淋巴瘤及其治疗讲座

1、烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！淋巴瘤及其治疗22021/8/12淋巴瘤(lymphoma)： 起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫淋巴细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。淋巴瘤有逐年增多的趋势，全世界有患者450万以上。我国淋巴瘤的发病率男性明显多于女性，两性发病率均明显低于欧美及日本。发生于各个年龄阶段，20-40岁多见。城市发病率高于农村。概论概论32021/8/12病因及发病机制病因及发病机制 1964年Epstein等首先从非洲儿童Burkitt淋巴瘤组织传代培养的细胞中

2、分离出EB病毒。 80%患者血清中EB病毒抗体滴度明显增高。病因不明。病毒学说有一定证据。病因不明。病毒学说有一定证据。42021/8/12逆转录病毒与淋巴瘤发病密切相关。成人T细胞白血病/淋巴瘤有明显的家族集中趋势，且呈地区性流行，HTLV- 成人T细胞白血病/淋巴瘤。幽门螺杆菌抗原胃黏膜淋巴瘤。免疫功能低下淋巴瘤；干燥综合征淋巴瘤。52021/8/12病理和分型病理和分型62021/8/12霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤R-S细胞的特征 体积大小不一，以大为主，在20-60um形态极不规则，胞浆嗜双色性胞界不规则、胞质丰富，可是双核多核或多叶核，核膜厚、核仁大而明显，呈深红色，可达核的1/3，核

3、呈双核性称为“镜形核”病理组织学检查发现R-S细胞是HL的特点。72021/8/12霍奇金病组织学分型霍奇金病组织学分型(1965年年Rye会议会议)病理特点病理特点临床特点临床特点淋巴细胞为主型结节性浸润，主要为中小淋巴细胞，R-S细胞少见病变局限，预后较好结节硬化型以交织的胶原纤维，将浸润细胞分隔成明显结节，R-S细胞较大，呈腔隙型。淋巴细胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒细胞多见 年轻发病，诊断时多、期，预后相对好混合细胞型纤维化伴局限坏死，浸润细胞明显多形性，伴血管增生和纤维化。淋巴细胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒细胞与较多的RS细胞混合存在有播散倾向，预后相对较差淋巴细胞消减型主要为组织细胞浸润

4、，弥漫性纤维化及坏死，R-S细胞数量不等多形性多为老年，诊断时已、期，预后极差82021/8/12非霍奇金淋巴瘤的国际工作分类非霍奇金淋巴瘤的国际工作分类(IWF)(1982年年)低度恶性A小淋巴细胞型(可伴浆细胞样改变) B 滤泡性小裂细胞型 C滤泡性小裂细胞与大细胞混合型 中度恶性D滤泡性大细胞型 E 弥漫性小裂细胞型 F弥漫性小细胞与大细胞混合型 G 弥漫性大细胞型 高度恶性H免疫母细胞型 I淋巴母细胞型(曲折核或非曲折核) J小裂细胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤) 其它毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、不能分型及其他 92021/8/12WHO（2001）

5、分型方案中常见的淋巴瘤亚型）分型方案中常见的淋巴瘤亚型 (1)边缘区淋巴瘤(2)滤泡性淋巴瘤(3)套细胞淋巴瘤 (4)弥漫性大B细胞淋巴瘤(5)Burkitt淋巴瘤(6)血管原始免疫细胞性T细胞淋巴瘤(7)间变性大细胞型淋巴瘤(8)周围性T细胞淋巴瘤(9)蕈样肉芽肿/赛塞里综合症102021/8/12组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究 DLBCL 31% 滤泡性 22% 小淋巴细胞（CLL型） 6% 套细胞型 6% 周围T细胞 6% 边缘区B细胞MALT型 5% 余下各亚型均 2%112021/8/129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.2.2422.2.24Th

6、ursday, February 24, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。21:19:2521:19:2521:192/24/2022 9:19:25 PM11、人总是珍惜为得到。22.2.2421:19:2521:19Feb-2224-Feb-2212、人乱于心，不宽余请。21:19:2521:19:2521:19Thursday, February 24, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.2.2422.2.2421:19:2521:19:25February 24, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月24日星期四下午9时19分25秒21:

7、19:2522.2.2415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年2月下午9时19分22.2.2421:19February 24, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年2月24日星期四21时19分25秒21:19:2524 February 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午9时19分25秒下午9时19分21:19:2522.2.24NHL生存率分组Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150边缘带B细胞淋巴瘤滤泡淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤总生存率约75%淋巴浆细胞淋巴瘤B-CLL/SLL结内边缘带

8、淋巴瘤总生存率约55%弥漫性大B细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt样淋巴瘤总生存率约45%套细胞淋巴瘤T淋巴母细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤总生存率30%132021/8/12临床表现临床表现无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤临床表现的共同之处块是淋巴瘤临床表现的共同之处142021/8/12两个特点 1）全身性2）多样性152021/8/12霍奇金淋巴瘤临床表现霍奇金淋巴瘤临床表现HD 多见于青年，儿童少见。常见症状是无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大(60%-80%)。淋巴结肿大压迫邻近器官侵犯各器官的症状。162021/8/12 因酒后引起淋巴结疼痛

9、时HL所特有。 3040%的HL患者以不明原因发热为起病症状。周期性发热。局部及全身皮肤瘙痒，盗汗疲乏及消瘦较多见。霍奇金淋巴瘤临床表现霍奇金淋巴瘤临床表现172021/8/12非霍奇金淋巴瘤临床表现非霍奇金淋巴瘤临床表现NHL 可见于各年龄组，但随年龄增长而增加，男多于女；一般发展较迅速。首发症状是无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大者较HD为少。有远处扩散和结外侵犯倾向。182021/8/12 以高热或各器官、系统症状为主要临床表现。非霍奇金淋巴瘤临床表现非霍奇金淋巴瘤临床表现192021/8/12临床表现临床表现 咽淋巴环病变 胸部以肺门及纵膈受累常见 胃肠道以回肠为多，其次为胃 腹膜后淋巴结

10、肿大 中枢神经系统病变累及脑膜和脊髓 骨骼损害以胸椎和腰椎最常见 皮肤受累202021/8/12 结外病变 肝脾肿大，胃肠道病变，胸腔内病变， 皮肤损害图:箭头所示为皮肤T淋巴细胞性淋巴瘤,表现为皮脂膜炎样皮损212021/8/12实验室检查实验室检查特殊检查特殊检查222021/8/12血液和骨髓检查血液和骨髓检查 HD：血液 轻或中度贫血，偶有抗人球蛋白试验阳性。骨髓 可见R-S细胞。 NHL：血液和骨髓 白细胞正常，淋巴细胞增多，骨髓呈白血病样改变。232021/8/12化验检查 疾病活动期有血沉增速，乳酸脱氢酶升高提示预后不良。 当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示骨骼累及。 B细胞N

11、HL可并发溶血性贫血。少数可出现单克隆IgG或IgM。中枢神经系统累及时脑脊液中蛋白升高。242021/8/12影像学检查检查影像学检查检查 浅表淋巴结的检查 纵隔与肺的检查 腹腔、盆腔淋巴结的检查 肝、脾的检查 PETCT252021/8/12病理学检查是诊断淋巴瘤的基本方法病理学检查是诊断淋巴瘤的基本方法 选取较大的淋巴结，完整地取出，避免挤压，切开后在玻片上作淋巴结印片，然后固定淋巴结。 印片作细胞病理形态学检查，固定的淋巴结经切片和HE(苏木素-伊红)染色后作组织病理学检查。262021/8/12细胞遗传学与分子生物学检查细胞遗传学与分子生物学检查染色体易位检查有助于NHL的分型诊断，

12、有几种淋巴瘤有特异的标记。确诊淋巴瘤有疑难者，可应用PCR技术检测T细胞受体(TCR)的基因重排和B细胞H链的基因重排。还可以应用PCR技术检测bcl-2基因等，为分型提供帮助。272021/8/12细胞遗传学检查细胞遗传学检查染色体标记疾病种类t(14；18)滤泡细胞淋巴瘤t(8；14)Burkitt淋巴瘤t(11；14)套细胞淋巴瘤t(2；5)间变性大细胞淋巴瘤t(3q27)弥漫性大细胞淋巴瘤282021/8/12剖腹探查剖腹探查一般不易接受。但当必须为诊断及临床分期提供可靠依据时：如发热待查病例、临床高度怀疑淋巴瘤、B超发现有腹腔淋巴结肿大但无浅表淋巴结或病灶可供活检的情况下，或准备单用

13、扩大照射治疗HD前，为肯定诊断及分期诊断，有时需要剖腹探查，同时切除脾并作活检。292021/8/12诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断302021/8/12 对进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能，应作淋巴结穿刺物涂片、淋巴结印片及病理切片检查。 当有皮肤损害可作皮肤活检及印片。 如有血细胞减少、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可作骨髓活检和涂片以寻找R-S细胞或淋巴瘤细胞。霍奇金淋巴瘤单核R-S 细胞霍奇金淋巴瘤多核R-S细胞312021/8/12临床分期和分组期 病变仅局限于一个淋巴结区()或单个结外器官局限受累(E)。期 病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区()，或病变局限侵犯淋巴结以

14、外器官及横膈同侧一个以上的淋巴结区(E )。期 横膈上下均有淋巴结病变()，可伴脾累及(S)，结外器官局限受累(E)，或脾与局限性结外器官受累(SE)。期 一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属期 。322021/8/12根据全身症状的有无分组 无症状者为A,有症状者为B。 全身症状包括三个方面 1 发热38度以上，持续3天以上，无感染原 因。 2 6个月内体重减轻10以上。 3 盗汗 332021/8/12 结核性淋巴结炎多局限于颈两侧，可彼此融合，与周围组织粘连，晚期由于软化、溃破而形成窦道。 以发热为主要表现的淋巴瘤，需和结核病、败血

15、症、结缔组织病等鉴别。 结外淋巴瘤需和相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别。淋巴瘤需与其他淋巴结肿大疾病相区别：淋巴瘤需与其他淋巴结肿大疾病相区别：342021/8/12浅表肿大淋巴结分布的确定除了体检对肿大淋巴结肿大程度、分布情况、质地、活动度及压痛作出描写外，B超、放射性核素淋巴显像等可以补充体检遗漏。在病理确认淋巴瘤的患者，其它肿大淋巴结可作穿刺细胞学检查以提高临床判断的准确性。 352021/8/12为做好临床分期和分组的诊断，宜详细记录病史，确定有无全身症状存在；全面体检时应注意浅表淋巴结及肝、脾大情况，对腹部肿块、睾丸肿大不应疏漏。可结合放射性核素扫描、B超、CT、MRI等辅助检查确定淋巴

16、瘤分布范围。 362021/8/12治治 疗疗372021/8/12概述概述以化疗为主的放、放疗结合的综合治疗生物治疗骨髓或造血干细胞移植手术治疗382021/8/12霍奇金病治疗方法的选择霍奇金病治疗方法的选择 临床分期 主要疗法 A A 扩大照射：膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”字式B B A B 联 合 化 疗 +局部照射392021/8/12注意事项：斗蓬野时应对喉,肱骨头,肺和脊髓进行保护。儿童患者处于发育期,为防止放疗引起的发育障碍，放疗剂量应适当减低，照射野不宜太大。且要特别注意保护肺肾等重要器官402021/8/12霍奇金病的主要联合治疗方案霍奇金病的主要联合治疗方案 方案方案简称

17、简称 药物药物 一般剂量用法一般剂量用法 说明说明 MOPP MOPP (M)(M)氮芥氮芥 4mg4mgm m2 2静注第静注第l l天及第天及第8 8天天 如氮芥改用环磷酰如氮芥改用环磷酰胺胺 600 mg600 mgm m2 2静静注，即为注，即为COPPCOPP方案，方案，两疗程间可间歇两疗程间可间歇2 2周周 (O)(O)长春新碱长春新碱 1 12mg2mg静注第静注第1 1天及第天及第8 8天天 (P)(P)丙卡巴肼丙卡巴肼( (甲基甲基苄肼苄肼) ) 70 mg70 mg(m(m2 2d)d)口服第口服第1 11414天天 (P)(P)泼尼松泼尼松 40mg40mgd d口服第口

18、服第1 1一一1414天天 ABVD ABVD (A)(A)阿霉案阿霉案 25mg25mgm m2 2均在第均在第1 1及第及第1515天天 每每4 4周重复一次周重复一次 (B)(B)博来霉素博来霉素 10mg10mgm m2 2静脉用药静脉用药1 1次次 (V) (V) 长春花碱长春花碱 6mg6mgm m2 2 (D)(D)甲氮咪胺甲氮咪胺 375mg375mgm m2 2 412021/8/12非霍杰金淋巴瘤化学治疗非霍杰金淋巴瘤化学治疗422021/8/12惰性淋巴瘤主张观察和等待的姑息治疗原则。 COP方案或CHOP方案 不能控制者用CF 方案。侵袭性淋巴瘤不论分期均应以化疗为主。

19、 CHOP方案为标准治疗方案。 432021/8/12方案与药物剂量和用法COP环磷酰胺 400mg/m2，每日口服，第15天长春新碱 1.4 mg/m2，静注，第1天泼尼松100mg/m2，每日口服，第15天每3周为一周期442021/8/12方案与药物剂量和用法CHOP环磷酰胺750mg/m2，静注，第1天阿霉素50mg/m2，静注，第1天长春新碱1.4 mg/m2，静注，第1天泼尼松100mg/m2，每日口服，第15天每3周为一周期452021/8/12方案与药物剂量和用法ESHAP(用于复发淋巴瘤)依托泊苷40mg/m2，静滴2小时，第14天甲泼尼龙500mg/m2，静滴，第14天阿糖

20、胞苷2g/m2，静滴3小时，第5天顺铂25mg/m2，静滴，第14天每3周为一周期对复发淋巴瘤的完全缓解率为30%462021/8/12生物治疗 单克隆抗体 凡CD20阳性的B淋巴细胞瘤，均可用CD20单抗治疗 干扰素 对蕈样肉芽肿和滤泡性小裂细胞型有部分缓解作用。抗幽门螺杆菌的药物472021/8/12骨髓或造血干细胞移植55岁以下重要脏器功能正常缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤4个CHOP方案能使淋巴结缩小超过3/4者482021/8/12手术治疗 合并脾功能亢进者且有切脾指征492021/8/12霍奇金淋巴瘤预后霍奇金淋巴瘤预后 HD是可治愈的肿瘤之一，其预后与组织类型及临床分期紧密相关。 淋巴细胞为主型预后最好，5年生存率为94.3； 淋巴细胞消减型最差。5年生存率仅为27.4。 HD临床分期： 期与期5年生存率在90以上,IV期为31.9； 有全身症状较无全身症状为差； 儿童及老年预后一般比中