执业医师口腔内科学精品讲义：牙髓疾病

1、牙体牙髓病学一一牙髓疾病牙髓疾病概述病因（四种）细菌感染、牙创伤、物理化学因素、其他因素临床分类根据组织病理学的表现分类；（两种）根据牙髓病的临床表现和治疗预后分类。检查方法（十三种）检查前准备、问诊、视诊、探诊、叩诊、扪诊、松动度检查、牙髓诊断性试验、影像学检查、咬诊、 染色法、选择性麻醉、透照法。概述牙髓组织因病原刺激，经历 充血、炎症、变性、坏死和牙内吸收等各种病理过程。病因感染因素、创伤因素、物理和化学因素等。1.细菌感染（1）感染途径：多数从冠方经牙体进入；也可经由根尖孔、牙根的 侧副根管逆向进入。由冠方经牙体感染:经由牙本质小管 或直接侵入裸露的牙髓牘坏很尖周脓月中牙本质小管暴露：

2、最常见深龋，也可见于非龋性牙体硬组织疾病。细菌在未进入牙髓腔之前，其毒性产物就可通过牙本质小管引起牙髓的炎症反应。< 1.1mmT轻度炎症细菌距牙髓< 0.5mmT明显的炎症<0.2mmT牙髓内可找到细菌牙髓暴露：龋病最多见；楔状缺损和牙隐裂等牙体损伤露髓；外伤性牙折露髓、钻磨牙体时意外露髓等。从牙根逆向感染： 经牙周袋感染：牙周炎一牙周袋内的细菌及其毒素通过根尖孔和（或）侧支根管 进入牙髓。磨牙根分叉病变处的感染物也可从髓室底的侧、副根管进入髓腔。细菌由根方侵入后，牙髓炎症由根髓开始，临床上又称为逆行性牙髓炎。 血源感染：菌血症或败血症一细菌、毒素随血行进入牙髓，临床极为少

3、见。血运中的细菌易于在已有感染、坏死或受损的部位集聚停留，称为引菌作用。牙髓发生引菌作用有三个条件：a. 牙髓受过损伤或代谢障碍；b. 机体发生败血症或一过性菌血症；c. 机体免疫功能障碍。（2）细菌种类：主要来自口腔菌系，以兼性厌氧菌为主，多为混合感染。炎症牙髓中的细菌种类与髓腔开放与否有关：龋源性一主要为兼性厌氧球菌和专性厌氧杆菌。髓腔开放一口腔多种细菌和真菌，少有厌氧菌。2. 牙创伤（1）急性创伤：牙折，牙髓受创或露髓。（2）慢性创伤：生理磨耗、慢性损伤（如磨损、酸蚀症、磨牙症等）以及长期的咬合创伤，造成牙体 硬组织过度丧失、根端血运障碍。3. 物理和化学因素：多为医源性因素所致。（1）

4、物理刺激1）温度：产热、传导热（器械切割、树脂材料聚合、修整抛光摩擦、金属材料传导）。2）电流：异种金属材料产生微流电。也见于牙髓电活力测试仪的不当操作，口腔手术电刀不慎接触牙齿的金属修复体。3 )过度干燥：牙本质脱水，胶原纤维变性、塌陷，成牙本质细胞及其突起萎缩、坏死，进而造成牙髓 病理改变。4)激光：过量或过长时间照射牙本质，可引起牙髓充血、成牙本质细胞坏死、牙髓凝固性坏死等病理 改变。不同种类的激光对牙髓的损伤程度不同：红宝石激光Nd激光C02激光。(2) 化学刺激1) 窝洞消毒剂：洞底剩余牙本质厚度v1mm，酚类、硝酸银、乙醇等药物消毒或行牙本质脱敏。2) 充填材料：含有酸和毒性杂质。

5、(3) 操作损伤：意外穿髓，修复体边缘的微渗漏等直接导致牙髓损伤；治疗过程中不当操作造成牙齿 创伤，进而牙髓损伤。4. 其他因素牙髓因增龄而出现退性变，导致 髓腔窄小或牙髓钙化。牙内吸收，由特发因素导致，病因不明。飞行过程中，气压急剧下降，人体组织及体液中氮气析出成为气泡，牙髓组织中因有气栓形成导致牙髓的充血或出血，此类病变多发生于牙髓曾经受过损伤的牙齿，如龋齿、充填修复过的牙齿。牙髓病的分类根据组织病理学的表现分类牙髓充血生理性牙髓充血病理性牙髓充血急性牙髓炎急性浆液性牙髓炎急性化脓性牙髓炎曼性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎慢性增生性牙髓炎牙髓坏死、坏疽牙髓退变空泡性变、纤维性变、网

6、状萎缩、钙化牙内吸收根据牙髓病的临床表现和治疗预后分类可复性牙髓炎牙髓充血不可复性牙髓炎急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）慢性牙髓炎（包括残髓炎）逆行性牙髓炎牙髓钙化髓石弥散性钙化牙髓坏死牙内吸收牙髓病的检查方法(根尖周病通用)1.检查前的准备(1) 诊室清洁、安静、自然光线充足。(2) 着装整洁，白大衣、帽子、口罩。(3) 检查口腔综合 治疗台各部分功能正常。(4) 检查器械的消毒和正确使用。(5) 手的消毒，剪短指甲，肥皂洗手，清水冲洗或洗手后戴一次性医用手套。(6) 医师和患者体位的调整。2问诊一一内容一一收集病史：主诉：三要素一患病部位、主要症状、持续时间。现病史：开始时间、症状及其

7、影响因素、进展和治疗。系统病史：患者全身疾病史、用药史、出血史等；女性的月经期和妊娠期等。家族史：有些遗传性口腔疾病有明显的家族史。问诊一一方法：和蔼的语调、易懂的语言、扼要而系统地询问抓住重点，逐项问诊。特别注意询问疾病诊断和鉴别诊断有关的问题。疼痛是牙髓炎的突出症状，有重要诊断意义！疼痛： 部位：是否能明确定位，不能明确定位称为牵涉性痛； 发作方式：自发痛和激发痛、咬合痛、触叩痛、咀嚼痛； 性质和程度：如锐痛、钝痛、刺痛、胀痛、搏动性痛或撕裂样痛等； 发生的时间：阵发性、持续性，夜间痛重等； 加重或减轻的因素：冷刺激加重，热刺激加重，热痛冷缓解。3. 视诊一一内容：全身情况：发育、体态、神

8、色、四肢和皮肤。口腔颌面部情况：发育是否正常，面部是否对称，皮肤的颜色、瘢痕和窦道等，面神经的功能。牙齿和牙列：牙齿的色、形、质、大小、数目、排列和接触关系；牙列的完整和缺损，修复体的情况。口腔软组织：相关的牙龈表征（色形质、窦道）；其他部位口腔黏膜（色泽及完整性）。视诊方法：首先检查主诉部位一一这是患者最关心的问题。然后再按一定顺序（如右上t左上t左下t右下）检查其他部位。4. 探诊内容：牙体缺损部位的范围、深浅、质地、敏感及露髓与否；充填体边缘密合程度，有无继发龋及充填体悬突；牙面敏感点的确切部位和敏感程度；皮肤或黏膜的感觉，感觉的过敏或迟钝，麻醉的效果；皮肤或黏膜痿管的通道和牙周袋探诊。探诊方法：握笔式动作轻巧有支点先主诉牙和可疑牙，后按顺序逐个检查一；7注意：可疑穿髓孔处，不可用力探入以免引起患者不必要的剧烈疼痛和心理压力; 痿管的探诊用 钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛。5. 叩诊一一内容：牙周组织和根尖周膜的状况。叩诊方法：金属手持器械的平端垂直叩和侧方叩，先正常对照牙（邻牙），后患牙叩诊力量先轻后重，以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。检查牙齿劈裂的部位可由不同方向叩击后是否出现疼痛进行判定。患牙对叩诊