住院病案质量评分表及细则

1、住院病案质量评分表病历内容科室自评医院评分一、首页及楣栏（5分）二、入院记录（20分）三、病程记录40分1 .首次病程录（6分）2 .上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师 日常查房记录）（10分）3 一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会 诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交接班记录、转科记 录、阶段小结、病重、病危患者护理记录）（12分）4 .围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访 视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点 记录、术后病程记录、麻醉术后访视记录）（12分）四、出院记录或死亡记录（包括死亡记录、死亡病例讨论记录）（8分

2、）五、医疗知情冋意书和委托书（10分）六、医嘱、辅助检查、体温单（12分）七、 其他书写基本要求（5分）合计总分：100分科室评分：分医院评分：分科室评定人签名：医院评定人签名：姓名：科别：床号:住院号:病区:住院病历质量评分细则（总分100分）（一）病案首页：5分书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级病案首页各项目填写 完整、正确、 规范首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血 型等重要信息错写或漏写2诊断、手术操作名称未填写或填写错误5首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果丙级其他项目未填写或填写错误或不规范0.2/ 处首页缺科主任或治疗组长签名1（二）入院记录：20分书

3、写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级入院记录入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求缺入院记录（或未在 24小时 内完成）或非执业医师书写丙级书写形式不符合要求11. 一般2. 项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5/ 项2.主诉（1）不超过20个子，能导出第一诊断超过20个字、未导出第一诊 断1（2 ）症状及持续时间，原则上不用诊断名 称代替主诉不规范或用诊断代替而 在现病史中发现有症状13.现病史（1）发病情况：记录发病的时间、地点、 起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容1/项（2 ）主要症状特点及其发展变化情况：按 发生的先后顺序描述主要症状的部位、性

4、 质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以 及演变发展情况缺一项内容1/项（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随 症状与主要症状之间的相互关系缺一项内容1/项（4 ）发病以来诊疗经过及结果：记录患者 发病后到入院前，在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、 诊断和手术名称需加以引导（“”）以示区 别一项内容不符合要求0.5/ 项（5 ）发病以来一般情况：简要记录患者发 病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体 重等情况一项内容不符合要求0.5/ 项（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治 疗的其他疾病情况在现病史后另起一段予一项内容不符合要求0.5/ 项以记录。4.既往史记录一

5、般健康状况、疾病史、传染病史、预 防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药 物过敏史等缺内容1/项记录有缺陷0.5/ 项5个人 史、婚育 史、月经 史、家族史(1)记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条 件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触 史，有无冶游史缺个人史或遗漏与诊治相关 的个人史1/项记录有缺陷0.5/ 项(2 )婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、 有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经 期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经 年龄)，月经量、痛经及生育等情况缺婚育史月经史1/项记录有缺陷0.5/ 项(3)父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与 患者类似疾

6、病，有无豕族遗传倾向的疾病缺家族史1/项缺项或豕族中有死亡未描述 死因0.5/ 项6体格检查(1 )项目齐全，填写完整。内容包括体温、 脉搏、呼吸、血压；一般情况，皮肤、粘膜， 全身浅表淋巴结，头部及器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、 脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统等头、颈、胸、腹、脊柱，四 肢、神经系统等缺少任何一 项检查记录0.51/ 项(2)与主诉现病史相关的查体项目有重点描 述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院相关查体项目不 充分2/项(3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断 有关的体征记录详细漏写重要的阳性体征、漏写有鉴别诊断意义的阴性

7、体征2/项7 .辅助检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要 检查及其结果。写明检查日期，外院检查注 明检查医院名称及检查号有辅助检查结果未记录或记 录有缺陷1/项8.初步诊 断、入院诊断诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断缺初步诊断2诊断不合理、不规范、排序 有缺陷；仅以症状或体征代 替诊断1患者入院后48小时内有主治医师入院诊断缺入院诊断(或未在患者入 院后48小时内完成)49.医师签名本院执业医师书写并签名无医师签名1(三)病程记录：40分检查要求扣分标准书写 项目1.首次病程记录(1)由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成缺首次病程记录或未在患者入 院

8、8小时内完成或非执业医 师代写首次病程记录丙级(2)病例特点：对病史、体格检查和辅助检查 进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特 征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴 性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强缺一项或拷贝入院记录内容未 归纳提练。2/项(3)诊断依据及鉴别诊断(拟诊分析)：根据 病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊 断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一 步诊治措施进行分析；对下一步诊治措施进 行分析一项书写有缺陷(分析讨论、 鉴别诊断不够，诊疗计划无具 体内容无针对性、无评估内容 等)2/项(4)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安 排2 日常病程记录(1)病危患者根据病情

9、变化随时书写， 每天至 少1次，时间记录到分钟。病重患者至少 2 天记录一次。病情稳疋的患者，至少 3天记 录一次危重患者未按规定记录病程记 录2/次病情稳疋的患者未按规疋病程 记录1/次(2 )新病人入院后连续记录一天病程记录新病人入院后未连续三天病程 记录2/次(3)记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、体征，分析其原因未及时记录病情变化，观察记 录无针对性，对新的阳性发现 无分析及处理1/次(4)记录重要的辅助检查结果及临床意义未记录重要、异常的检查结果 或无分析、判断、处理1/次(5)记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由未记录所采用的诊疗措施、未 对更改药物、治疗方式进行说 明

10、1/次(6)记录向患者及其近亲属告知的重要事项 及其意愿，必要时请患方签名未记录向患者告知情况1/次(7)实习医生书写的病程记录必须由有上级 医师按规定的时限签改未能在规定的时限内签改0.5/ 次(8)输血当天病程中记录输血适应征、输血种类及量，有无输血反应病程记录中无记录或记录有缺 陷1/次(9)患者出院前24小时内应有上级医师评估 并同意出院的病程记录无出院病程记录和评估内容2/次3 上级医师首 次查房 记录(1)患者入院48小时内完成上级医师查房记 录缺上级医师首次查房记录或未 在患者入院48小时内完成乙级(3)记录上级医师姓名、专业技术职务、补充 的病史和体征、分析其原因未记录上级医师

11、查房，或记录 中对病史、体征无补充内容、 缺病情评估内容。2/项(5)记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的 分析及诊疗计划等无必要的分析讨论、无鉴别诊 断。2/项分析讨论不够或拷贝首次病程记录内容12/项4 日常上级医 师查房记录记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病 情的分析和诊疗意见等查房无内容，无分析、无诊疗 意见2/次5.有创诊疗操作记录在操作完成后即刻书写。 内容包括操作名称、 操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况， 记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注 意事项及是否向患者说明，操作医师签名有创诊疗操作无记录乙级记录不及时或记录不全面0.51/次6 会诊记录(1)常规会诊48小时内

12、完成，急会诊10分钟 内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录有会诊医嘱无会诊记录单乙级(2)申请会诊记录：应当简要载明患者病情及 诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会 诊医师签名等会诊记录书写有漏项或有缺陷12/次(3)会诊记录：包括会诊意见、会诊医师所在 的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊 医师签名等(4)申请会诊医师应在病程记录中记录会诊 意见执行情况未在病程记录中记录会诊意见 执行情况12/ 次7 .疑难病例讨 论记录对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨 论。内容包括讨论日期、主持人(科主任或 副高以上医师)、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等对确诊困难或疗

13、效不确切病例 未进行讨论乙级记录内容简单或无分析或内容 有明显缺陷2/次8.抢救记录在抢救结束后6小时完成。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务 人员姓名及专业技术职称等。时间应记录到 分钟有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成乙级书写内容有缺陷1/次危重症抢救后缺对患者糸急病 情评估2/次9 交接班记 录、转科记 录、阶 段小绪(1)交接班记录：交班和接班医师分别对患 者病情及诊疗情况进行简要总结，交班记录 在交班前完成，接班记录在接班后 24小时内 完成，内容符合要求缺交接班记录、转科记录、阶 段小结或未按时完成或交班与 接班、转出与转入记录内容雷 同2/次(2)转科

14、记录：转出记录在转科前完成，入 科记录在患者入科后 24小时内完成，内容符 合要求(3)阶段小结：患者住院时间较长，经治医 师每月必须对患者的病情进行总结，内容包 括：入院日期、出院日期、患者姓名、性别、 年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经 过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师 签名等缺阶段小结乙级缺病情评估内容或书写有缺陷12/ 次10.病 重(病 危)患 者护理(1)由护士根据相应专科的护理特点书写缺病重(病危)患者护理记录丙级(2)内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或 病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、 出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情 观察、护理措施和效果、护士签名

15、等。记录 时间应当具体到分钟缺项或不规范0.5/ 项11.术前小结1级及1级以上手术在患者手术前，由经治 医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、 拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术 前查看患者相关情况等缺术前小结5有缺陷、漏项等0.5/ 次12.术前讨论 记录(1)1级及1级以上手术在术前 24小时内完 成手术前讨论。12级根据情况由治疗组进 行术前讨论，34级及以上和危重、致残、 新手术、特殊等手术全科讨论，疑难复杂者 在全科讨论的前提下进行全院讨论。并要求 手术者参加未按规定要求进行术前讨论或 手术者未参加丙级(2)对拟头施手术方式和术中可能出

16、现的冋 题及应对措施进行讨论对手术方式或术中可能出现的 问题及应对措施讨论不够2/次(3)内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防氾措施、参加讨 论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见 及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签 等名等有漏项或记录有缺陷0.5/ 次(4)特殊、重大、新手术必须由科室申请并 报医务处审批缺批文乙级(5)请院外专家会诊或手术必须由科室申请 并报医务处审批缺批文乙级13.手术记录(1)由手术者书写，术后 24小时内完成；特 殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者 签名缺手术记录或未在术后24小时内完成丙级助手书与缺手术者签子5/次(2)包括一般项目(

17、患者姓名、性别、科别、 病房、床位号、住院病历号或病案号)、手 术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、 手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理等缺项或不规范缺植入医疗器械使用登记表(含条形码)0.5/ 项(3)使用人体植入物者病历中应有植入医疗 器械使用登记表(含条形码)丙级14.术后首次(1)由参加手术的医师在患者术后即时完成， 并连续记录三天。缺术后首次病程记录乙级术后缺三次术后病程记录2/次病程记录(2)内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、 手术方式、手术简要经过、术后处理措施、 术后应当特别注意观察的事项等缺项或不规范0.5/ 项15.麻醉术前 访视记录(1)1

18、级及以上手术由麻醉医师术前完成麻醉 术前访视并进行麻醉前评估缺麻醉术前访视记录丙级缺麻醉评估记录2包括姓名、性别、年龄、科别、病案号， 患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅 助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、 麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻 醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期缺项或不规范0.5/ 项16.麻醉记录(1)1级及以上手术由麻醉医师完成。并进行 麻醉中病情评估缺麻醉记录丙级缺麻醉中病情评估2(2)内容包括患者一般情况、术前特殊情况、 麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方 式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作 开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式 及剂量、麻醉期间特殊

19、或突发情况及处理、 手术起止时间、麻醉医师签名等缺项或不规范0.5/ 项17.麻醉术后 访视记 录(1)1级及以上手术由麻醉医师术后完成。并进行麻醉后病情评估缺麻醉术后访视记录丙级缺麻醉后病情评估记录2包括姓名、性别、年龄、科别、病案号， 患者一般情况、麻醉恢复情况，清醒时间、 术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊 情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。缺项或不规范0.5/ 项18.手术风险 评估记 录(1)由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方 在术前24小时内对病历进行手术风险评估，评估后在相应的栏目中签名缺手术风险评估记录丙级(2)手术风险标准依据是根据手术切口清洁 程度,麻醉分级，手术

20、持续时间这三个变量进 行计算其手术的风险分级。项目不全或记录不规范0.5/ 项19.手术安全 核查记 录(1)由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方 共冋在患者麻醉实施前、手术开始前和离室 前进行核对、确认并签字缺手术安全核查记录丙级(2)查核患者身份、手术部位、手术方式、 麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容 进行核对的记录，输血的患者还应对血型、 用血量进行核对缺一方核查签名/核查项目不全或记录不规范0.5/ 项20.手术物品器械清点记录(1)体腔内手术必须有手术物品器械清点记 录，由手术者、器械护士、巡回护士在手术 结束前清点后即时完成缺手术物品器械清点记录丙级21、病危（重） 通知书病危

21、（重）通知书各项填写完整，一式两份， 一份交给患者，一份归入病历保存。有病危（重）医嘱无病危（重） 通知书乙级填写不规范或漏项0.2/ 处（四）出院记录、死亡记录（死亡病例讨论记录及相关记录）8分（1 ）出院记录在患者出院后24小时内兀成缺出院记录或未在规定时间内 完成丙级（2）死亡记录在患者死亡后24小时内完成缺死亡记录或未在规定时间内 完成丙级（3）出院（死亡）记录内容包括入院日期、出院（死 亡）时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死 亡）诊断、出院情况、出院医嘱（死亡原因）等。含 病理号、X线等重要信息缺项或不规范0.5/ 项出院医嘱不具体（出院带药未写 明药名、剂量、用法、带药总

22、量 及随访要求和注意事项交待等）12/项（3）出院诊断依据充分，诊断全面、明确，出院医嘱 合理规范记录有缺陷12分（4）出院（死亡）记录应上级医师签名缺上级医师签名2（5）死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成缺死亡讨论记录或未在规定时 间内完成丙级（6）死亡病例讨论记录由科主任或具有副高以上医师 主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记 录者签名等分析讨论不够2记录不规范或缺陷1（7）死亡病历中必须有临终心电图，并注明床号、姓 名、性别、时间缺临终心电图2（8）死亡病历中必须有死亡医学证明缺死亡医学证明乙级（9）死亡病历中患者死亡时间记

23、录一致（临终抢救记 录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重病人护理记录 单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等）有一处时间不一致乙级（五）知情同意书：10分书写项目检查要求扣分标准扣分分值/ 评级知情同意 书（1）手术、麻醉、输血、放疗、化疗、 特殊检查（治疗）等需取得患者书面冋意 方可进行的医疗活动均应有患方签署意 见并签名的知情同意书缺知情同意书丙级仅有患方签名无患方签署意见5（2）手术、麻醉、输血、放疗、化疗、 特殊检查（治疗）等知情同意书记录规范， 内容包括项目名称、可能出现的并发症、 风险、患方意见并签名、医师签名等缺项或内容不全面、书写不规范12/ 项（3）因保护性医疗制度限制患

24、者本人无 法签知情同意书者必须有授权委托人签 署知情同意书，但必须有授权委托书缺必备的授权委托书亲属或关系人签名与授予权委托书签名不一致丙级乙级（六）医嘱、辅助检查报告单及体温单12分书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级1.医嘱单（1）医嘱内容应当准确、清楚、规范，每 项医嘱应当只包含一个内容，禁止有非医 嘱内容一处不符合要求0.5/ 处（2）每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医师、护士签名缺签名乙级（3）需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并签名取消医嘱不规范0.5/ 处2.辅助检 查报告单（1）辅助检查报告单与医嘱相符， 报告单 完整无遗漏不相符或缺对诊疗 有重要价值的报告 单乙级（2）认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报告单原件或复印件缺少一张报告