椎管内肿瘤的显微外科治疗

1、椎管内肿瘤的显微外科治疗    作者：徐军,剡将术,叶建新作者单位：1.宁夏医科大学附属医院神经外科，银川 750004; 2. 银川市第二人民医院神经外科， 银川 750011)                               

2、0;                     【摘要】为探讨椎管内肿瘤的发病部位、影像学特点和手术方法，回顾分析我院自2005年5月2008年6月采用显微外科治疗的35例椎管内肿瘤患者的手术情况。结果，肿瘤全切30例， 部分切除+减压5例，治愈27例，好转5例，加重2例，无变化2例，复发1例，死亡0例。椎管内肿瘤要早诊断、早治疗;显微外科对椎管内肿瘤治疗非常重要;MRI是椎管内肿瘤最好的诊断方法。

3、 【关键词】  脊髓肿瘤;显微外科;MRI 椎管内肿瘤是指生长于脊髓或与脊髓相连接的组织,包括神经根、硬脊膜、血管、脂肪等组织的原发或继发的肿瘤，是神经外科常见疾病，约占神经系统肿瘤的10%15%，无特征性表现，无MRI(核磁共振)之前诊断较为困难，常延误治疗，有MRI后诊断准确率明显提高，我院自2005年5月2008年6月共收住治疗椎管内肿瘤患者35例，疗效满意，现总结报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组患者男 20例，女15例，年龄962岁，平均42岁，病程5d4.5年，平均9.3个月。 1.2 肿瘤部位 肿瘤位于颈段7例，颈胸段7例，胸腰段11例，腰段7例，腰骶段3

4、例。髓内7例，髓外硬膜下21例，硬膜外1例，椎管内外沟通6例。 1.3 临床表现 与肿瘤的发生部位、大小、性质以及肿瘤与脊髓的关系密切相关，各有其不同的特点。本组均有不同程度的神经功能障碍,其中感觉障碍27 例,运动功能障碍7例,括约肌功能障碍3例,2种以上功能障碍12例。脊髓内肿瘤多数首发症状为肢体麻木、无力，浅感觉障碍自上向下发展。而髓外硬膜下肿瘤多为根性神经痛，浅感觉障碍自下向上发展。骶尾部的椎管内较大的囊肿和脂肪瘤，多有腰骶部疼痛和便秘症状。 1.4 影像学检查 目前对椎管内肿瘤最可靠的检查诊断方法是MRI扫描，本组全部病例均经MRI检查并Gd-DTPA强化扫描。 1.5 治疗方法 全

5、部患者采用全麻下侧卧位或俯卧位，后正中入路，术中根据术前定位行全椎板或部分椎板减压，仔细止血，清晰暴露肿瘤，镜下全切除或部分切除。髓内肿瘤在显微镜下仔细找到脊髓后正中沟，经脊髓后正中沟无血管区用手术刀片切开脊髓，长度与肿瘤长度相当。长入胸腔的肿瘤请胸外科联合手术。 1.6 肿瘤病理 神经鞘瘤12个，脊膜瘤7个，胶质瘤6个，星形细胞瘤1个，脑膜瘤1个，神经纤维瘤4个，硬脊膜外转移瘤1个，脂肪瘤1个，囊肿2个。 2 结果 肿瘤全切除30例，部分切除+减压7例。临床治愈27例，好转5例，症状加重2例，无变化2例，复发 1例。围手术期无死亡病例。 3 讨论 3.1 椎管内肿瘤的特点 椎管内肿瘤是中枢神

6、经系统常见的疾病之一，早诊断、早治疗是减轻患者痛苦，减少功能损失的最好办法。基本临床表现是节段性神经症状和受压平面以下脊髓压迫症状，早期以神经根痛常见，其次是运动障碍。椎管内肿瘤依其病程发展过程分为三个阶段1。椎管内不同部位的肿瘤有其不同的临床表现，其特点取决于肿瘤与脊髓的关系、肿瘤的发生部位和肿瘤的性质。髓内肿瘤早期主要侵犯脊髓灰质，有垂直发展倾向，在脊髓中心上下纵行生长，影响脊髓丘脑束，感觉障碍常首先起于病变相应节段多为肢体麻木无力，感觉障碍多从上向下发展，有不同程度的感觉分离，存在节段性感觉障碍，大小便功能障碍，多见于胶质瘤、室管膜瘤等2。本组5例患者首发症状即为此。髓外硬膜下肿瘤多为良

7、性肿瘤，其对脊髓丘脑束的影响与髓内肿瘤相反，首发症状多为根性痛，感觉障碍常自下向上发展，多见于神经鞘瘤、神经纤维瘤、脊膜瘤等。本组19例患者以根性痛为首发。高颈段肿瘤早期表现为颈、肩及枕部、耳后疼痛。胸段肿瘤表现为胸、腹部神经根痛和束带感。圆锥、马尾肿瘤均可引起感觉障碍。 3.2 椎管内肿瘤的诊断 椎管内肿瘤70%80%为良性肿瘤，早诊断、早手术效果良好。早期由于诊断水平的限制，漏诊、误诊率达30%左右。近10年由于影像学的快速发展，椎管内肿瘤的诊断准确率已大大提高，文献报道其定位准确率可达97.1%，定性准确率可达70.6%3。目前MRI是公认的椎管内肿瘤的最佳检查方法，能将脊髓与硬膜内外关

8、系显示清楚，准确显示肿瘤大小、形状、轮廓及与脊髓、周围血管的关系，对诊断、鉴别诊断、治疗有极高的指导意义3-4。髓内胶质瘤好发于颈、胸髓，MRI显示脊髓增粗，偏心性生长，边界不清楚，髓内可见等或稍长T1、稍长T2信号，增强扫描呈散在斑片状不均匀强化;室管膜瘤平扫呈长T1、长T2信号，半数以上发生囊变，强化明显，较均匀，轮廓清晰，而它们所伴发的空洞不被强化，本组5例。髓外硬膜下肿瘤最常见的是神经源性肿瘤，其次为脊膜瘤。单纯的MRI平扫，呈等或略长T1、长T2信号，不易将实质性的神经源性肿瘤和脊膜瘤鉴别开来，因为它们的信号特征相似。神经鞘瘤较易发生囊变，以此可作为鉴别点之一。增强后，神经鞘瘤往往有

9、环状强化，而脊膜瘤常有特征性的“脊膜征”，即与瘤体相连的局部硬膜增厚且与瘤体同步强化5。本组典型的MRI表现22例，难以鉴别的5例。髓外硬膜外肿瘤少见，如脂肪瘤、血管瘤、转移瘤等。脂肪瘤信号为短T1、长T2，诊断不难。血管瘤则增强明显，大部分有血管流空影，或出血征象，本组2例。 转移瘤呈多发结节状等T1、等T2信号，增强有不均匀环状强化，本组1例。CT可以了解病变的定位、椎管狭窄、骨质破坏程度、钙化等影像信息，为诊断和手术提供补充资料。 3.3 椎管内肿瘤的治疗 显微外科手术是目前切除椎管内肿瘤最有效的方法，本组全部病例均采用俯卧位或侧卧位，后正中入路椎板切开，镜下一期全切除或部分切除肿瘤。对

10、于哑铃型肿瘤突入胸腔者，联合胸外科共同手术。高颈段较大肿瘤，术中监测呼吸功能，注意保护椎动脉和神经根。对于神经根的处理，大部分学者认为单一神经根离断不会出现可察觉的神经功能缺失，因为脊神经在体表的感觉呈“迭瓦状”支配6。本组7例患者术中切断一根责任神经，术后全都有自述下肢相应支配区麻木，但都在1周后明显逐渐缓解。 综上所述，髓外硬膜下肿瘤多为良性，患病时间长，常因疼痛或病变水平以下肢体力量下降就诊，少出现大小便功能障碍。手术切除相对容易，不易复发，术后症状改善明显，总体预后好。髓内肿瘤常为低度恶性，患病时间相对较短，且发病后呈进行性加重，常以病变水平以下的感觉和运动功能障碍而就诊，易出现大小便

11、功能障碍，肿瘤与神经组织常无明显界限，手术常不能完全切除，肿瘤易复发，术后易出现症状加重，总体预后不好。先天性肿瘤常与神经黏连紧密，手术不易全部切除，但复发较缓，预后常较好。 【参考文献】     1 王忠诚. 神经外科学-椎管内肿瘤 M. 武汉：湖北科学技术出版社，1998：800-819. 2 Lunardi P, Lidastro G, Missori P ,et al. Management of intramedullary tumors in childrenJ. Acta Neurochir (Wien),1993, 120(1):59. 3 张壮岱

12、，张卫平，祝玉芬. MRI对椎管内肿瘤的诊断价值J. 临床误诊误治，2007，20(7)：31-33. 4 Doita M, Harada T, Nishida K, et al. Recurrent calcified spinal meningioma detected by plain radiographJ. Spine, 2001,26(11): 249-252. 5 崔惠勤，陈翰高，龙莉玲，等. 髓外硬膜下肿瘤磁共振定性诊断J. 实用放射学杂志，2000，15(5)：258-261. 6 Kim P, Ebersold MJ, Onofrio BM, et al. Surgery of spinal nerve schwannoma