医疗高质量与安全系统管理系统分析报告总结材料

1、人民医院2014年度医疗质量与安全工作总结2014年我院在医院党委与院领导的正确领导下，在全院职工的 努力下，我院医疗环境得到了较大的改善，门诊病人数和住院病人数 都比往年大幅度的增加。在病人大量增加的情况下医院领导班继续以 创建“三级医院为核心工作的根底上， 高度重视医疗质量和医疗安 全，始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位， 不断地完善工作制 度，加大监视力度，保证医疗质量与安全。一、加强管理组织，更新各相关规章制度。为保证医疗质量与医疗安全，我院成立并加强了医疗质量与安全 管理委员会的组织框架，完善了医疗质量安全工作中的制度与流程。 并对全院的医疗质量安全工作进展有效的督导、 评价。针

2、对发现的问 题与时制度改良方案，持续改良。二、医疗管理、医疗质量与医疗安全学习检查情况。（一）医疗管理为继续贯彻我院“三级综合医院工作，院领导统筹安排，医院屡次 多方式组织学习了 “三级医院的考核标准，并进展分部门、分类别， 归类总结，制定了假如干医疗管理工作制度，再次更新了某某州人 民医院制度汇编，根本覆盖了全院的工作流程。为医疗质量与安全 工作的深入开展奠定了良好的根底。 通过不定期督导检查发现，医务 人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善。（二）学习、活动情况坚持业务学习，规X治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方 式。我院每年都派出局部科室骨干到知名院校与医院进修学习，增强了我院

3、诊疗技术水平，提高了医疗安全。三医疗质量与安全检查医疗质量与安全是医院生存和开展的根本问题，狠抓医疗质量管理与 医疗安全，全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是 医院的首要任务。我院自开展“创建三级医院后，医疗质量管理委 员会小组按照相关规章制度不定期的对科室进展督导检查。检查局部 环节如下：1.病历质量书写规X情况。我院病案质量管理委员会对我院2014年1-11月份归档病历进展 抽查，共抽查了 3856份病历，覆盖全院各临床科室，涉与了病历中 的各相关环节，包含病案首页、出入院记录、病程记录、麻醉记录、 手术记录、相关知情同意书、授权委托书、各种检查化验单、会诊记 录单等。督查中

4、发现局部病历存在缺项情况 患者的根本个人信息填 写不全、疾病编码填写不完整、既往史、个人史和既往史描述过简、 病程记录内容不规X、知情同意书上未注明签字日期、知情同意书未 让患者签名并按手印、知情同意书上书写内容有缺陷、有辅助检查报 告单而无医嘱等相关问题。病历分级汇总如下：2014年甲级病历所占百分比（%2014年乙级病历所占百分比（%2014年丙级病历所占百分比（%月份图例明确：我院自2014年1-11月份，甲级病历呈上升趋势，乙级与丙级病历呈下降趋势。明确我院病历质量有改良，医疗质量有提高。但乙级与丙级病历仍占一定比例，病历书写仍需进一步提高。2.归档病历中门诊与出院诊断符合情况。201

5、3-2014年度门诊与出院诊断符合率（%I 2013年度I 2014年度图例明确：2013年以来，同期我院门诊与出院诊断符合率呈上升趋 势，诊断符合率处于较咼水平，明确我院医疗质量正在提咼，医务人 员业务水平有上升，医院正有条不紊的运营中。3.平均住院日分布情况。厂2013年度I 2014年度2013-2014年平均住院日（天）图例明确：2013年以来，我院同期 “平均住院日呈下降趋势，反 映了我院自开展“等级医院评审工作以来，一直持续整改，坚持以“等级医院评审为契机，以服务病人为终点，持续改良医疗服务， 尤其是开展“单病种与“临床路径有明显成效。4.2012年-2014年临床路径实施情况分析

6、时间入径病种人数入径总数入组率完成人数完成率%变异人数2012 年 1-9 月32522156661708803872013 年 1-9 月38172366622084883222014 年 1-9 月40063057762865942682012年-2014年我院临床路径在入径病种人数、 入径总数、入组 率、完成人数、完成率方面根本成逐年上升趋势，其中 2013年入组 率较2012年低4%经引起重视，加强管理之后，2014年明显升高。时间入径病种人数入径总数入组率%完成人数完成率%变异人数2014年1月4733627733492312014年2月4363387831493292014年3月5

7、384077637592392014年4月4053164830095342014年5月4773547432993342014年6月4023047627791402014年7月4273327831595252014年8月4553587934897192014年9月393286732739517从上表可看出，除2014年4月份以外，我院每月临床路径指标 均达国家相关标准。2014年1-9月，进入临床路径病种人数为 4006 人，入径总数3057人，入组率76%完成2856人，完成率94%变异268人，全部退出临床路径管理，达到国家相关规定，即符合入组 条件的患者入组率不低于 50%入组后完成率不低

8、于70%进入路径 的科室均能按照相应病种管理制度进展诊治。上述病例未发生一起医 疗事故与纠纷。2012-2014年度纠纷趋势图I季35、医疗纠纷与医疗投诉处理情况1、2012年-2014年季度医疗纠纷统计2012 年第I季度第U季度第川季度第W季度起数37232013 年第I季度第U季度第川季度第W季度起数14222014 年第I季度第U季度第川季度第W季度起数13232、2012年-2014年季度纠纷趋势图+ 起数8765 数5 起 43210季度季第1第第川第W第1第第川第W第亠第1第3第RRRRRRRRRRRR季度上两图示：2012年-2014年，医疗纠纷发生率有所下降，反映了近年来医院

9、重视医疗质量的提高， 实时监测医疗安全，对全院职工进展教育培训的结果。但医疗纠纷仍不容乐观，综合我院实际情况，考虑为以下因数所致：1.医疗资源与社会客观因数有关；2.医疗资源分配不均与供需不平衡；3.医院重视患者诉权，成立专门机构处理患者 投诉；4.患者的维权意识增强，导致投诉的幅度上升；5.媒体舆论的 不客观报导的误导，导致医患矛盾的不断升级、恶化； 6.极少局部医 务人员存在一定的自身不足等因素。针对医疗纠纷我们防X对策与措施：1加强管理，完善制度是降低医疗纠纷的准如此。 2加强医疗 文书书写，提高病历、处方、医嘱书写质量是防 X医疗纠纷的根本保 证。3加强医患沟通，依法履行告知义务、患者

10、知情同意权，是减少 医疗纠纷、构建和谐医患关系的重要途径。4认真履行患方签字 手续，是防X医疗纠纷的重要环节。5加强医务人员的法制观念 建设，增强医疗风险防X意识也是防X纠纷的关键。3、2008-2014年医疗纠纷赔偿例数分布图2008-2014年纠纷赔偿趋势图年度数 偿 赔* 系列1上图示：我院2008年-2011年医疗纠纷赔偿呈上升趋势，多考虑为医院处理纠纷事故不与时，不确切，但主要由于社会的开展，经 济水平的提高，导致纠纷赔偿额呈上升趋势。但自2011年以后，我院医疗纠纷赔偿呈明显下降趋势，明确我院医疗质量有提高，医疗纠 纷处理合理、确切，医务人员各项水平均有提高，得到社会的认可。 但医

11、疗纠纷赔偿仍不容乐观。6、合理节约用血，确保输血安全2014年全院共用血10862人份，其中红细胞悬液总计11599.5单位，血浆925180毫升，冷沉淀2294u,血小板323治疗量，成份输血率100%，输血反响57人次。全年未 发生因临床输血而引发的医疗纠纷。7、医疗安全不良事件上报情况2014年1-10月份医疗安全不良事件上报情况。1.因患者不满导致的不良事件有2例；2.因药物事件导致的不良事件 有1例；3.因输血事件导致的不良事件有1例；4.因治安事件导致的 不良事件有1例；5.因其他事件：患者依从性差导致的不良事件有 4例；因病床无防护栏导致的坠床事件有 2例。存在的问题1.医护人员

12、与患者的沟通不到位；2.医护人员对病房巡视和病情 观察的力度不足；3.医生没有在临床工作中严格执行输血前核对制度 以与医嘱查对制度，操作不规 X,原如此性不强；对出诊制度的认识 和学习不到位；4.医院的设施不完善，病房环境较差、拥挤，病床没 有防护栏；5.医院的治安管理不到位；6.患者的依从性差，安全意识 不强，不能严格执行医生医嘱与交代的须知事项；7.患者与家属对入 院须知项目认识不足，医护人员没有对患者与其家属进展详细的告 知；8.上报质量欠佳：医疗安全不良事件报告表填写不规 X、 字迹潦草、漏项、事件描述不清楚；一些科室对不良事件报告重视不 够，出现漏报或瞒报。针对我院实际，改良措施 1

13、.加强医患沟通，医护人员应积极与患者 与其家属进展沟通交流，详细的对入院须知与诊疗过程中的须知事项 与患者多作宣传与沟通；2.加强病房管理，加强医护人员对病房巡视 和病情观察的力度；3.增强医生的责任心，加强对输血前核对制度、 医嘱查对制度和出诊制度的学习，并在临床工作中严格落实；4.逐步 完善医院病房设施，合理安排病人，改善病房环境，病床加装防护栏； 5.加强医院的治安管理；6.加强对患者的入院教育，增强患者与其家 属的安全意识和依从性；7.职能部门加强监视，规X表格，提高报告 质量。&患者住院超30天情况2014年我院1-11月住院超30天分布图干部2014年我院1-11月住院超30天分布

14、图科泌180160140120100806040200呼眼复医学肿瘤亠复科 科厨亠科亠科亠科亠科科 内 渗内、内 、内内 少内 / 呼“血，分消 神 泌内科 科 科 科 科 科 科 科卜经外卜管外科伤外科 口科眼科医学肿瘤科 神经、血管H品力自喉口肿心 4腺 B 胸田状 耳 一腺甲 乳-例数中医2014年我院1-11月住院超30天分布图$例科 科 科 科科科 科科科 应 科科科 科科科 C外外一二三四儿肤E 外妇产一二染 1 胆肠骨骨骨骨生皮诊儿儿传肝胃新急上图反映我院平均住院超 30天主要科室为骨科、中医康复科、 肿瘤科、普通外科、神经外科，其余科室所占比例较少。结合我院实 际，改良措施：医

15、务人员严格遵守各项规章制度和操作规程，加强医 患沟通、知情同意、医疗事故风险防 X等方面的培训，提升医疗告知 水平，争取患者的理解，减少隔膜，预防医疗纠纷，完善我院双向转诊、预约转诊服务机制，针对出于个人目的公费、纠纷、司法、保 险、对方索赔等延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极主动地 说服其出院，通过宣传教育来帮助患者与其家属树立正确认识。2014年我院住院超30天上报情况趋势图2014年 1-12月份住院超过30天上报 情况表I上报例数2014年住院时间超30天各科室上报情况上图反映2014年我院住院超30天上报情况，神经外科上报较好,例数最多，ICU与甲状腺、乳腺、烧伤科次之，其余科室为零上报或 漏上报。结合我院实际，改良措施：科主任与科室人员应充分认识与 时上报住院超过30天患者在医院经营管理中的重要性，医务处要督促各科加强住院病人的管理，对不报、漏报的科室进展通报批评，或 上“四考处理，规X诊疗工作流程，提高工作效率。四、今后工作重点。回顾上一年的各项工作，我院医疗质量与安全有提