学生健康记录卡

1、宿迁市延迟开学期间学生健康记录卡所在学校：班级：姓名：家庭地址：目前所在地：假期是否到过湖北： 回到宿迁日期： 年 月 日（没到过不用填）假期是否接触过确诊人员或湖北回来人员： 接触日期： 年 月 日（没接触过不用填）假期离开宿迁前往过最远的地方： 省 市，回到宿迁日期： 年 月 日日期学生身体状况家人身体状况行踪去向接触的外来人员日期学生身体状况家人身体状况行踪去向接触的外来人员上午体温下午体温上午体温下午体温2-12-162-22-172-32-182-42-192-52-202-62-212-72-222-82-232-92-242-102-252-112-262-122-272-132

2、-282-142-292-15本人承诺上述内容属实。 家长签名： 联系电话：1本表内容请真实、准确填写，如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的责任人要负法律责任。2本表可打印、复印、手工绘表后填写，也可在电脑上填写保存。3每日由学生或家长如实填写至开学当天。报到时交班主任，由学校收集保存。宿迁市延迟开学期间学生健康记录卡所在学校：班级：姓名：家庭地址：目前所在地：假期是否到过湖北： 回到宿迁日期： 年 月 日（没到过不用填）假期是否接触过确诊人员或湖北回来人员： 接触日期： 年 月 日（没接触过不用填）假期离开宿迁前往过最远的地方： 省 市，回到宿迁日期： 年 月 日日期学生身体状况家人身体状

3、况行踪去向接触的外来人员日期学生身体状况家人身体状况行踪去向接触的外来人员上午体温下午体温上午体温下午体温3-13-173-23-183-33-193-43-203-53-213-63-223-73-233-83-243-93-253-103-263-113-273-123-283-133-293-143-303-153-313-16本人承诺上述内容属实。 家长签名： 联系电话：1本表内容请真实、准确填写，如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的责任人要负法律责任。2本表可打印、复印、手工绘表后填写，也可在电脑上填写保存。3每日由学生或家长如实填写至开学当天。报到时交班主任，由学校收集保存。宿迁

4、市延迟开学期间学生健康记录卡所在学校：班级：姓名：家庭地址：目前所在地：假期是否到过湖北： 回到宿迁日期： 年 月 日（没到过不用填）假期是否接触过确诊人员或湖北回来人员： 接触日期： 年 月 日（没接触过不用填）假期离开宿迁前往过最远的地方： 省 市，回到宿迁日期： 年 月 日日期学生身体状况家人身体状况行踪去向接触的外来人员日期学生身体状况家人身体状况行踪去向接触的外来人员上午体温下午体温上午体温下午体温4-14-164-24-174-34-184-44-194-54-204-64-214-74-224-84-234-94-244-104-254-114-264-124-274-134-284-144-294-154-30本人承诺上述内容属实。 家长签名： 联系电话：1本表内容请真实、准确填写，如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的责任人要负法律