医院评审工作

1、医院评审工作简报第1期三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则（2011年版），则共设置7章73节 378条标准与监测指标。 第一章至第六章共 67节342条636款，各章节中 带头”为 核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医 院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。一、核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，列为 核 心条款”，带有标志（见表1）。要求必须达标。表1第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第一F 患白

2、女士1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648二、评审表述方式（一）评审采用A、R C、D E五档表述方式。A-优秀，B-良好，C-合格,D- 不合格,E-不适用。判定原则是要达到“ B-良好”档者，必须先符合“ C-合格” 档的要求，要到“ A-优秀”，必须先符合“ B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果。遵循 PDCAf环原理，P即plan , DW do, C即 check, A即action ,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质 量和安全的持续改进

3、。结果表达如表2。表2标准条款的性质结果ABCD修良合格不合有持续改进，成效 良好好 有监管有结果有机制且能有效执 行仅有制度由章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无三、评审结果见表3表3 第一章至第六章评审结果项目 类别卜-章至第六章基本标准其中，48项核心条款caB级AcaB级AM甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%10%召开医院等级评审”集中培训会2012年10月10日19时，在新区三楼国际报告厅召开“医院等级评审”集中培训会。唐北沙副院长在会上作了题为“医院等级评审”培训的辅导报告。他从开展“医院等级评审”工作的重要意义、国家优质医院建设

4、工作目标和评审工作重点要求等三个方面进行了讲解。医院评价办主任王东生从医院评审评价基本情况、医院评审评价体系介绍、评审迎检策略等三大方面对“三级综合医院评审标准实施细则”，尤其是评审表述方式A B、C、D E五档及PDCAS环进行了详细解读。医务部主任莫龙进行了工作部署。会议指出，此次评审结果将直接影响下一轮的国家优质医院评审。因此， 湘雅医院一定要争取在这次“医院等级评审”中评出高水平， 评出湘雅人的精神风貌和学术地位。会议要求：1、 认真贯彻落实卫生部三级综合医院评审实施细则2011 年版和湖南省三级综合医院评审标准考评办法的精神，根据医院的要求，结合科室实际，以2012 年 11 月 1

5、0 日为终点制定倒计时工作计划，认真学习，坚决落实。2、成立“迎评审”工作小组，科主任为第一责任人，由科主任和主持工作的副主任担任小组组长，科副主任、护士长担任小组副组长， “迎评审”工作小组每周召开一次工作例会，对照相关要求，开展自查自纠，落实工作任务。3、要确保三级综合医院评审实施细则2011 年版 48 项核心条款全部达标。4、临床医技科室要求，要做好临床路径与单病种质控管理工作和抗菌药物管理；病历质量管理，要求2010年 1月 1日至今；医疗核心制度的落实；三基三严训练， 要求45岁以下医务人员全院培训；岗位职责、卫生法律法规的知晓率要求达到90%以上等。中南大学湘雅医院“医院等级评审

6、 ”周工作安排（见附件）中南大学湘雅医院医院评价办公室2012年 10月10日中南大学湘雅医院“医院等级评审”周工作安排（2012年10月8日至2012年10月14）时间内容工作计划落实情况10月8日（星期一）通知各科室、部门学习医院等级评审细 则10月9日（星期二）拟定中南大学湘雅医院迎接医院等级评 审督查工作安排，并以红头文件下发10 月 10 日 19: 00（星期三）1、全院评审员、督导小组成员集中培训2、拟医院评审简报10月11日（星期四）1、创建评审员QC,各部门、各科室评 审员加入QQ羊2、管理例会上下发红头文件中南大学 湘雅医院迎接医院等级评审督查工作安 排的通知及医院评审简报

7、4、下发医院等级评审工作责任书10月12日 （星期五）1、“医院等级评审”分组自查督查2、拟医院等级评审奖惩细则10月13日 （星期六）汇总9个职能部门工作计划及存在的问 题，上报主管院长10月14日 （星期日）汇总9个职能部门工作计划及存在的问 题，上报主管院长中南大学湘雅医院“医院等级评审”周工作安排（2012年10月15日至2012年10月21）时间内容工作计划落实情况10月15日（星期一）1、通知评审员督导各科室、部门学习医 院等级评审细则2、各督查组汇报督查情况10月16日（星期二）1、汇总各督查组汇报督查报告，下达整 改书2、“医院等级评审”分组自查督查10月17日（星期三）1、全

8、院评审员培训讲座（拟邀请省内外专家等）2、拟第二期医院评审简报10月18日（星期四）下发第二期医院评审简报10月19日 （星期五）1、“医院等级评审”分组自查督查2、随组督查10月20日 （星期六）各科室针对标准及问题自查自纠，及时整 改10月21日 （星期日）各科室针对标准及问题自查自纠，及时整 改中南大学湘雅医院“医院等级评审”周工作安排（2012年10月22日至2012年10月28）时间内容工作计划落实情况10月22日（星期一）1、通知评审员督导各科室、部门学习医院等级评审细则2、各督查组汇报督查情况10月23日（星期二）1、汇总各督查组督查报告，下达整改 书2、“医院等级评审”分组自查

9、督查10月24日（星期三）1、全院评审员培训讲座2、拟第二期医院评审简报，将督查 情况汇总到通报内，进行通报10月25日（星期四）管理例会上下发第三期医院评审简 报10月26日 （星期五）“医院等级评审”分组自查督查10月27日 （星期六）1、临床技能训练2、各科室针对标准及问题自查自纠， 及时整改（包括各科室完善病历）10月28日 （星期日）各科室针对标准及问题自查自纠，及时 整改（包括各科室完善病历）中南大学湘雅医院“医院等级评审”周工作安排（2012年10月29日至2012年11月4日）时间内容工作计划落实情况10月29日（星期一）1、通知评审员督导各科室、部门学习医院等级评审细则2、各

10、督查组汇报督查情况10月30日（星期二）1、汇总各督查组报告，下达整改书2、“医院等级评审”分组自查督查10月31日（星期三）拟第四期医院评审简报,将督查情 况汇总到通报内，进行通报11月1日（星期四）下发第四期医院评审简报11月2日（星期五）“医院等级评审”分组自查督查11月3日（星期六）组织院内评审组进行全院一次模拟评 审11月4日（星期日）组织院内评审组进行全院一次模拟评 审中南大学湘雅医院“医院等级评审”周工作安排（2012年11月5日至2012年11月10日）时间内容工作计划落实情况11月5日（星期一）2、通知评审员督导各科室、部门学习医院等级评审细则2、各督查组汇报督查情况11月6日（星期二）1、了解模拟评审情况2、针对模拟评审情况召开医院评审工 作小组会议，下达整改通知，持续改进11