内科学上消化道出血见习

1、失血量（）血红蛋白（g/L）红细胞计数（1012/L）红细胞比容101510040.42070100340.350.4307030.3上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情严重程度分级 分级分级 轻度轻度 中度中度 重度重度 年龄年龄( (岁岁) )伴发病伴发病失血失血(ml)(ml) 血压血压(mmHg) (mmHg) 脉搏脉搏( (次次/ / 分分) ) 血红蛋白血红蛋白(g/ L)(g/ L)症状症状 60 60 无无 500 500 基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏 60 100 100 7070100 100 晕厥、口渴晕厥、口渴少尿少尿 60 60 有有 1500

2、 1500收缩压收缩压 80 120 120 70 70肢冷、少尿、肢冷、少尿、意识模糊意识模糊四问：出血的原因是什么？四问：出血的原因是什么？中青年男性中青年男性上腹痛、饥饿痛上腹痛、饥饿痛出血后，腹痛缓解出血后，腹痛缓解查体：中上腹压痛查体：中上腹压痛病程短病程短无肝病史无肝病史无肝功能不全症状：纳差、黄疸、水肿无肝功能不全症状：纳差、黄疸、水肿无门脉高压的表现：无腹壁静脉曲张，腹无门脉高压的表现：无腹壁静脉曲张，腹水征阴性水征阴性饮酒史饮酒史胃癌？胃癌？无无NASIDS用药病史用药病史无重大创伤及应激病史无重大创伤及应激病史无重大创伤及无重大创伤及中年男性中年男性病史病史3天天无报警症状

3、无报警症状肥胖体型肥胖体型绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症无监护措施、静脉通道、基础检测无监护措施、静脉通道、基础检测诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?基础及经验性治疗基础及经验性治疗血红蛋白：血红蛋白：40 红细胞压积红细胞压积:0.17BUN:12mmol 非食管胃底静脉非食管胃底静脉曲张出血曲张出血 .治疗治疗食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张出血张出血非食管胃底静脉曲张出血药物治疗非食管胃底静脉曲张出血药物治疗.（消化性溃疡）（消化性溃疡）食管胃底静脉曲张出血药物治疗急性上消

4、化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血是否停止的判断出血的病因诊断预后估计上消化道出血诊断的确立Forrest 分级分级 出血性消化性溃疡的出血性消化性溃疡的Forrest 分级分级TypeTypeType内镜下治疗内镜下治疗 Rockall 评分系统将患者分为高危、中危或低危人群将患者分为高危、中危或低危人群, ,积分积分5 5 者为高危者为高危,3,34 4 分为中危分为中危,0,02 2 分为低危。分为低危。如出血患者如出血患者,61 ,61 岁岁, ,收缩压为收缩压为105 mm Hg ,105 mm Hg

5、 ,心率心率为为110110次次/ / 分分, ,胃镜下可见一巨大溃疡胃镜下可见一巨大溃疡, ,活检示活检示胃腺癌胃腺癌, ,附血凝块附血凝块, ,无伴发病。无伴发病。则该患者则该患者Rockall Rockall 积分积分= = 年龄年龄(1) + (1) + 心动过速心动过速(1) +(1) +无伴发病无伴发病(0) + (0) + 胃癌胃癌(2) + (2) + 近期出血征近期出血征象象(2) = 6 (2) = 6 分分, ,为高危患者。为高危患者。（五）预后评估气囊填塞内镜下局部注射法止血（1939年Crafoord） 套扎法（1986年Stigmann）经颈静脉肝内门体分流术（Ti

6、ps，1988年Richter）介入治疗介入治疗（或疑似）（或疑似）：意识状态评估意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间：气道保护，机械通气气道保护，机械通气液体复苏、输血液体复苏、输血经验性联合用药：经验性联合用药：静脉生长抑素静脉生长抑素PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素广谱抗生素广谱抗生素：病史、查体、实验室和辅助检查病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估病情严重程度评估是否存在活动性出血是否存在活动性出血预后的评估预后的评估无反应，大动脉无反应，大动脉搏动消失搏动消失心心肺肺复复苏苏病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗紧急评估病情稳定紧急评估病情稳定