肿，减少术后出血，但可加重开放性出血，所以说术中应充分止血后再

16、用弹力绷带。3. 3 冰敷 局部冰敷在急诊创伤和交叉韧带重建 术后应用广泛，在 TKA 后应用存在争议，但以往文 献中未查阅到其相关并发症。冰敷可通过刺激皮肤 冷感受器使局部血管收缩，血流速度减慢，减少术后 出血。冰敷还可使毛细血管渗透性降低，组织液外，32渗减少 从而减轻组织肿胀。张国妹等 研究表明TKA 后患者冰敷 24 h 后伤口引流量为 ( 266 3 ± 100 00) ml，TKA 后未冰敷患者引流量为( 470 0 ±) ， 33 148 65 ml 差异有统计学意义。南玲和廖淑梅的研究结果与其一致。3. 4 抗凝药 中华医学会 TKA 抗血栓指南明确规 定

17、TKA 后应常规抗血栓治疗，但抗凝药可能增加术34，后出血量。高福强等 研究表明 TKA 后应用低分 子肝素患者与应用阿司匹林患者显性失血量比较差 异无统计学意义，而隐性失血量比较差异有统计学 意义。这可能是由于低分子肝素使血管破损口血液，35凝集受阻 而造成术后出血较多。但邱贵兴等 与李晓林等36研究表明低分子肝素对 TKA 围手术期血红蛋白水平无显著影响。参考文献1 高玉镭，李佩佳，田敏，等 人工全膝关节置换术隐性 失血的发生机制及影响因素分析J 中国矫形外科 杂志，2012，20( 3) : 209-2122 Shen H L，Li Z，Feng M L，et al Analysis o

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