肥大型心筋症

1、50 肥大型心筋症臨床調査個人票（1.新規）性別 男 女生年月日明治 大正昭和 平成年月日生（満 歳）氏名住所郵便番号電話（）出生都道府県発病時在住都道府県発病年月日1.昭和2.平成年 月 日（満歳）初診年月日1.昭和2.平成年月日保険種別1.政 2.組 3.船4.共 5.国 6.高身体障害者手帳1.（等級級）2.介護認定1.要介護（要介護度 ） 2.要支援 3.生活状況社会活動（1.就労2.就学3.家事労働4.在宅療養5.入院6.入所7.他（）日常生活（1.正常2.不自由独力可能3.制限部分介助4.全面介助）受 診 状 況(最近6月)1.主入院2.入院通院半3.主通院（ /月）4.往診5.入

2、通院6.他( )発症経過（具体的記入）【WISH入力不要】既 往 歴心筋炎狭心症心筋梗塞弁膜疾患先天性疾患糖尿病 高血圧（未治療時血圧： / Hg, 罹病期間：年間）他（）家 族 歴（心疾患、突然死中心）（）現病歴(1)発症時期月未満年未満年未満10年未満10年以上前不明(2)初発症状 呼吸困難全身倦怠感胸痛胸部圧迫感動悸失神 他（ ）(3)現在主症状 呼吸困難全身倦怠感胸痛胸部圧迫感動悸失神 他（ ）検査所見身体所見（実施日年月日）血圧 /Hg、脈拍 / 分、不整脈、呼吸数 / 分 頸静脈怒張肝腫大浮腫 音音心雑音（収縮期拡張期）肺音（乾性湿性）NYHA心機能分類sm胸部線（実施日年月日）心

3、胸比 血像胸水他（）心電図（実施日年月日）洞調律心拍数/分心房細動心房粗動心室期外収縮（Lown度）心室頻拍伝導異常SSS度房室度房室度房室右脚左脚心室内伝導障害PQ時間msecQRS時間msecQT時間msec異常Q波SV1（mV）+RV5（mV）mVST低下（最大誘導、電位mV）巨大陰性T波他所見（）心図（実施日年月日）検査時調律（）心拍数/分左室内径LVDdmmLVDsmm左室駆出分画左室壁厚IVSPWT最大壁厚（(部位）左房径右室径下大静脈径局所壁運動低下（部位：）狭窄部位（部位：左室流出路左室中部右室流出路）心囊液貯留僧帽弁逆流度三尖弁逆流速度求右室右房間圧較差mmHg 僧帽弁流入波

4、形Ecm/sAcm/sDcTms組織法：Ecm/s他異常所見（）検査所見心臓検査（実施日年月日）左室造影所見壁運動低下（）左室駆出分画冠動脈造影所見正常異常（）左室圧/(拡張末期圧)Hg大動脈圧/(平均)Hg右室圧/(拡張末期圧)Hg肺動脈圧/(平均)Hg肺動脈楔入圧 Hg心拍出量CO：CI L/min： L/min/m2右房圧 Hg心内膜下生検正常異常（心筋肥大錯綜配列他（）MRI/CT（実施日年月日）壁運動低下（）左室駆出分画 他異常所見（）（実施日年月日）核種（）壁運動低下（）左室駆出分画 他異常所見（）運動耐容能検査（実施日年月日）正常異常（）peak VO2 ml/min/kg血液検

5、査 （実施日年月日）WBC /RBC10/Hb/dlHt TP/dlAlb/dlAST IU/lALT IU/lALP IU/lLDH IU/lCK IU/lBUN mg/dlCr mg/dlUA mg/dlNa mEq/K mEq/lCl mEq/l抗HCV抗体BS mg/dlCRP mg/dlBNP pg/ml遺伝子診断遺伝子診断有無（実施日年月日）異常遺伝子名（）鑑別診断 虚血性心疾患 弁膜症先天性心疾患 高血圧性心疾患 炎症性心筋疾患（心筋炎） 代謝性心疾患 全身性心筋疾患 神経筋疾患（筋含） 過敏性中毒性疾患、産褥熱治療内容（薬品名 ）（用量）利尿薬 （薬品名 ） （用量 ）ACE阻

6、害薬（薬品名 ） (用量 ）A拮抗薬 （薬品名 ） （用量 ）遮断薬 （薬品名） （用量 ）血管拡張薬 （薬品名 ） （用量 ）抗不整脈薬 （薬品名 ）（用量 ）（薬品名 ） （用量 ）他（非薬物治療含）（）大項目当項目印入。心不全不整脈治療（ICD植込）入院歴有。 入院時期：昭和平成年月入院理由：心不全治療、不整脈治療、他（）心不全存在 心不全症状NYHA度以上（推定Mets 6以下）or (peak O220）)突然死心不全因子一以上有）致死性不整脈存在 ）失神心停止既往 ）肥大型心筋症突然死心不全家族歴有 ）運動負荷伴血圧低下(血圧上昇25mmHg未満；対象歳未満) ）著明左室肥大（最大

7、壁厚30mm）左室流出路圧較差50mmHg超場合血行動態高度異常 ）遺伝子診断予後不良変異有）拡張相移行症例医療上問題点【WISH入力不要】医療機関所在地医療機関名医師氏名印記載年月日：平成 年 月 日（軽快者症状悪化場合記載）症状悪化医師確認年月日特定疾患登録者証交付年月日平成年月日平成年月日留意事項：原則月以内資料基記入。心電図、心図（実画像。、心図評価十分得場合、CT、MRI、心筋、左室造影代替可。）添付。可能、他画像検査、心筋生検所見添付。2009-10-0150 肥大型心筋症臨床調査個人票（2.更新）性別 男 女生年月日明治 大正昭和 平成年月日生（満 歳）氏名住所郵便番号電話（）出

8、生都道府県発病時在住都道府県発病年月日1.昭和2.平成年 月 日（満歳）初診年月日1.昭和2.平成年月日保険種別1.政 2.組 3.船4.共 5.国 6.高身体障害者手帳1.（等級級）2.介護認定1.要介護（要介護度 ） 2.要支援 3.生活状況社会活動（1.就労2.就学3.家事労働4.在宅療養5.入院6.入所7.他（）日常生活（1.正常2.不自由独力可能3.制限部分介助4.全面介助）初回認定年月平成年月受 診 状 況(最近6月)1.主入院2.入院通院半3.主通院（ /月）4.往診5.入通院6.他( )前回申請時変化軽快不変徐悪化急速悪化他（）自覚症状変化(1)呼吸困難 増強不変軽快(2)全身

9、倦怠感 増強不変軽快(3)胸痛胸部圧迫感 増強不変軽快(4)動悸 増強不変軽快(5)失神 増強不変軽快(6)他（ ）増強不変軽快検査所見身体所見変化（年月日）（）血圧 /Hg、脈拍 / 分、不整脈NYHA心機能分類sm胸部線所見変化（年月日）心胸比 （）心電図所見変化（年月日）（）心図所見変化（実施日年月日）検査時調律心拍数/分左室内径LVDdmmLVDsmm左室駆出分画左室壁厚IVSPWT最大壁厚（部位）左房径右室径下大静脈径狭窄部位（部位：左室流出路左室中部右室流出路）僧帽弁逆流度三尖弁逆流速度求右室右房間圧較差mmHg 僧帽弁流入波形Ecm/sAcm/sDcTms組織法：Ecm/s他変化

10、（）心臓検査所見変化（実施日年月日）（）左室駆出分画肺動脈圧/(平均)Hg右房圧Hg肺動脈楔入圧 Hg心拍出量CO：CIL/min：L/min/m2MRI/CT所見変化（実施日年月日）（）左室駆出分画所見変化（実施日年月日）（）左室駆出分画検査所見運動耐容能検査変化（）peak VO2ml/min /kg血液検査（実施日年月日）WBC /RBC10/Hb/dlHt TP/dlAlb/dlAST IU/lALT IU/lALP IU/lLDH IU/lCK IU/lBUN mg/dlCr mg/dlUA mg/dlNa mEq/K mEq/lCl mEq/l抗HCV抗体BS mg/dlCRP m

11、g/dlBNP pg/ml治療内容（薬品名 ）（用量）利尿薬 （薬品名 ） （用量 ）ACE阻害薬（薬品名 ） (用量 ）A拮抗薬 （薬品名 ） （用量 ）遮断薬 （薬品名） （用量 ）血管拡張薬 （薬品名 ） （用量 ）抗不整脈薬 （薬品名 ）（用量 ）（薬品名 ） （用量 ）他（非薬物治療含）（）大項目当項目印入。心不全不整脈治療（ICD植込）入院歴有。 入院時期：昭和平成年月入院理由：心不全治療、不整脈治療、他（）心不全存在 心不全症状NYHA度以上（推定Mets 6以下）or (peak O220）)突然死心不全因子一以上有）致死性不整脈存在 ）失神心停止既往 ）肥大型心筋症突然死心不全家族歴有 ）運動負荷伴血圧低下(血圧上昇25mmHg未満；対象歳未満) ）著明左室肥