胃肠道影像学5年

1、同济医院放射科李震第一节胃肠道检查方法普通检查1.腹部平片 仰卧前后位: 立位:膈下游离气体异常液面 侧卧位水平投照: 倒立位:危重病人腹部立位平片透视 采用胸腹联合透视是否由胸部病变所引起膈肌运动胀气造影检查主要方法之一钡对比剂:剂造影 硫酸钡（barium sulfate）无毒、无溶于水不被胃肠道吸收采用不同浓度的悬混液疑有胃肠道梗阻、穿孔时，禁用硫酸钡检查方法 钡餐检查，范围包括食道、胃、十二指肠和上段空肠 小肠系钡剂造影 小肠钡灌双重对比检查 钡剂灌肠血管造影 治疗胃肠道血管性病变CT 普通CT 螺旋扫描CT（spiral CT，SCT） 单排，双排，多排(multidetection

2、row MDCT)，能谱CT 电子束CT（electron beam CT，EBCT） 结构不同，功能各异CT ，MDCT适用于： 一次屏气完成较大范围的检查 薄层扫描检出小病灶 减少伪影，提高图象质量 高质量的三维重建 无间断采集大量数据，追踪对比剂的流程 可作容积测量 特殊检查：如冠脉成像，冠脉钙化评分，脑灌注成像，智能血管分析右半结肠癌(四）MR胃肠道成像技术 对于胃和小肠的诊断现在飞速进展 食管、结肠和直肠效果良好第二节急腹症一、肠梗阻 机械性： 单纯性 动力性： 麻痹性 血运性绞窄性痉挛性单纯性小肠梗阻（simple small intestine obstruction） 站立位梗

3、阻近端肠曲胀气扩大，肠内可见液平面，大小不等，呈梯状排列，病情发展，肠曲胀气扩大， 液平面增宽。梗阻远端肠曲无气或仅见少许气体。空肠梗阻时，上腹有为数不多扩大的肠曲及液平面，中下腹肠管很少或无气体，如梗阻位于回肠下段，可见多数扩大的空肠及回肠曲充满全腹 腔，其中有液平结肠癌粪便结肠梗阻绞窄性小肠梗阻（strangulated intestinal obstruction） X线表现也存在气液平面特点： 假肿瘤征 咖啡豆征 小跨度蜷曲肠襻 与咖啡豆征是不完全绞窄性小肠梗阻 重要征象 小肠内长液面征 长2cm 气柱低而扁 空回肠换位征肠扭转 肠系膜血管及肠管“漩涡征 靶环征或双晕征， 肠系膜上动脉

4、、静脉换位征， 鸟喙征，SMV血栓形成及腹水征 肠淤血水肿期 CT增强呈靶环征或双晕征 CT增强动脉期示肠壁呈弱强化或延迟强化或不强化,动脉分支变细变少，常伴有腹水。 肠壁间积气，SMV或门静脉内积气及SMV内血栓肠扭转肠扭转肠缺血 栓塞，狭窄，肠梗阻血管损伤 早期CT表现 肠曲积液、扩张、伴有或不伴有肠壁增厚。5 10mm 增强：受累肠壁强化不明显或不强化。 肠壁，门静脉或肠系膜血管内积气是肠缺血晚期表现 特异性征象：SMA或静脉内灶性积气或栓子 “靶征”无特异性 SMA 血栓形成麻痹性肠梗阻（paralytic intestinal obstruction) 卧位 胃肠道普遍性扩张 站立位

5、 小肠和结肠 宽窄不等 高低不等 气液平 透视下蠕动明显减弱或消失二、急性肠套叠 钡剂灌肠检查杯口状充盈缺损袖套状弹簧状肠套叠 回肠平滑肌肉瘤三、胃肠道穿孔（perforation of gastrointestinal tract） 透视 腹部最简单、最有效的方法 X线征象膈下游离气体双侧膈下线条状新月状透光两膈下游离气体第三节胃肠道正常影像和异常表现一、胃肠道正常影像食道 外壁光整, 数条互相平行纤细的粘膜皱襞 4个生理性狭窄食道入口狭窄 主动脉弓压迹正位位于食道左缘 左主支气管压迹 横膈裂孔部狭窄侧位位于食道前胃 胃分为胃底、胃体、胃窦、胃大弯和胃小弯,胃泡, 幽门5mm左右短管 充盈相

6、边缘形成光滑、规则形成光滑、规则的连续性曲线 胃的位置与形态钩型胃牛角型瀑布型无力型十二指肠 分为三部：球部降部升部球部多呈三角形，轮廓光整，皱襞为纵形。降部及升部为羽毛状。 低张气钡双重造影：粘膜纹呈环形，内侧缘可见乳头。为圆形边缘光滑的隆起影，直径为1.5cm。圆形或椭小肠 小肠长度约6m，3/5为空肠 位于左半腹 2/5为回肠 位于右半腹 粘膜皱襞呈羽毛，回肠肠腔略小于空 肠，蠕动慢而弱，回肠的皱襞少而浅。回盲瓣上下缘呈唇状突起呈透明影 排空时间约79小时结肠 包括：盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠 可见： 肝曲脾曲结肠袋 低张双重对比相：微皱襞影像 无名沟和无名区二、胃肠道

7、异常影像表现轮廓改变： 龛影 （Crater)病理基础：溃疡切线位上龛影位于器官正常轮廓之外，向外突出的含钡影像。肿瘤性病变为腔内龛影 憩室病理基础: 肿块轮廓外的囊袋状改变，粘膜可伸入其内 充盈缺损（filling defect）消化管腔内因隆起性病变而钡剂不能充盈粘膜及粘膜皱襞改变 粘膜破坏 粘膜皱襞平坦 粘膜纠集瘢痕挛缩致皱襞呈放射状从四周向病变集中 粘膜皱襞增宽和迂曲肥厚管腔改变 管腔狭窄或扩张癌性狭窄：范围局限，边缘不规则外压性狭窄：偏于管腔一侧 压迹常光整痉挛性狭窄；有可变性和可消失性管腔狭窄管腔扩张变形位置和可动性的改变位置的改变胃肠道功能性改变 包括：张力改变：张力升高，管腔变

8、小；张力低则使管腔变大 。蠕动改变：蠕动波增多、蠕动减弱、逆蠕动和蠕动消失排空功能改变胃的排空时间约为4小时，小肠排空时间约为9小时；超过上述时间为排空延迟。服钡后2小时即抵达盲肠为运动力增强。分泌功能改变钡剂易凝成片絮 粘膜纹理增粗模糊第四节食管疾病食管癌（carcinoma of esophagus） 40岁以上，男女之比约38：1 多为鳞状上皮癌 病理早期食管癌：隐伏型 糜烂型 斑块型乳头状型中晚期食管癌：髓质型 蕈伞型 溃疡型缩窄型早期食管癌： 粘膜皱襞的改变：增粗、迂曲、中断、边缘毛糙 小溃疡 局限性小的充盈缺损 局限性功能改变：舒张度减低、管壁僵硬、 蠕动减弱中晚期食管癌：典型表现

9、：粘膜皱襞中断、破裂消失，轮廓改变腔内龛影 充盈缺损 管壁僵硬 蠕动消失晚期可向外生长 梭形的软组织肿块 髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型充盈缺损 管腔狭窄较低平的充盈缺损 表浅溃疡龛影为主节段性对称性环形狭窄或漏斗状梗阻，管壁僵硬 早期食管癌CT检出率低 中晚期食管癌 食管壁环形 不规则状增厚食管腔内肿块 可见龛影 食管周围脂肪层模糊、消失 周围组织器官受累食管一支气管瘘 淋巴结和血源性转移第五节胃肠疾病一、溃疡病胃溃疡（gastic ulcer） 病理改变：粘膜水肿溃疡好发于胃角小弯侧，80%在2.0cm以内底部较平坦，可深入粘膜下层、肌层和浆膜层，甚至穿破胃纤维组织增生直接征象： 龛影：正

10、位类圆形钡斑 切线位胃轮廓外锥状或乳头状影 底部平整 边缘光滑 龛影口部水肿带线征 12mm项圈征510mm狭颈征 粘膜纠集间接征象： 痉挛性改变 分泌增加钡剂呈絮状液、钡分层 胃动力及张力异常 溃疡愈合轮廓变形“沙钟形”胃 幽门管溃疡 幽门狭窄胃溃疡十二指肠溃疡 发生于球部 多为单发 圆形或椭圆形 1.0cm直接征象 龛影圆形类圆形钡斑环形透明带粘膜皱襞纠集 球部变形“山”字形“三叶征”间接征象 激惹征 幽门痉挛 胃液分泌增多 球部有固定压痛二、 胃癌（carcinoma of stomach） 胃癌4060岁,男性多于女性 好发于胃窦幽门 贲门 胃体小弯侧 早期胃癌限于粘膜或粘膜下层中晚期

11、胃癌 蕈伞型 菜花状 常有溃烂 浸润型胃厚、僵硬、粘膜平坦胃”及消失 “革 溃疡型 环堤早期胃癌: 胃小区粘膜结构紊乱、消失 切线位刺突样小龛影 颗粒状、小圆形充盈缺损表面毛糙不平中晚期胃癌 胃腔内充盈缺损轮廓不光整不规则或呈分叶状 腔内龛影 大而浅 位于胃轮廓之内形态不规则半月形“环堤”征，结节状、指压迹状充盈缺损“半月综合征” 粘膜改变 胃轮廓改变 胃壁僵硬 蠕动减弱或消失 功能改变胃良性溃疡与恶性溃疡的X线鉴别诊断良性溃疡恶性溃疡龛影形状圆形或椭圆形，不规则，扁平，有尖角边缘光滑整齐位置突出于胃轮廓之外位于轮廓之内龛周及口部粘膜水肿：粘膜线、项圈征、指压迹样充盈缺损狭颈征等，粘膜纠集不规

12、则环堤，粘膜中断，破坏附近胃壁柔软，有蠕动波僵硬、嵴直，蠕动消失胃窦癌与胃窦炎的X线鉴别诊断胃窦癌胃窦炎粘膜皱襞破坏消失存在，常肥大、迂曲、粗乱轮廓不齐、陡峭较整齐或如波浪形胃壁柔软度僵硬不变柔软可变化蠕动消失存在病变区正常区分界截然、清楚无明确分界肿块大多有没有CT： 平扫：软组织块影或弥漫性增厚 增强：不均匀强化胃壁局限性胃周脂肪层消失 有淋巴结影胃癌CT征象1、胃壁增厚 , 等、低密度，点状钙化2、腔内肿块3、溃疡4、环堤5、胃腔狭窄6、粘膜皱襞非对称性向心 轮廓不完整小山嵴样突起7、胃壁异常强化胃癌CT征象腔内肿块胃癌CT征象溃疡胃癌CT征象环堤胃癌CT征象胃腔狭窄Borrmann 分型1型 蕈伞型2型 局限溃疡型3型 浸润溃疡型浅大 环堤宽，不规则4型 浸润型 壁厚，腔窄三、腹部结核病理表现： 肠结核溃疡型（多见）：肠壁淋巴结干酪样坏死粘膜溃烂形成瘘管瘢痕狭窄增殖型：大量结核性肉芽组织和纤维增生，产生大小不等的结节，肠壁增厚，肠腔变硬狭窄两型常并存X线表现 肠结核 好发于回盲 溃疡型肠结核激惹征（或称跳跃进征）变形龛影 增殖型肠结核小息肉样增生充盈缺损肠壁增厚，管腔变窄变形梗阻肠管缩小变短平片 腹部度增高钡餐肠曲间距分开集于中腹部飘浮状 肠系膜结构 肠功能紊乱 激惹征象 钙化四、结肠癌（carcinoma of colon） 病