子宫肌瘤手术治疗临床路径

1、子宫平滑肌瘤手术治疗临床路径一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为子宫肌瘤（ICD10 : D25）行经腹子宫全/次全切除术或经腹剔除术（ICD9CM-3 :68.39/68.49）（二）诊断依据根据妇产科学（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生出版社）1. 病史：月经改变；2. 妇检：子宫增大、表面不平、质硬；3. 辅助检查：B超。（三）纳入标准1. 子宫肌瘤诊断明确，有手术指征；2. 无基础疾病，无手术禁忌症，当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断时；3. 各项辅助检查基本正常（贫血除外） 。（四）排除标准1. 不符合纳入标准者 ;2

2、. 有严重的其他科合并症需要特殊治疗者。（五）标准住院日为w 11天（六）治疗常规1. 硬膜外或腰硬联合麻醉下经腹行子宫全/ 次全切术或剔除术；2. 药物：抗菌素预防感染，止血（必要时，根据术中情 况），对症；3. 术前准备 2-3 天；4. 抗菌素使用不超过 72 小时。（七）出院标准1. 病人一般情况良好；2. 切口口 /甲愈合；3. 体温正常 ；4. 血象基本正常。（八）有无变异及变异原因1.术中发现其他部位病变或术中出现并发症者；2. 术后病理诊断为非子宫肌瘤者 ;3. 术中改变麻醉方式者 ;4.术后出现并发症者（如血管栓塞、下肢静脉栓塞等）5. 因宫颈细胞学异常需进一步检查导致住院天

3、数延长者。二、子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为 子宫平滑肌瘤（ICD10 : D25 ）行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3 : 68.39/68.49 ）患者姓名： 性别： 年龄： 病房： 床号： 门诊号：住院号: 住院日期：_年_月_日出院日期： _年_月_日预期住院天数：w 11天/实际住院天数： _天预期术前住院天数：2-3天/实际术前住院天数：天时间住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主 要 诊 疗 工 作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断开始术前准备，连续 2-3天实施各项实验室检杳和影像学检查上级医师查房及病

4、程记 录继续术前准备上级医师查房，进行术前评估，确定手术方式三级医师查房进行术前讨论向家属交待病情和有关手术 事项签署“手术知情同意书”签署“输血知情同意书”完成术前准备下达手术医嘱，并提交手术通知单麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书元成术前小结重占八、医嘱长期医嘱（必选项）： n级护理普食0.5%碘伏阴道擦洗，每日二次临时医嘱（必选项）妇科检查阴道清洁度检查宫颈刮片或TCT血常规、血型、血糖、肝功、肾功、电解质长期医嘱（必选项）： n级护理普食阴道冲洗2次/日长期医嘱（必选项）： n级护理普食阴道冲洗2次/日术前医嘱（必选项）：明日在腰硬联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术或剔除术术晨禁食

5、水术区备皮头孢唑肟皮试（）尿常规、大便常规凝血功能艾滋病、梅毒、丙肝、乙肝表面抗原/五项心电图胸部X光片或胸透妇科彩超可选项：肝胆脾肾输尿管彩超（必要时） 交叉配血、备血交叉备血生理盐水100ml，皮试用肠道灌洗留置尿管（术晨）住 院 用 药必选用药（术前2小时内用临时用药） 0.9%NS500ml+ 头孢唑肟钠 2.0g ivgtt奥硝唑 100ml ivgtt阿托品0.5mg im （术前30分钟）主 要 护 理 工 作按入院流程做入院介绍入院评估进行入院健康宣教讲解阴道准备的目的及方 法术前阴道擦洗指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的介绍术前准备内容、目的和 麻醉方式指导患者正

6、确排痰方法及床上排便法术前备皮、沐浴、更衣术前健康宣教晚餐少量进食后禁食水肠道准备提醒患者术晨禁食水保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡病 情 变 异 记 录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护白班小夜班大夜白班 小夜班大夜白班小夜班大夜班士签名班班医 师 签 名时间住院第4日（手术当日）住院第5日（术后第1 日）住院第6日（术后第2 日）完成手术治疗医师查房及病程记录医师查房及病程记录24小时内完成手术记录必要时复查血、尿常规及电解质抗菌药物治疗、预防感染主要完成术后病程记录抗菌药物治疗、预防感染切口换药诊疗术后查房必要时切口换药工作向患者家属交待术后注意事项交

7、代术中情况及大体标本送病理必选项：必选项：必选项：子宫全/次全切除术或剔除术后护 I级护理 n级护理理禁食半流食 I级护理保留导尿会阴擦洗术后标本送病理会阴擦洗抗菌素治疗禁食水抗菌素治疗必要时补液重留置尿管补液、维持电解质平衡切口大换药占八、医会阴擦洗，每日二次可选项：血、尿常规检查（术后 3-5天医抗菌药物治疗参考国家基本药 止血药物内完成）嘱物目录补液生命体征监测，根据情况重症监护吸氧可选项：止血药物（必要时），切口换药拔出尿管必选用药 0.9%NS500ml+ 头孢唑肟钠必选用药 0.9%NS500ml+ 头孢唑肟钠必选用药： 0.9%NS500ml+ 头孢唑肟2.0g ivgtt qd

8、奥硝唑 100ml ivgttqd2.0g ivgtt bidbid钠 2.0g ivgtt bidbid奥硝唑100ml ivgtt奥硝唑100ml ivgtt主要 10%GS500ml+ 维生素 C 2.0g 10%GS500ml+ 维生素 C 10%GS500ml+ 维生素 Civgtt qd2.0g ivgtt qd2.0g ivgtt qd 10%GS500ml+15%氯化钾 10%GS500ml+15%氯化钾 10%GS500ml+15%氯化钾用药10ml ivgtt qd10ml ivgtt qd10ml ivgtt qd林格氏液500mlivgtt Qd林格氏液500mlivg

9、tt Qd可选用药可选用药可选用药 5%GS500ml+ 止血芳酸5%GS500ml+ 止血芳酸 0.4g 5%GS500ml+ 止血芳酸0.4g ivgtt qdivgtt qd0.4g ivgtt qd嘱患者术晨禁食水保持尿管通畅，观察尿色、尿量拔除尿管并协助患者排小便协助患者做好术前准备并记录叩背及术后呼吸锻炼术毕回病房，交接患者,了解麻会阴擦洗保持外阴清洁术后饮食指导主醉及术中情况取半卧位并告知患者半卧位的 了解患者术后心理状态并给予要按医嘱进行治疗好处正确的指导护随时观察患者情况指导并协助患者按时床上翻身给患者讲解各项治疗及护理措理术后6小时翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地施工手术后心

10、理与生活护理活动，预防血栓形成作术后健康教育术后饮食指导协助患者生活护理病情无 有，原因：无有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名医师签名时间住院第7-9日（术后第3-5 日）住院第10-11日（术后6-7 日）医师查房检查切口愈合情况与拆线主停预防性静脉抗菌药物，必要时继续抗确定患者出院日期要菌药物应用向患者交代出院注意事项及复查诊切口换药日期疗通知出院处工开具出院诊断书作完成出院记录必选项：必选项： n-川级护理通知出院重普食口向患者交代出院注意事项及复查占八、复查血、尿常规日期医切口换药可选项：嘱可选项：拆线必要时会阴擦洗切口换药必要时抗菌药物治疗主要可选用药 0.9%NS500