第八讲肺结核

1、 肺结核肺结核Pulmonary tuberculosisPulmonary tuberculosis 呼吸系统疾病呼吸系统疾病各论各论辽宁中医药大学讲授内容和要求病因、发病机制病理临床表现临床表现实验室及其它检查诊断及鉴别诊断治疗治疗概述概述预后与预防l全球疫情全球疫情l感染人数：20亿受感染l患病人数：2000万l死亡人数：300万/年l新发病人：900万我国疫情我国疫情l患病人数：5.5亿l患病人数：500万l死亡人数：13万l菌阳患病人数：200万肺结核肺结核： 是由是由结核分枝杆菌结核分枝杆菌引起的引起的慢性慢性肺部肺部 传染病传染病，是最常见的一种传染病。，是最常见的一种传染病。

2、临床症状是以临床症状是以低热、盗汗、消瘦、乏力和低热、盗汗、消瘦、乏力和咳嗽、咯血咳嗽、咯血等症状为主等症状为主。 各脏器均可受累，以肺结核最常见。各脏器均可受累，以肺结核最常见。l 近20年来,结核病疫情回升,1993年WHO发布,1998年指出“发动阻止结核病的运动已刻不容缓”.是当前一个突出的公共卫生问题.l原因:1.人口迁移;2.伴发病增多;3.疾病谱的改变;4.器官的移植及免疫抑制剂的广泛应用l1882年Koch发现属分枝杆菌，生长慢、染色具有抗酸性。结核菌分四型：人型、牛型、鸟型及鼠型。前两型为人结核的主要病原菌。(标准菌株H37Rv)l特点：1.抗酸性 2.对外界抵抗力较强：在阴

3、湿环境能生存5个月以上，烈 日下暴晒2h与酒精接触2或煮沸1 均能被杀死。 3.多形性l传播方式：【结核分枝杆菌】l1. 免疫力低下l2.年龄l3.接种卡介苗l4.结核菌的多少、密度及感染时间l5.并发症：HIV、矽肺、糖尿病、肝炎艾滋病加剧了艾滋病加剧了耐药结核病耐药结核病的流行的流行AIDS合并合并TB的病人的病人有较高的原始和获得有较高的原始和获得性性RFP耐药。耐药。MDR-TB流行趋势流行趋势难治性难治性TBMDR-TB的危害性的危害性高死亡率高死亡率TB卷土重来卷土重来 1.型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原2448h后才出现高峰反应，故称迟发

4、型变态反应 2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死 3.发病过程中没有抗体或补体的参与 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节 【发病机制-迟发型(型变态反应) 】（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红局部红肿肿,溃烂，溃烂，播至全播至全身、死身、死亡亡初次初次+10至至14天后天后局部红局部红肿，表肿，表浅溃烂，浅溃烂，然后愈然后愈合结痂合结痂Koch现象：现象：机体对

5、结核菌初感染与再感染不同反应的现象l一、基本病理改变l渗出：病灶处充血水肿、细胞浸润l以增殖为主：细胞吞噬、消化结核菌，形成结核结节l以变质为主：组织呈干酷样坏死l 上述三种病理改变存在同一病灶中，但以一种为主综上所述：肺结核演变过程主要是人体与综上所述：肺结核演变过程主要是人体与结核菌相互斗争后果的反映，当人体抵抗结核菌相互斗争后果的反映，当人体抵抗力强，合理治疗，病变愈合，反之则恶化力强，合理治疗，病变愈合，反之则恶化 （1） 原发型肺结核原发型肺结核（型）型）v人体初次感染结核菌引起，多见于儿童。人体初次感染结核菌引起，多见于儿童。 肺原发病灶肺原发病灶 l原发综合征：原发综合征： 肺门

6、淋巴结病灶肺门淋巴结病灶 淋巴管炎淋巴管炎 【临床类型临床类型】原发综合征原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑哑铃形的病灶铃形的病灶 急性粟粒型：急性粟粒型： 起病急，全身中毒症状重起病急，全身中毒症状重 亚急性和慢性血行播散型：亚急性和慢性血行播散型： 全身中毒症状轻全身中毒症状轻 l细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下l可融合较大的结节影l可伴有小的肺泡性渗出病变 新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样（3 3）继发性肺结核

7、：继发性肺结核： （型）型） 浸浸润型肺结核润型肺结核：为临床上为临床上最常见最常见的继发性肺结核，多见于的继发性肺结核，多见于 成人。成人。慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核：症状明显，痰中带症状明显，痰中带 菌，菌，为主要传染源。为主要传染源。l渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚浸润性肺结核l增生性病变增生性病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在浸润性肺结核浸润性肺结核l干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内

8、密度不均，有多发的虫蚀虫蚀样空洞或小的不规则空洞样空洞或小的不规则空洞病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像斑片状影像，沿支气管血管束分布特殊类型l结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶右上肺结核球左上肺结核球钙化l一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影l周围有大量纤维条索l肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张l两下肺有肺气肿征象l或伴多发散在增殖、纤维化灶l严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张（四）结核性胸膜炎IV型l肺结核多数起病缓慢，病程长，症状可轻，可重，有的体检发现(不典型表现)l一、症状l呼吸道：咳

9、嗽和咳痰:早期最常见症状 咯血：侵蚀邻近血管 胸痛 呼吸困难l全身表现：乏力、潮热、盗汗、食欲下降 、发热、月经不调l结核超敏感症状群：包括结核风湿性关结核风湿性关节炎，疱疹性结膜角膜炎及结节性红斑节炎，疱疹性结膜角膜炎及结节性红斑。常有四肢关节痛，低热血沉升高，抗链“O”及类风湿因子检查（-）。关节无明显肿胀畸形，抗风湿治疗无效，PPD皮肤反应呈强（+）或（+），抗结核治疗有效等特点。v 早期无明显体征，病变部位广泛时体早期无明显体征，病变部位广泛时体征明显（胸骨上下、肩胛间区、咳嗽后征明显（胸骨上下、肩胛间区、咳嗽后湿罗音）湿罗音）。l 视视：呼吸运动减弱；：呼吸运动减弱；l 触触：语颤增

10、强；：语颤增强；l 叩叩：浊音；：浊音；l 听听：呼吸音减弱，支气管肺泡呼：呼吸音减弱，支气管肺泡呼 l 吸音及湿性罗音。吸音及湿性罗音。l一、病菌检查l确诊肺结核的主要依据确诊肺结核的主要依据；抗结核治疗的主要指标l痰涂片(集或厚涂片)l痰培养l儿童胃液检查l二、影像学检查l 透视、X线线、CTl 该项检查是早期发现肺结核的重要手段早期发现肺结核的重要手段，同时对治疗及其预后判断也有帮助 采用旧结素（采用旧结素（OT）或纯结素（）或纯结素（PPD）试验。）试验。v【意义意义】：测定人体是否感染过结核菌测定人体是否感染过结核菌。v【方法方法】： 经经4872 h观察局部反应观察局部反应皮肤硬结

11、直径皮肤硬结直径。v【结果判定结果判定】 ：l 硬结直径硬结直径 5 mm（）；）；l 硬结直径硬结直径 = 59 mm（+）l 硬结直径硬结直径 = 1019 mm（+）l 硬结直径硬结直径 20 mm 或局部水泡、坏死（或局部水泡、坏死（+）。）。 PDDPDD强阳性（起水泡）强阳性（起水泡）PDDPDD强阳性（起水泡强阳性（起水泡）PDDPDD疑似强阳性（起水泡）疑似强阳性（起水泡）PDDPDD疑似强阳性（起水泡）疑似强阳性（起水泡）l 成人阳性反应成人阳性反应: l并不表示一定患病；并不表示一定患病；l表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗 ； 成

12、人阴性反应成人阴性反应：l一般可视为没有结核菌感染；一般可视为没有结核菌感染；l可见于重症结核病、应用免疫抑制剂。可见于重症结核病、应用免疫抑制剂。l变态反应建立之前。变态反应建立之前。l 三岁以下婴幼儿（三岁以下婴幼儿（+）l即使无症状也应视为活动性肺结核。即使无症状也应视为活动性肺结核。 l结核感染早期4-8Wl严重结核患者及危重病者l使用各种免疫抑制剂者l淋巴细胞免疫缺陷病(肿瘤、结节病)lAIDSl营养不良及老年患者 酶联免疫吸附试验(ELISA)测1gG抗PPD抗体 聚合酶链反应(Polymerasechain Reaction PCR)扩增DNA。PCR技术快速、高敏感、高特异、操

13、作方便，特别适于难以培养和生长缓慢的病员微生物的诊断 血象：大多数正常。II型肺结核可出现Hb、WBC、P值的减少 血沉SR 纤 支 镜、经 皮 肺 穿 诊断标准可疑症状 胸部X线检查 痰检查 确定有无活动性 分类（传染性） 治疗 l肺炎l支气管扩张症l肺脓肿l肺癌l血行播散型肺结核与肺泡癌、矽肺及发热 性疾病如败血症、伤寒等鉴别lIV型肺结核可并发肺气肿，自发性气胸、肺心病，肺不张lV型结核可并发结核性脓胸，继发性支扩l一、抗结核治疗l1. 目的 消灭传染源，治愈病变，防止复发l2. 原则：原则：早期、联合、适量、规律、全程早期、联合、适量、规律、全程l早期更好发挥药物杀菌、抑菌作用，利于病

14、灶吸收l联合防止或减少耐药菌产生，药物协同作用l适量发挥最大动力，产生最小副作用l规律治疗成功关键l全程减少复发l 坚持上述治疗：痰菌阴转率可达95%以上，5年内复发率2%合理的抗结核化疗是治愈该病的主要方法合理的抗结核化疗是治愈该病的主要方法。化学化学疗疗法：利用生物和化学制法：利用生物和化学制剂对结剂对结核杆菌核杆菌进进行行 杀灭杀灭的一种治的一种治疗疗方法。方法。 2、常用抗结核药及其剂量、不良反应：l （1）异烟肼异烟肼（H，INH）l 完全杀菌剂，主要副作用有肝损害、多神经完全杀菌剂，主要副作用有肝损害、多神经 l 炎、炎、CNS障碍。障碍。l （2）利福平利福平（R，RFP） 完全

15、杀菌剂。主要副作用有肝损害、过敏反完全杀菌剂。主要副作用有肝损害、过敏反杀菌杀菌： 应等。应等。l （3）链霉素链霉素（S，SM）l 半杀菌剂。主要副作用有听半杀菌剂。主要副作用有听N损害和前庭功损害和前庭功 l 能失调。能失调。l （4）吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z，RZM）l 杀菌剂。主要副作用有肝损害、胃肠道反应杀菌剂。主要副作用有肝损害、胃肠道反应l 关节痛等。关节痛等。l （5)乙胺丁醇乙胺丁醇（E，EMB）l 抑菌剂，副作用少，偶有视抑菌剂，副作用少，偶有视 l N炎，影响视力和对颜色的辩别。炎，影响视力和对颜色的辩别。抑菌抑菌：l （6）对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠（P，PAS）l 抑菌

16、剂，主要副作用是胃肠抑菌剂，主要副作用是胃肠 l 道不适、过敏反应。道不适、过敏反应。表表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎视神经炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损听力障碍，眩晕，肾功能损害害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM链霉素链霉素肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周围神经炎，偶有肝功能损周围

17、神经炎，偶有肝功能损害害DNA合成合成0.3H，INH异烟肼异烟肼主要不良反应主要不良反应制菌作用机制菌作用机制制每日剂量（每日剂量（g）缩写缩写药名药名注：注：体重体重50kg用用0.45， 50kg用用0.6；S和和Z用量亦按体重调节；用量亦按体重调节； 老年人每次老年人每次0.75g；前前2月月25mg/kg；其后减至；其后减至15mg/kgl3、抗结核药物的使用方法：l 两阶段疗法两阶段疗法：l 第一阶段第一阶段强化治疗强化治疗（13个月）个月） l 第二阶段第二阶段维持或巩固治疗维持或巩固治疗（12-18月）月）l 间歇疗法间歇疗法：有规律地用药：有规律地用药23次次Wl4、方案：l

18、 （1）长程化疗长程化疗：总疗程：总疗程1218个月个月l l （2）短程疗法短程疗法：l 联合用联合用2个或个或2个以上完全杀菌剂，总疗个以上完全杀菌剂，总疗程程69个月。个月。l初治菌阳者2S(E)RZH/4HR2S(E)HRZ/4H2R22HSP(E)/10HE(P)l初治菌阴者2HRSZ/2H2R22HRZ/2HR1SH/11HP(E)l复治者全程治疗，痰菌 (+)，延长2月2S(E)HRZ/4H42SHRZE/6HRE慢性排菌者：根据疾病培养药效选药l原则选择两种或两种以上过去未用过或用得很少敏感药。INH初、复治均选 l(一)一般处理l止痰祛痰、抗炎、抽胸水(明确性质、减压)l(二)咯血处理l 绝对休息、适当镇静、止血等l垂体后叶素：缩肺小动脉，促血小板凝集，血栓止血510u+GS20ml静推510u+GS500ml静滴Bp，孕妇、冠心病禁用l摧产素：用法同上l产止血：1u静滴，肌注，12次/日l安络血：10mg Tid或10mg m q812hl云南白药：0.5 tidl1. 失血性休克：补充血容量、输血l2. 窒息抢救：畅通呼吸道(休位引流，导管吸出，必要时气管切开) l1. 萎疗人工气胸、气腹、目前很少用l2. 肺叶切除l 适应症(1)病变局限一侧(空洞、结球、反复大咯血、经内科治疗无效者)(2)活