抗菌药物儿科临床应用的基本意见_一_

1、抗菌药物系指具有杀菌或抑菌活性,主要供全身应用(个别也可局部应用的各种抗菌素及磺胺类、硝咪唑类、硝呋喃类、喹诺酮类等化学合成药物。抗菌药物的应用涉及儿科临床各科,正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低药物不良反应发生率、减少或减缓细菌耐药性的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理,基于以下三方面:(1有无指征应用抗菌药物;(2选用的品种及给药方案是否正确、合理;(3选用的品种及制定的给药方案是否对儿童生长发育可能产生重大影响或严重危害。1抗菌药物治疗性应用的基本意见1.1诊断为细菌性感染的患儿,方有指征应用抗菌药物根据患儿的症状、体征及血常规、尿常规等实验室检查结果,初步诊断为细菌性感染的或经病原

2、检查确诊为细菌感染的患儿方有指征应用抗菌药物;由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据,感染诊断不能成立的患儿及病毒性感染的患儿均无指征应用抗菌药物。1.2尽早查清感染病原,根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用,原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药,即细菌药物敏感试验(以下简称药敏的结果而定。因此,有条件的医疗机构,住院患儿必须在开始抗菌治疗前,先正确留取相应样本,立即送细菌培养和药敏试验,以尽早明确病原菌和药敏结果;门诊患儿可以根据病情

3、需要开展药敏工作。急需治疗的患儿在未获知病原菌及药敏试验结果前,可根据患儿的临床症状、感染部位、发病场所、发病季节、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌,并结合当地细菌的耐药状况先给予抗菌药物经验治疗。感染性疾病经验治疗的抗菌药物选择,轻型感染或初治患儿应选用一般抗菌药物:院内感染或严重感染、难治性感染可选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性高的杀菌药物,有指征时也可联合用药。待获知细菌培养及药敏试验结果后,对疗效不佳的患儿应及时调整给药方案。各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性及人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程特点均不相同,各有不同的临床适应症。同时许多抗菌药物的药效学和药代动力学在

4、儿科的临床表现与成人又有着显著的差异,即使在不同年龄组的儿童间也存在着一定的差异。临床医师和临床药师应根据各种抗菌药物的上述特点和儿童各发育阶段的生理特点按临床适应症正确选择合适的抗菌药物。儿童,尤其新生儿正处于生长发育时期,身体的各种构成成分和器官的生理功能尚未发育成熟或十分娇嫩,药物代谢酶分泌不足或缺如,对药物的敏感性较高,耐受性差,极易产生药物不良反应。有些成人可以应用的抗菌药物,儿童则须慎用或禁用。因此,儿童应用抗菌药物,除按上述原则选择抗菌药物外,还应结合儿童体内各组织器官的生理功能状况和所选药物可能对儿童产生的危害做出全面的评估。(1由于新生儿肝、肾均未发育成熟,肝酶的分泌不足或缺

5、如,肾清除功能较差,新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物,包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等和主要经肝代谢的氯霉素等。确有应用指征时,必须进行血药浓度监测,并据此调整给药方案,个体化给药,以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测的新生儿,不可选择上述抗菌药物。(2新生儿避免使用或禁止使用可能发生严重不良反应的抗菌药物,可影响新生儿生长发育的四环素类抗菌素禁止使用;可导致新生儿脑性核黄疸及溶血性贫血抗菌药物儿科临床应用的基本意见(一中国药学会医院药学专业委员会儿科药学专业组中图分类号R969.3文献标识码C文章编号1672-108X(200506-0042-04抗菌药物的儿

6、科应用的磺胺类和呋喃类抗菌药物应避免使用;阿奇霉素、克拉霉素目前尚无临床新生儿安全性资料,应避免使用;喹诺酮类抗菌药物在动物试验中发现可引起幼龄动物软骨关节病变的不良反应,尽管在儿科临床至今尚缺乏例证,但为了确保用药安全,新生儿不宜使用。(3新生儿肾功能尚不完善,主要经肾排泄的青霉素、头孢菌素类等-内酰胺类抗菌药物应减量应用,以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。(4新生儿生长迅速,体重和组织器官随日龄增长日趋成熟,抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化,因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。儿童期患儿在应用抗菌药物时应注意以下事项:(1氨基糖苷类抗生素具有明显的耳

7、、肾毒性,应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时,方可选用该类药物,并在治疗过程中严密观察不良反应,有条件者应进行血药浓度监测,根据其监测结果个体化给药。(2万古霉素和去甲万古霉素亦有一定肾、耳毒性,应仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应,并应进行血药浓度监测,个体化给药。(3阿奇霉素,特别是静脉用阿奇霉素,由于目前尚缺乏临床安全性资料,2岁以下儿童应避免使用或谨慎使用。(4四环素类抗生素,可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良,不可用于8岁以下儿童。(5喹诺酮类抗菌药物在动物试验中发现可引起幼龄动物软骨关节病变的不良反应,尽管在儿科临床至今尚缺乏例

8、证,但为了确保用药安全,该类药物尽量避免用于骨骼系统尚未发育完全的18岁以下儿童,只有当重症细菌感染患儿,又无其他敏感的抗菌药物可使用时,为了抢救垂危的患儿生命才可短期、小剂量应用、见表1。1.5抗菌药物治疗方案应综合患儿生理状况、病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定根据患儿生理、病理情况和病原菌种类、感染部位、感染严重程度制定治疗方案,包括抗菌药物的品种选择、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。(1按各种抗菌药物的儿童治疗剂量范围给药。(2年龄较大患儿可按儿童剂量范围的下限给药,年龄较小的患儿可按儿童剂量范围上限给药,但最大剂量不宜超过成人剂量或儿童剂量的极限;(3治疗重症感染(如败血

9、症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染(如中枢神经系统感染等抗菌药物剂量宜较大,可按治疗剂量范围的上限给药;治疗单纯性下尿路感染时,多数药物尿药浓度高于血药浓度,则抗菌药物剂量宜小,可按治疗剂量范围的下限给药;(4儿童的个体差异较大,应根据患儿的实际情况及药物有效血药浓度范围调整剂量。(1轻症感染,并可接受口服给药的患儿,应选用口服吸收完全的抗菌药物,不必采用静脉或肌肉注射给药。重症感染、全身性感染患儿初始治疗应予静脉给药,以确保疗效,待病情好转能口服时应及早转为口服给药。(2新生儿口服抗菌药物吸收差异较大,应密切观察疗效,注意调节剂量,并防止发生不良反应;新生儿中、重度感染宜静脉给

10、药:肌注吸收不规则,吸收量较难预料,且易发生注射部位红肿、结节、疤痕、坏死等不表1不同年龄期儿童和成人部分抗菌药物T1/2的比较药物青霉素苯唑西林氨苄西林阿莫西林羧苄西林头孢噻吩头孢氨苄头孢羟氨苄头孢唑啉头孢克洛头孢拉定头孢呋辛头孢孟多链霉素阿米卡星妥布霉素氯霉素红霉素万古霉素克林霉素磺胺甲噁唑新生儿-758591224810-婴儿-儿童-10成人2356311T1/2(h良反应,应尽可能避免采用。(1儿童,特别是新生儿和婴幼儿的皮肤、粘膜等相对面积大于成人,且皮肤角化层较薄,粘膜较娇嫩,血管丰富,抗菌药物局部外敷,吸收比成人快,作用比成人强,但吸收量差异大,且较易引起不良反应和导致耐药菌产生

11、,故治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。(2少数情况,例如,全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作辅助治疗。此情况见于中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药;包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼、耳、鼻科感染的局部用药;某些口腔粘膜、皮肤表层感染亦可采用抗菌药局部应用或外用。(3局部用药宜采用刺激性小,不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂,青霉素、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用,氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳。应避免将主要供全身应用的抗菌药物作局部应用。抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时,特殊情

12、况,妥善处理。但是,败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽喉炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等须较长的疗程方能彻底治愈,并防止复发。一般感染患儿用药72小时或重症感染患儿用药48小时后,可根据临床反应或临床病原菌种类及药敏检查结果,决定是否需要更换所用的抗菌药物。(1单一抗菌药物即可有效治疗的感染,不需联合用药。(2仅在下列情况时有指征联合用药1病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷患儿的严重感染;2单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2种或2种以上的病原菌感染;3单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染;4需长程治疗,但病原菌

13、易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病、深部真菌病。(3联合用药时的注意事项1由于药物协同抗菌作用,联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少;2联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物:3联合用药时通常采用2种抗菌药物,3种及3种以上抗菌药物联合仅适用于个别情况,如结核病的治疗等;4应注意联合用药后不良反应将会增多。2抗菌药物预防性应用的基本意见(1抗菌药物用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染,可能有效;用于预防任何细菌入侵,则往往无效。(2抗菌药物用于预防在一段时间内发生的感染可能有效;长期预防用药,则常常不能达到目的。(3患儿原发疾病可以治愈或缓解者,预防应用抗菌药物可能有

14、效;原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者,预防应用抗菌药物则尽量不用或少用;对免疫缺陷者,以严密观察其病情,一旦出现感染征兆时,在送检有关标本作培养同时,首先给予经验治疗。(4通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤及应用肾上腺皮质激素等患儿。(1预防手术后切口感染;(2预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染;(3预防手术后可能发生的全身性感染。根据手术野有否污染或污染可能,决定是否需预防用抗菌药物。(1清洁手术手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通!质量。也减轻了护理人员的

15、工作量,同时减少了静脉穿刺输液所致的微粒污染和静脉炎等静脉用药的副反应,加快了病床周转率和利用率,并减少了院内交叉感染的机率。由静脉滴入改为口服给药减少平均输液时间降低了药费,减少了注射等器具与处置操作费用,节省医疗资源,符合药物经济学,并减轻了患儿家长经济负担3,4,同时还减少了因患儿住院治疗家长误工、陪住、交通等其他间接费用。本研究通过两种抗生素使用方案表明,两组间疗效无显著性差异。而头孢噻肟钠-头孢克肟转换治疗组疗效可靠,住院时间明显缩短,治疗费用明显降低,具有较高的成本效益优势,与国外的研究结果相同5。成本效果经济学分析表明,在儿科抗感染药品费用及使用(住院静滴抗生素费用是决定总成本的

16、关键,制定科学的治疗方案,在保证疗效的前提下,合理使用抗生素,并及时进行转换治疗是降低费用并提高抗感染成本效果的有效措施。本研究是儿科药品经济学研究的初步工作,结果表明对儿科中度的下呼吸道感染进行头孢噻肟钠-头孢克肟转换治疗是行之有效的,在保证疗效基础上能缩短住院天数,降低治疗费用,减轻患儿痛苦及家庭负担,特别值得在基层医院推广。参考文献:1陆权.儿童急性呼吸道感染的抗生素序贯疗法J.中国实用儿科杂志,2003,18(4:196.2吴瑞萍,胡亚美,江载芳.实用儿科学M.第6版.北京:人民卫生出版社,1997:1136.3袁壮,张春妍.儿科也应提倡抗生素的序贯疗法J.中国实用儿科杂志,2002,

17、17(3:150.4王岱明.抗生素的药理特点与序贯疗法J.中国实用儿科杂志,2003,18(4:196.5Al-Eidan FA,McElnay JC,Scott MG,et al.Sequential antimi-crobial therapy:treatment of severe lower respiratory tract infec-tions in childrenJ.J Antimicrob Chemother,1999,44:709.(收稿日期:2005-10-08修回日期:2005-10-20的器官。手术野无污染,通常不需预防应用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防应用抗菌

18、药物:手术范围大,时间长,污染机会增加;手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等:异物植入手术,如人工心瓣膜植入、人工血管移植、人工关节置换等:免疫缺陷、营养不良、小婴儿等高危人群。(2清洁-污染手术上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术;或经以上器官的手术,如经口咽部大手术、经直肠手术、开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染,此类手术需预防应用抗菌药物。(3污染手术由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创已造成手术野严重污染的手术,此类手术需预防应用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术,如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等,属抗菌药物治疗性应用,不属预防用药范畴。抗菌药物的选择视预防目的而定为预防术后切口感染,应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌选用药物;预防手术部位感染或全身性感染,则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定