医疗质量管理与持续改进记录表

1、精选文档医疗质量管理与持续改进记录表科室： XX科年度： 2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进方案及医疗质量把握指标。4、科室依据医院的医疗质量把握重点内容制订每月医疗质量把握重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，依据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任批阅后签字负责。6、每月底对科室质量把握状况进行认真总结，填写每月医疗质量把握总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本

2、年度科室医疗质量把握状况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员： 陈文威副主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核方法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 2017年度科室质量把握方案一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊

3、负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例争辩制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例争辩制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和平安教育，坚固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与力量，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本学问、基本技能”必需人人达标。（二）病历书写 1.病历书写规范的再学习和再领悟，住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的准时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和精确性；4.上级医生查房的准时性和记录内容

4、的规范性；5.日常病程记录的准时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的争辩记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡争辩记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特殊是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8.归档病历是否准时上交，项目是否完整；二、改进措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加

5、强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和平安意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严峻药物不良反应的管理，病历书写中的准时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量状况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理状况准时进行通报。4每

6、月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5加强病历书写规范和医疗事故处理方法的学习和领悟，严格按规定准时、精确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷准时反馈及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例争辩两次。 每月医疗质量把握重点一月：医务人员职责落实二月：交接班制度的落实三月：死亡病例争辩和疑难病例争辩四月：病历书写五月：会诊制度的落实六月：三级查房制度落实七月：抗菌药物的合理使用八月：用药平安九月：输血质量十月：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防十一

7、月：危重病人抢救制度执行状况十二月：医嘱制度科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2017、1、10检查人员陈文添 陈文威主要检查内容医务人员职责落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不够的主要是学习新业务、新学问的主动性不够，科研力量不强。责任人：主任、各级医生改进措施1、提高生疏2、加强学习3、实行鼓舞、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实科研经费等。效果评价有所改进质控员签字陈文威 2013年1月22日 科主任签字陈文添 2013年1月22日 科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2017、2、09检查人员陈文添 陈

8、文威主要检查内容交接班制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、医生对危重病人有时未做到床边交接班。2、医生有时交接班不够具体。3、医生交接班记录不够具体。责任人：陈文添 陈文威改进措施1、加强学习，提高生疏。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的力量。效果评价有所改进质控员签字陈文威 2017年2月09日 科主任签字陈文添 2017年2月09日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2017、3、15检查人员徐国莉、马骏主要检查内容死亡病例争辩和疑难病例争辩医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、

9、参与人员不太齐全。2、分析问题太简洁。3、记录不够完整。责任人：徐国莉、马骏改进措施1、加强学习，提高生疏。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的力量。效果评价有所改进质控员签字徐国莉 2013年3 月31日 科主任签字徐国莉 2013年3月31日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2013、4、30检查人员 徐国莉、马骏主要检查内容病历书写医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、病历不准时完成 责任人：马骏2、首页漏项目 责任人：马骏、徐国莉3、医嘱用商品名 责任人：马骏、徐国莉4、表格病历有空项 责任人：徐国莉5、病历书写

10、简洁欠分析 责任人：马骏、徐国莉6、上级医生查房记录过简无中医特色以及中医内容，缺少必要的方药分析 责任人：马骏7、帮助检查不完善 责任人：马骏改进措施1、病历书写规范的再学习和再领悟，住院病历质量检查评分表讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字徐国莉 2013年4 月30 日 科主任签字徐国莉 2013年4月30 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2013、5、31检查人员徐国莉、马骏主要检查内容会诊制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的

11、乐观性。2、家人的不协作，影响了会诊制度的落实。3、会诊的意识不强。4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。责任人：徐国莉、马骏改进措施1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。3、做好家属的沟通、解释工作。效果评价有所改进质控员签字徐国莉 2013年5 月31日 科主任签字徐国莉 2013年5月31 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2013、6、30检查人员徐国莉、马骏主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、主任没有按时查房 责任人：徐国莉2、主任查房没有具体分析 责任人：徐国莉

12、3、主任查房记录过简 责任人：马骏4、主任查房记录无中医特色 责任人：马骏改进措施主任作批判与自我批判，加强工作责任心，要提高生疏，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以准时发觉质量问题。效果评价有所改进质控员签字徐国莉 2013年6 月30 日 科主任签字徐国莉 2013年6 月30 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2013、7、31检查人员徐国莉、马骏主要检查内容抗菌药物的合理使用医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、应用抗菌药物的目的性不强。2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培育的意识不强。3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。改进措施1、

13、加强相关法律法规的学习，提高生疏。2、加强相关学问的学习。效果评价有所改进质控员签字徐国莉 2013年7 月31日 科主任签字徐国莉 2013年7月31 日.科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2013、8、31检查人员徐国莉、马骏主要检查内容用药平安医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、老年患者药物使用存在浓度过大2、老年患者用药品种过多3、老年人服药物时间不精确责任人：各位医生、主任改进措施1、老年患者药物使用要减量2、遵循老年人用药五种药物原则3、老年人用药择时原则效果评价有所改进质控员签字徐国莉 2013年8 月31日 科主任签字徐国莉 2013年8月3

14、1日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2013、9、30检查人员徐国莉、马骏主要检查内容输血质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、输血医嘱不规范。2、输血申请单填写不完整。3、输血记录有时漏写。4、输血反馈单漏；责任人：主任、医生改进措施1、加强相关学问的学习。2、加强工作责任心。3、加强监督检查。效果评价有所改进质控员签字徐国莉 2013年9月30日 科主任签字徐国莉 2013年9月30 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2013、10、30检查人员徐国莉、马骏主要检查内容医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、

15、存在问题、相关责任人等）1、科室医疗平安上报表有时没有准时上报。2、各种记录不够准时，具体。3、医生与家属的沟通不够。责任人：主任、医生改进措施1、加强工作责任心。2、准时上报医疗平安上报表。3、重视和准时处理患者投诉。4、加强平安检查，准时发觉平安隐患并将其毁灭在萌芽壮态效果评价有所改进质控员签字徐国莉 2013年10 月30日 科主任签字徐国莉 2013年10 月30 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2013、11、30检查人员徐国莉、马骏主要检查内容危重病人抢救制度执行状况医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、抢救记录书写不够具体。2、危重病人的交接

16、班有待加强。3、帮助科室的协作特殊是心电图室有待改进。责任人：主任、医生改进措施1、加强学习，提高工作责任心。2、加强督导，对抢救中存在的问题准时指出订正，必要时惩罚。3、加强同相关科室的沟通，准时解决抢救中遇到的问题。效果评价有所改进质控员签字徐国莉 2013年11月30日 科主任签字徐国莉 2013年11月30日 科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2013、12、31检查人员徐国莉、马骏主要检查内容药品不良反应监测和报告制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、科室相关组织不健全，责任不明确。2、医务人员对药品不良反应的敏感性不高。3、医务对药品不良反应的报告程序不生疏。责任人：主任、医生改进措施1、健全相关组织，指定监测人