例拇外翻患者足拇趾跖籽关节炎X线分析修正版

1、 162例（302足）拇外翻患者拇趾跖籽关节炎X线分析温建民 桑志成 张永超 孙卫东 蒋科卫 豆以彪 陈思中国中医科学院望京医院 北京 100102第一跖骨头下籽骨的出现率几乎为100%，通常为两块1，与第一跖骨头构成跖籽关节。跖籽关节是滑膜关节,籽骨位于关节囊内,关节面被透明软骨覆盖。在长期的临床工作中我们发现，拇趾第一跖骨头下的跖籽关节在某些程度上类似于膝关节髌股关节结构，跖骨头下的两块籽骨（通常）与髌骨相似，跖骨头下的关节面与股骨髁的髌面相似。运动中均为籽骨在关节面上滑动，可逐渐将籽骨间嵴磨光滑，加之在拇外翻畸形时弓弦作用导致籽骨更加外侧移位，跖籽关节之间磨损更加严重。因此，临床中跖骨头

2、与籽骨构成的跖籽关节可能产生与髌股关节炎类似的临床及X线表现，我们可以同样称之为跖籽关节炎。但是，“跖籽关节炎”这个提法曾仅在1篇文献中提及见到2，但是而且，跖籽关节炎是否真正存在提法科学性，其X线表现有什么特征，到目前为止国内外未检索到国内外相关研究报道。本研究收集2007年1月至2009年5月已在中国中医科学院望京医院骨关节二科住院治疗的162例（302足）拇外翻患者原始资料（包括病历、拇外翻数据表、X线等），旨在通过分析拇外翻患者跖籽关节炎的发生和临床以及X线表现情况，确定拇外翻患者跖籽关节炎在放射学上的存在，现报告如下。前言太长，说明研究的目的和意义即可。部分内容放在讨论中，1 资料与

3、方法1.1 临床资料 所有研究对象均来自中国中医科学院望京医院骨关节二科2007年1月至2009年5月治疗的拇外翻患者。纳入病例162例（302足），女154例（287足），男8例（15足）。2 诊断、纳入与排除标准、纳入标准与排除标准 2.1 拇外翻诊断标准： 拇外翻的诊断目前尚无统一标准，。本研究参照3诊断标准：外观拇趾外展外翻畸形，可有拇囊处红肿、疼痛，穿鞋行走受限。伴或不伴有足底胼胝体、锤状趾等相关病症。X线（负重位）示拇外翻角（HAVA）15，第一、二跖骨间夹角（IMA）9。2.2 纳入标准：符合拇外翻诊断的；原始资料完整的患者（包括病历、拇外翻数据表、X线等）。2.3 排除标准：X

4、线投照欠佳无法影响阅片者；原始资料不全者。合合并风湿、类风湿、系统性红斑狼疮、痛风性关节炎等疾病史。3观察指标与方法3.1 跖籽关节炎的临床表现 症状：第一跖骨头下有无疼痛；。体征：第一跖骨头下跖籽关节周围有无明显的压痛；，跖籽研磨试验情况。3.23 跖籽关节炎的观察 跖籽关节炎的放射学表现 X线投照方法 X线片投照位置包括足负重正位、侧位4和籽骨轴位。负重正位X线片：患者站立于X线片盒上，膝关节伸直，小腿垂直于地面，X线投照方向与人体纵轴成15，管球距X线片盒1m，中心光束对准两块足舟骨之间。负重侧位X线片测量：X线片盒直立，足内侧紧贴X线片盒，被摄者取单足站立位，髋、膝伸直，小腿与地面垂直

5、，管球距X线片盒1m，投照方向与地面平行，中心光束对准骰骨上缘。籽骨轴位X线片：为在足部负重位拇趾背伸45情况下，X线束与籽骨长轴平行方向投照。 放射学X线观察指标 主要为跖籽关节的X线表现，包括有无非对称性关节间隙变窄、软骨下骨硬化和囊性变、关节边缘的骨质增生和骨赘形成、关节内游离体、关节变形及半脱位等。关节炎放射学分级采用 3,.2.3 Kellgren & Lawrence分级5：。 0级：为正常；I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；II级：有明显骨赘，关节间隙可疑变窄；III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，有硬化性改变；IV级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。

6、3.3 跖籽关节炎诊断标准 足部关节骨性关节炎尚无专门的诊断标准，跖籽关节炎的临床诊断参考骨性关节炎的诊断标准(美国风湿病学会1995年的诊断标准)进行：第一跖骨头下疼痛，第一跖骨头下跖籽关节周围有明显的压痛，跖籽研磨试验阳性，骨关节炎的放射学表现。按照Kellgren & Lawrence分级, 放射学表现级诊断为跖籽关节炎；若放射学为I级，则需同时具备上述、条。3.4 评价方法 参照专家分别评价汇总结果判定法6，具体方法：由3位副主任医师职称以上的临床医师对每位纳入的病例的全部X线片进行独立阅片，按照制定的跖籽关节炎观察指标，填写事先制定的“跖籽关节炎回顾性信息调查表”，最后进行汇总。对于

7、观察结果不一致的观察指标进行讨论，以2名专家评价一致者认定为最终结果。4 结果 研究结果显示，诊断关节炎 例在符合纳入标准拇外翻患者的302足跖籽关节X线中，广泛存在着骨关节炎（OA）的放射学表现，其中跖籽关节关节变形及半脱位出现率最高为268足，其次，非对称性关节间隙变窄254足，跖籽关节非对称性关节间隙变窄254足，软骨下骨硬化231足，囊性变129足，关节边缘骨质增生和骨赘形成199足，关节内游离体0足，关节变形及半脱位268足。按照Kellgren & Lawrence分级：0级20足，I级52足，II级53足，III级137足，IV级40足；256足。诊断为跖籽关节炎。在302足拇外

8、翻中有282足属于级，结合病史查体符合跖籽关节炎诊断标准的为256足。5 讨论5.1 跖籽关节解剖 跖籽关节是由第一跖骨头下的两块籽骨与第一跖骨头组成的。第一跖骨头下籽骨的出现率几乎为100%，通常为两块1。两块籽骨位于跖骨头下方的籽骨沟内，被籽骨嵴分开，分别与第一跖骨头的两个沟状籽骨关节面构成跖籽关节。跖籽关节为滑膜关节，关节面覆盖有透明软骨，其边缘被关节囊附着7, 8。两块籽骨除了与跖骨头构成跖籽关节的部分，其余部分均包绕在拇短屈肌腱内外侧头中。籽骨周围还与拇展肌、拇收肌、内、外侧跖籽骨韧带、籽骨间韧带、内、外侧趾籽骨间韧带、跖骨间韧带等相连接，这些韧带形成纤维软骨板样结构，和籽骨嵴共同维

9、持跖籽关节的相对稳定9-11。与前重复，证据欠缺5.2 分别评价汇总结果判定法的优点 医学影像的诊断价值与阅片者有非常大的关系,阅片者的主观因素直接影响着诊断的准确性12。这些因素主要包括阅片者的理论基础，读片能力，工作态度和工作状态等。我们在阅片过程中采用的是专家分别评价汇总结果判定法。阅片组由3位副主任医师职称以上的从事骨科多年的临床医师组成，具有丰富的阅片临床经验，可以保证阅片的质量。首先，各位阅片者独立认真阅片并记录，可以避免互相影响，保证结果的客观性。然后，将阅片的结果进行汇总，对于结果相同的指标不再进行讨论；对于有2位阅片者结果相同1位不同者，最终结果按照2位相同者的结果定；对于3

10、位阅片者结果各不相同者，进行讨论，确定最终结果。这样就最大限度的避免了各位阅片者的自身因素对于阅片结果的影响，保证阅片结果的客观性及准确性。5.3 拇外翻畸形存在时可产生跖籽关节炎在放射学上的客观存在 研究结果显示，在拇外翻患者跖籽关节中广泛存在着骨关节炎（OA）的放射学表现，其中跖籽关节关节变形及半脱位出现率最高为268足，其次，非对称性关节间隙变窄254足，软骨下骨硬化、囊性变、关节边缘骨质增生和骨赘形成等也广泛出现，分别为231足、 129足、199足。按照，Kellgren & Lawrence放射学分级，在302足拇外翻中有282230足符合骨关节炎的Kellgren & Lawre

11、nce放射学分级诊断标准属于级，符合跖籽关节炎诊断标准的为256足。因此，可以认为拇外翻患者跖籽关节炎在放射学上的真实存在。通过长期的临床实践，我们认为跖籽关节炎的产生与髌股关节炎的产生非常类似。首先，拇趾第一跖骨头下的跖籽关节在某些程度上类似于膝关节髌股关节结构，拇长短屈肌腱和跖籽间韧带类似于髌股关节的股四头肌腱和支持带结构，跖骨头下的两块籽骨（通常）与髌骨相似，跖骨头下的关节面与股骨髁的髌面相似。运动中均为籽骨在关节面上滑动，可逐渐将籽骨间嵴磨光滑。正常情况下，籽骨被屈拇短肌包含并局限在跖骨头的跖面，在拇趾屈伸时这两块籽骨起到杠杆作用，增加拇长短屈肌的力量，其作用与髌骨相似，在行走时增加后

12、蹬的力量。另一方面，籽骨在维持足的内侧纵弓和前足横弓的高度起着重要的作用，使足底压力分布合理。但在拇趾第一跖骨头下的跖籽关节在某些程度上类似于膝关节髌股关节结构，跖骨头下的两块籽骨（通常）与髌骨相似，跖骨头下的关节面与股骨髁的髌面相似。运动中均为籽骨在关节面上滑动，可逐渐将籽骨间嵴磨光滑，加之在拇外翻畸形时，由于病理弓弦作用导致籽骨更加外侧移位，跖籽关节的接触面发生改变，从而改变了籽骨周围肌腱力线的方向，导致籽骨内外侧受力不平衡13, 14，因此从而产生非对称性间隙变窄、软骨下骨硬化和囊性变等一系列放射学表现，以及痛疼、压痛、研磨痛等一系列临床表现。因此，可以认为拇外翻畸形时可产生跖籽关节炎。

13、本研究作为一项定性研究说明了拇外翻患者跖籽关节炎在放射学上的存在。但是，拇外翻的严重程度与跖籽关节炎的严重程度有什么样的关系，但是根据美国风湿病学会（ARA）制定的骨关节炎临床诊断标准，骨关节炎的诊断是需要临床表现与放射学表现相结合的。因此，放射学上符合骨关节炎诊断的拇外翻患者是否存在骨关节炎（OA）的临床表现，以及跖籽关节炎的其临床表现疼痛、畸形等临床表现与跖籽关节炎的严重程度有何关系等，仍需要继续进一步的研究。参考文献 1 Dharap A S, Al-Hashimi H, Kassab S, et al. Incidence and ossification of sesamoid bo

14、nes in the hands and feet: a radiographic study in an Arab population.J. Clin Anat,2007,20(4):416-423. 2 刘增山，张志，赵玉贵，等. 跖籽关节炎56例治疗观察J. 中国骨伤,1995(01):21. 3 胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编. 实用骨科学M. 北京:人民军医出版社,2005. 4 薛剑锋，顾湘杰，马昕，等. 拇 外翻足内侧足纵弓的初步研究J. 中华骨科杂志,2004(01):35-38. 5 Kellgren J H, Lawrence J S. Radiological assess

15、ment of osteo-arthrosis.J. Ann Rheum Dis,1957,16(4):494-502. 6 桑志成，周卫，张兆杰，等. 郭氏中药治疗中度地方性氟骨症X线改变的随机对照试验J. 中国骨伤,2010(05):379-382. 7 Garrido I M, Bosch M N, Gonzalez M S, et al. Osteochondritis of the hallux sesamoid bones.J. Foot Ankle Surg,2008,14(4):175-179. 8 Chan P K, Lui T H. Arthroscopic fibular

16、 sesamoidectomy in the management of the sesamoid osteomyelitis.J. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006,14(7):664-667. 9 Arakawa T, Tokita K, Miki A, et al. Anatomical study of human adductor hallucis muscle with respect to its origin and insertion.J. Ann Anat,2003,185(6):585-592.10 Wong Y S. Influence of the abductor hallucis muscle on the medial arch of the foot: a kinematic and anatomical cadaver study.J. Foot Ankle Int,2007,28(5):617-620.11 Sanders T G, Rathur S K. Imaging of painful conditions of the hallucal sesamoid complex and planta